Lampiran 5

RAHASIA
Formulir LLD-C02
Pengakuan dan Penyelesaian
Utang Piutang melalui ICA Sandi Perusahaan Pelapor

Periode laporan (bulan dan tahun)

Sandi laporan*)

Mitra Transaksi Nilai Transaksi

No.
Jenis Transaksi Nilai
Negara P/T/N**) Valuta
(dalam satuan penuh)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

Pengakuan:
a. Piutang

b. Utang

Penyelesaian:
a. Penerimaan
- via bank domestik
- via OCA
- via sarana lain

b. Pembayaran
- via bank domestik
- via OCA
- via sarana lain

c. Penyelesaian lain
- penghapusan
- konversi saham
- lainnya

*) Diisi dengan angka '1' untuk Laporan Berkala Halaman … dari …

Diisi dengan angka '2' untuk Laporan Koreksi
Diisi dengan angka '3' untuk Laporan Nihil
**) Diisi dengan 'P' untuk Pemegang saham atau 'T' untuk
Perusahaan terafiliasi di luar negeri atau 'N' untuk Non afiliasi