Cateter Central de Insero Perifrica PICC

Elaborada por

Nalmy Clia da Costa Melo

COREN BA 35.556 Enfermeira da UCI Neonatal do Hospital Santo Amaro Coordenadora da UTI neonatal II do HGRS Especialista em Neonatologia e Pediatria Habilitada em cateter central de insero perifrica pela SOBETI Iniciou o trabalho com PICC em 1993

Salvador BA

SUMRIO 1 - Aspectos Legais Na Utilizao Do Picc ............................................................. 7 2 - Definio De Cateter Central De Insero Perifrica ........................................ 8 2.1- Caractersticas Do Picc ............................................................................... 8 2.2 Confeces Do Picc .................................................................................. 9 3 - Indicaes Do Uso Do Picc ............................................................................. 11 3.1-Indicaes .................................................................................................. 11 3.2 - Contra-Indicaes .................................................................................... 12 3.3 - Vantagens ................................................................................................ 12 3.4 - Desvantagens .......................................................................................... 13 4 Reviso De Anatomia E Fisiologia ................................................................. 13 4.1 - O Corao ................................................................................................ 13 4.2-Estrutura Dos Vasos Sangneos ............................................................... 14 4.3- Hemostasia ............................................................................................... 15 5 - Escolha Preferencial Das Veias Do Recm-Nascido ...................................... 18 6 - Tcnica De Implantaao Do Picc .................................................................... 22 6.1 -Material Necessrio (Recomendado) ........................................................ 22 6.2 - Passo A Passo Da Tcnica ...................................................................... 23 6.3 - Localizao Do Picc ................................................................................. 24 6.4 - Cuidados Necessarios Na Visualizao Do Rx ......................................... 24 6.5 - Complicaes Durante A Insero ........................................................... 25 6.6- Manuteno............................................................................................... 26 6.7- Preveno De Obstruo .......................................................................... 27 6.8 - Remoo Do Cateter ................................................................................ 27 6.9- Tcnica De Remoo ................................................................................ 28 6.10-Controle De Infeco ................................................................................ 29 6.11- Principais Complicaes Relacionados Ao Picc Nas 24 Horas Seguintes ......................................................................................................... 29 7 - Quadro De Complicaes De Cateter Percutneo Em Neonatologia .............. 30 8- Cuidados De Enfermagem Criana Com Terapia Intravenosa...................... 33 9 - Cuidados De Enfermagem No Manuseio Do Picc ........................................... 34 10- Referncias .................................................................................................... 36

1 - ASPECTOS LEGAIS NA UTILIZAO DO PICC

RESOLUO COFEN N 258/2001 Insero de Cateter Central Perifrico pelo Enfermeiro

O Conselho Federal de Enfermagem COFEN, no uso de suas atribuies legais e regimentais: CONSIDERANDO a Resoluo COFEN n 240/2000, que aprova o Cdigo de tica dos Profissionais de Enfermagem, em seu Captulo III, artigos n 011/2001, aprovado na Reunio Ordinria do Plenrio n 296: RESOLVE: Art. 1 - tico ao enfermeiro, a insero de Cateter Perifrico Central Art. 2 - O Enfermeiro para o desempenho de tal atividade, dever ter-se submetido a qualificao e/ou capacitao profissional Art. 3 - Esta Resoluo entra em vigor na data de sua publicao, revogando disposio em contrrio.

Rio de Janeiro 12 de julho de 2000

GILBERTO LINHARES TEIXEIRA COREN-RJ N 2.380 PRESIDENTE

JOO AURLIANO A. DE SENA COREN-RN N 9.176

PRIMEIRO SECRETRIO

2 - DEFINIO DE CATETER CENTRAL DE INSERO PERIFRICA

Philips (2001) define o PICC como cateter venoso central longo, confeccionado em material macio e flexvel (silicone ou poliuretano) inserido atravs de uma veia perifrica e posicionado no sistema venoso central.

A National Association of Vascular Access Network NAVAN (1998) define o

PICC como um cateter inserido num vaso perifrico e levado at a veia cava superior (na juno da veia cava superior com o trio direito) ou inferior, no caso da puno dos vasos perifricos dos membros inferiores em recm-nascidos e crianas.
Fonte: CD ROM VIGON

2.1- CARACTERSTICAS DO PICC Deve possuir: Resistncia a dobras Rigidez estrutural suficiente para facilitar a insero Baixa aderncia bacteriana Radiopacidade Irritao mnima

2.2 CONFECES DO PICC

SILICONE POLIURETANO

Elastomero de cura quente Termoelasticidade Alta resistncia as dobras Baixa trombogenicidade Baixa aderncia bacteriana Altssima biocompatibilidade

polmero termoplasto dureza resistncia qumica moldabilidade bioestabilidade resistncia Baixa aderncia bacteriana

SILICONE - so polmeros sintticos que apresentam ligaes repetidas (silcio, carbono, oxignio e hidrognio). Devido as suas caractersticas, permitem a sua utilizao em ampla variedade de compostos na construo de materiais diversos.

POLIURETANO - um polmero denominado de termoplstico.

Os

termoplsticos so amplamente utilizados na fabricao de cateteres. As principais caractersticas do poliriuretano so: dureza, resistncia qumica, moldalidade, bioestabilidade, resistncia e baixa trombogenicidade.

Tabela de dimetro e volume do PICC

Fr/Ga Lmen Cm D. int./mm Introdutor Priming ml 2/ 3/ 4/ 5/ 4 / 18 5 / 16 6 / 14 1 1 1 1 2 2 2 28 60 60 60 60 60 60 0,30 0,53 0,63 0,76 0,03 / 0,58 0,58 / 0,58 0,63 / 0,63 22 ga 19 ga 17 ga 13 ga 17 ga 15 ga 13 ga 0,07 0,11 0,13 0,17 0,09 / 0,18 0,25 / 0,25 0,28 / 0,28

ml/h 40 250 500 1000 40 / 280 280 / 280 160 / 160

Fonte: CD Rom BARD

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3 - INDICAES DO USO DO PICC

A necessidade de um acesso venoso por tempo prolongado com o mnimo manuseio e estresse para o recm-nascido levou utilizao cada vez mais freqente dos cateteres de insero perifrica pelos profissionais da unidade de terapia intensiva neonatal. Manter um dispositivo intravenoso por tempo prolongado pode significar a necessidade de cateterismo umbilical por um perodo maior que o indicado, punes perifricas de repetio e disseces venosas. Tais intervenes aumentam significativamente a exposio de recm-nascido ao manuseio, ao estresse, dor e outras complicaes como infeco, leses graves por infiltrao ou extravasamento.

3.1-INDICAES - Pacientes que necessitam de acesso venoso vascular para terapia venosa prolongada (maior que 6 dias) - RN prematuro - Terapia venosa com administrao de solues hiperosmolares e pH extremos -Terapia venosa com administrao de solues vesicantes e irritantes

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3.2 - CONTRA-INDICAES Rede venosa perifrica prejudicada por punes de repetio

(hematomas e esclerose) RN edemaciados contra indicao relativa Alteraes anatmicas que possam tornar o procedimento perigoso Coagulopatias / trombocitopenias contra indicao relativa

3.3 - VANTAGENS A indicao precoce evita a exposio do RN a punes repetidas, dor, estresse e manuseio excessivo; Preserva a rede venosa perifrica; Evita disseco venosa; Previne as complicaes de punes perifricas extravasamento, infiltraes, necrose tecidual; Apresenta baixo ndice de infeco, se comparado a outros cateteres centrais; de fcil insero; Pode permanecer no paciente por longo perodo de tempo; Baixo risco de leso durante a instalao; Elevada relao custo-benefcio.

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3.4 - DESVANTAGENS No deve ser usado para coleta de sangue No deve ser usado para hemoderivados, os cateteres abaixo de 3.8Fr No deve ser usado se a rede venosa no estiver ntegra No indicado em situao de urgncia No indicado para infuso de grandes volumes

4 REVISO DE ANATOMIA E FISIOLOGIA 4.1 - O CORAO O corao formado por quatro cmaras, sendo dois trios (direito e esquerdo) separados entre si pelo septo interatrial e dois ventrculos (direito e esquerdo) divididos pelo septo interventricular. Entre trio e ventrculo observa-se o septo interventricular, que apresenta do lado direito um conjunto de trs cspides, a valva tricspide. Do lado esquerdo duas cspides formam a valva bicspide ou mitral. Nas paredes dos ventrculos esto localizadas salincias musculares, as trabculas crneas, chamadas de cristas, pontes e msculos papilares. Estes ltimos apresentam nas suas extremidades livres as cordas tendneas, formaes delgadas que se prendem as vlvulas. O trio esquerdo apresenta os stios das quatro veias pulmonares e o trio direito os stios de desembocadura das veias cava superior e inferior. O ventrculo esquerdo apresenta o stio da artria aorta dotado de trs vlvulas formando a valva semilunar. No ventrculo direito encontra-se o stio do tronco pulmonar que se bifurca em artrias direita e esquerda tambm dotado da vlva semilunar.

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A drenagem venosa do corao realizada pelo seio coronrio cujo stio est localizado no trio direito. A aorta emerge do ventrculo esquerdo, se dirige superiormente formando a aorta ascendente, sofre uma curvatura chamada de arco artico de onde trs ramos se originam: tronco braquioceflico, artria cartida comum esquerda e artria subclvia esquerda. Do tronco braquioceflico emergem as artrias cartida comum direita e subclvia direita.

4.2-ESTRUTURA DOS VASOS SANGNEOS A parede dos vasos dividida em 03 camadas:

1) Tnica ntima (interna) - Encontra-se forrando o vaso internamente, em contato com o sangue circulante. A camada mais interna da tnica ntima consiste no endotlio (epitlio pavimentoso simples). O endotlio repousa na camada subendotelial, formada por tecido conjuntivo frouxo. Este revestimento formado por clulas epiteliais e pode ser profundamente afetado por canulaes traumticas, irritao por dispositivo de acesso vascular

excessivamente grandes ou rgidos, solues hiper-osmolares e partculas. Estas leses podero expor a camada subendotelial. Plaquetas podero aderir a este local e ativar o sistema de coagulao sangnea;

2) Tnica mdia (mediana) - A tnica mdia formada basicamente por clulas musculares lisas, envoltas por colgeno e elastina. a camada mediana do vaso. As fibras elsticas podem conferir uma grande resistncia e adaptao s indues nervosas para contrao e dilatao. Esta camada

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possibilita as veias tolerar mudanas na presso e fluxo proporcionando recuo elstico e contrao muscular, os quais podem variar o calibre venoso;

3) Tnica Adventcia (externa) - A tnica adventcia consiste principalmente em fibras colgenas e elsticas longitudinais e tecido conectivo solto que se combina com o tecido conectivo das estruturas adjacentes. Nesta camada esto os vasos vasorum, que so os vasos de nutrio sangnea, estes so especialmente proeminentes nos vasos de grande calibre.

4.3- HEMOSTASIA Define-se hemostasia como a preveno da perda sangunea em resposta leso ou ruptura de um vaso sanguneo. A hemostasia mantida pelos seguintes mecanismos: A) Espasmo muscular B) Formao do tampo plaquetrio C) Coagulao D) Crescimento do tecido fibroso

A) Espasmo muscular Contrao instantnea do vaso aps corte ou rompimento da parede vascular. B) Formao do tampo plaquetrio As plaquetas so fragmentos de megacaricitos (clulas gigantes da srie branca que desintegram-se em plaquetas ainda no interior da medula ssea). A medula ssea libera as plaquetas para a corrente sangnea. A concentrao normal das plaquetas no sangue circulante de 200.000 a 400.000 mm3. Ao

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entrar em contato

com

a superfcie vascular lesada,

as

plaquetas

imediatamente mudam sua configurao, aumentando de tamanho e se agregando s fibras colgenas e a outras plaquetas. Liberam ento grande quantidade de ADP, o qual estimula a adesividade das plaquetas vizinhas. Por esse mecanismo, grande nmero de plaquetas fica acumulado, formando o tampo plaquetrio. Se a leso no vaso for diminuta, somente esse mecanismo capaz de parar a perda sangnea. Todos os dias o organismo humano necessita desse

mecanismo para fechar milhares de rupturas que ocorrem nos vasos sangneos de menor calibre.

C) Coagulao sangnea Aps 15 a 20 segundos nos traumas graves e de 01 a 02 minutos nas leses menores, desencadeado o mecanismo de formao do cogulo de sangue. O mecanismo geral da coagulao (cascata de coagulao) ocorre em 03 etapas essenciais: 1) Um complexo de substncias, denominado ativador da protrombina, formado em resposta ruptura do vaso. Este mecanismo desencadeador da cascata de coagulao aps trauma tecidual, trauma sangneo ou contato do sangue com o colgeno situado fora do endotlio vascular. A formao do ativador de trombina d-se atravs das vias ntrinseca e extrnseca. Via extrnseca Ocorre aps o traumatismo da parede vascular e tecidual (fatores VIII, X e V) Via ntrinseca

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Ocorre aps o traumatismo sangneo ou contato do sangue com colgeno (fatores XII, XI, IX, VIII e X) 2) Esse ativador catalisa a converso de protrombina em trombrina; a protrombina uma protena plasmtica sintetizada no fgado atravs da vitamina K. 3) A trombrina atua como enzima para converter o fibrinognio em uma rede de fibrina, que envolve as plaquetas, os eritrcitos e o plasma, formando o cogulo. Atuam nessa cascata vrias substncias: * Fator I - Fibrinognio * Fator II - Protrombina * Fator III - Tromboplastina * Fator IV - Clcio * Fator V - Proacelerina * Fator VII - Proconvertina * Fator VIII - Fator anti-hemoflico * Fator IX - Componente tromboplastina plasmtica * Fator X - Fator Stuart Power * Fator XI - Antecedente da tromboplastina plamtica * Fator XII - Fator de contato * Fator XIII - Fator estabilizante da fibrina

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D) Crescimento do tecido fibroso Aps a formao do cogulo, este invadido por fibroblastos, formando um tecido fibroso em volta de todo o cogulo. O fechamento da leso vascular completa-se aproximadamente entre sete a dez dias.

5 - ESCOLHA PREFERENCIAL DAS VEIAS DO RECM-NASCIDO

Os vasos de primeira escolha so os dos membros superiores: veias baslica, ceflica e cubital, so de mais fcil acesso. Veia baslica - primeira escolha, ela larga em regio anticubital, mais lateralizada no antebrao e com 4 a 8 vlvulas. Veia ceflica - menor do que a baslica, curso varivel, 6 a 10 vlvulas, lado radial do antebrao, potencial risco para flebite e mau posicionamento.

CUIDADO O cateter pode entrar pela ceflica e descer pela baslica com perfurao heptica.

Veia axilar - larga veia, unio de baslica e braquial, indicada para grandes volumes. CUIDADO - para no pegar a artria braquial. Veia temporal - possui tamanho varivel, adjacente com a artria temporal, no muito segura. Veia posterior auricular - tamanho varivel mais frgil. Veia julgular externa - proeminente e mais visvel, pode aceitar um cateter mais largo, pouca distncia para o sistema venoso central, insero pelo lado direito, porm causa desconforto para o paciente, embora possa ser mais fcil para o profissional.

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Veia grande safena - localizada na regio mediana da perna, longa veia, possui de 7 a 15 vlvulas (quando mais baixa mais vlvulas). Pode desenvolver edema de MMII. Veia pequena safena - localizada na regio lateral da perna possui pequeno dimetro e tortuosa.

OBSERVAO: As veias jugulares externas e safenas podem ser puncionadas, porm o risco de complicaes se torna maior, contra indicado nos acessos de extremidades inferiores em pacientes com complicaes abdominais (ex. enterocolte necrotizante, gastroquise).

TAMANHO DAS VEIAS Dimetro Ceflica Baslica Axilar Subclvia Braquiceflica D Braquifeclica E Cava superior 6 mm 8 mm 16 mm 19 mm 19 mm 19 mm 20 mm Comprimento 38 cm 24 cm 13 cm 6 cm 2,5 cm 6,6 cm 7 cm

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ESCOLHA DO CATETER
Na escolha do cateter, importante considerar, principalmente, a estrutura fsica do paciente e o tipo do tratamento proposto. importante que o dispositivo seja confeccionado com material que possua as seguintes caractersticas: alta biocompatibilidade e baixa trombogenicidade devem possuir resistncia a dobras, rigidez estrutural suficiente para facilitar a insero, baixa aderncia bacteriana e radiopacidade. Principais Vasos Sangneos

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Escolha do local de acesso em membro superior

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6 - TCNICA DE IMPLANTAAO DO PICC

ASPECTOS FUNDAMENTAIS: Dever ser implantado por profissionais previamente treinado,

preferencialmente em dupla; - Recomenda-se um protocolo institucional para uso do PICC, elaborado pela equipe, constando critrios para indicao, implantao, manuteno e retirada do cateter; - recomendada uma ficha de registro, para registro do procedimento no pronturio.

6.1 -MATERIAL NECESSRIO (RECOMENDADO) - capa - gorro - mscara - luvas estreis - culos - escova de degermao - clorexidina degermante - clorexidina alcolica - compressa de gaze estril 7,5 x 7,5 - campo fenestrado - campo inteiro - tesoura estril - pina anatmica delicada sem dente - cateter - fita mtrica - seringa de 10ml - soro fisiolgico - curativo transparente

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6.2 - PASSO A PASSO DA TCNICA Recomendamos dois profissionais: mdico ou enfermeiro.

1 profissional 1. 2. 3. 4. Separar o material Lavar as mos Examinar o paciente para escolher o vaso Mensurar: do local de puno at clavcula direita e desta at o 3 espao intercostal 5. Colocar o paciente em posio confortvel e monitorizado SPO2 e ECG 6. Solicitar sedao 7. Colocar gorro, mascara e culos de proteo 8. Realizar escovao das mos 9. Vestir capa 10. Calar luva estril 11. Arrumar o material na mesa

2 profissional 1. Colocar gorro, mascara e culos de proteo 2. Lavar as mos 3. Calar luva estril 4. Fazer degermao do membro escolhido com clorexidina

degermante e passa para o 1 profissional 1 profissional recebe o membro com compressa estril o 2 se paramenta enxugar o membro. fazer anti-spsia do local de puno com clorexidina alcolica seguindo tcnica adequada, primeiro no sentido horizontal, em uma nica direo, depois realizar o movimento no sentido vertical em uma nica direo, por ltimo realizar movimentos em aspiral de dentro para fora, a partir do stio de insero. medir o cateter e cortar. preencher o mesmo com soro fisiolgico tendo o cuidado de verificar o primming.

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garrotear. proceder puno. quando houver retorno sangneo retirar o garrote e introduzir o cateter at passar a marca de cinco centmetros ou quando perceber que o mesmo est dentro do vaso.

retirar o dispositivo de puno tendo o cuidado de comprimir o ponto de insero com gaze. terminar de introduzir o cateter at o ponto determinado. proceder a fixao provisria e fazer raio X. confirmar a localizao da ponta do cateter e fazer a fixao definitiva. desfazer o material desprezando os perfurocortantes em local adequado.

6.3 - LOCALIZAO DO PICC - se no membro superior - deve estar localizado no tero inferior da veia cava superior. - se no membro inferior - deve estar localizado no tero superior da veia cava inferior acima do diafragma e abaixo do trio direito. Tempo de permanncia do cateter relativo, porm indicado para longas terapias de at um ano.

6.4 - CUIDADOS NECESSARIOS NA VISUALIZAO DO RX - A numerao da chapa deve estar localizada a direita do paciente conduta de padro universal - deve-se atentar para o alinhamento das clavculas - deve-se manter o alinhamento do trax, com posicionamento anatmico correto, garantindo assim a visualizao adequada da imagem. - ao visualizar o corao, procurar identificar o arco artico, a curva do ventrculo esquerdo, veia cava superior e trio direito.

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- a ponta do cateter dever estar localizada no tero inferior da veia cava, na juno da veia cava com o trio direito (3 espao intercostal na linha mdia da clavcula direita).

6.5 - COMPLICAES DURANTE A INSERO obstruo da veia: nunca use fora aberrao anatmica: pare e espere colabamento do cateter: remova introdutor cateter no progride: reinsira, fazendo movimentos giratrios posio inadequada do paciente: reposicione mensurao incorreta: aps RX, reposicione como ltimo recurso caso no progrida, lav-lo com SF 0,9%, levemente com seringa de 10ml observar arritma cardaca, possvel migrao para o trio ou ventrculo, neste caso puxe o cateter 1cm e observe a monitorizao cardaca melhorar observar sinais de embolia por retiradas bruscas observar ocluso do cateter: geralmente existe fibrina na tubulao do cateter atraindo plaquetas e hemcias. O cogulo geralmente se forma acima do cateter, porm em uma aspirao podemos pux-lo. Portanto devemos lavar o cateter com SF 0,9% com apenas 0,5ml.

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6.6- MANUTENO O sucesso da terapia intravenosa do neonato atravs do PICC depende no s da observao de padres rigorosos na sua implantao, mas tambm de cuidados essenciais sua manuteno. Um cateter bem cuidado representa segurana e conforto para o beb, maior durabilidade e baixos ndices de complicaes.

Curativo Cuidados com o stio de insero do cateter: Realizar o primeiro curativo com gaze estril e membrana transparente semipermevel. A troca ser feita no prazo de 24horas. Realizar os curativos subseqentes apenas com membrana

transparente semipermevel para permitir a visualizao do stio de puno, facilitando assim sua inspeo. A rotina de troca poder ser feita a cada sete dias ou conforme determinao do SCIH, ou em caso de descolamento da membrana, presena de sangue, secreo, sujidade ou formao de tnel. O local de insero do cateter dever ser rigorosamente inspecionado diariamente.

Utilizar tcnica rigorosamente assptica para a troca de curativos. Trocar o curativo com o auxlio de outro profissional, observando o cuidado rigoroso para evitar danos estruturais no cateter ou sua migrao. Utilizar movimentos firmes, porm cuidadosos. No utilizar lminas ou tesouras. Proteger a extenso do cateter.

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Utilizar material estril, gorro e mscara. Registrar a data de troca de curativo e as condies do stio de puno diariamente (utilizar impresso prprio que faz parte do protocolo).

6.7- PREVENO DE OBSTRUO No infundir hemoderivados em cateteres com tamanho menor que 3,8Fr No coletar sangue pelo cateter No administrar simultaneamente drogas incompatveis Evitar pinamento do cateter ou do sistema de infuso Manter fluxo contnuo dos fluidos, ou permeabilizao, considerando o protocolo institucional No utilizar seringas menores que 10ml para lavar o cateter contra indicado PVC no cateter devido probabilidade elevada de colonizao pelo soro fisiolgico. Se utilizar o cateter para administrar medicaes, lav-lo com o dobro do seu priming para evitar obstruo (ex. hidantal, fenobarbital, diazepan, so drogas fceis de cristalizar).
Esteja atento aos alarmes da bomba de infuso - detectar a causa do alarme.

6.8 - REMOO DO CATETER

A remoo recomendada nas seguintes situaes: ausncia de indicao sinais de infeco no local da puno, ou sepses relacionada ao cateter obstruo do cateter

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outras complicaes (ex. infiltrao)

6.9- TCNICA DE REMOO lavar as mos posicionar o paciente em decbito dorsal retirar o curativo tracionar o cateter delicadamente, para evitar vasoespasmo, e conseqente dificuldade de remoo avaliar as condies do cateter e comparar o comprimento retirado com o inserido pressionar o local com gaze estril e realizar curativo oclusivo compressivo registrar o procedimento na ficha de registro de uso do PICC.

IMPORTANTE INTERROMPER O PROCEDIMENTO DE RETIRADA DO CATETER SE OCORRER RESISTNCIA DE SADA DO MESMO. A insistncia no tracionamento pode causar ruptura e conseqente embolia pelo fragmento. Neste caso recomendado promover dilatao venosa com aplicao de compressa morna para facilitar a remoo. Se a resistncia persistir, aguardar 24hs e repetir o procedimento.

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6.10-CONTROLE DE INFECO Considerar que fatores inerentes ao paciente podem interferir no controle de infeco, tais como a patologia, prematuridade, tempo de internao, complicaes durante o tratamento, uso de prtese ventilatria, etc. Utilizar tcnica correta durante o procedimento de insero, seguindo o protocolo institudo sem quebra do mesmo Recomendamos manusear o cateter com luvas estreis Lavar as mos antes e aps manuseio Recomendamos trocar o sistema de infuso a cada 24hs (ver SCIH da instituio) Seguir rigorosamente o critrio determinado no protocolo para troca de curativo Trocar o curativo independente do espao de tempo, caso haja umidade ou sujidade Recomendamos uso de sistema fechado

6.11- PRINCIPAIS COMPLICAES RELACIONADOS AO PICC NAS 24 HORAS SEGUINTES sangramento ocluso por dobra ou posicionamento inadequado da ponta do PICC reduo do fluxo de infuso flebite mecnica extravasamento/ infiltrao / hidrotrax

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OBSERVAO: Ver quadro de complicaes em anexo, com definies possveis causas, sinais e sintomas, cuidados, preveno e observaes.

7 - QUADRO DE COMPLICAES DE CATETER PERCUTNEO EM NEONATOLOGIA

COMPLICAES: 1- Arritmia cardaca avaliao do ritmo cardaco 2- Dor sensao captada por terminaes nervosas em resposta a estmulos lesivos aos tecidos 3- Embolia gasosa transporte de ar atravs do cateter para a corrente sangnea 4- Embolia por cateter obstruo de um vaso por fragmento do cateter o qual foi carreado pela corrente sangnea 5- Estresse do RN estado de desorganizao causado pela exposio do recm-nascido a um conjunto de estmulos negativos na unidade de terapia intensiva neonatal 6- Extravasamento sada de lquido vesicante do vaso sangneo para a parede ao redor 7- Flebite desenvolvimento de processo inflamatrio na camada ntima da veia (clulas endoteliais) 8- Hematomas massa de sangue localizada do lado de fora do vaso, em geral encontrada no estado parcialmente coagulado 9- Hidrotrax infuso de lquidos no espao pleural 10- Infeco contaminao loca ou sistmica atravs do cateter e dispositivos intravenosos 11- Infiltrao extravasamento de lquido da parede do vaso 12- Mau posicionamento do cateter (migrao) EXTRAVASCULAR ocorre quando o introdutor transfixa o vaso e o cateter posicionado no espao pleural ou no mediastino. VASCULAR o cateter durante a progresso, pode enrolar-se no interior do vaso, progredir para o trio

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direito ou em uma das veias tributrias menores ou ainda no alcanar a veia cava 13- Obstruo do cateter ocluso do cateter por trombo ou precipitado de drogas 14- Ruptura do cateter fratura, ou rompimento do cateter

comprometendo sua integridade estrutural 15- Sndrome de Twiddler - deslocamento do cateter 16- Tamponamento cardaco - acmulo de sangue no saco pericrdico secundrio a leso cardaca. A sndrome clssica do tamponamento cardaco caracteriza-se por turgncia de jugulares, hipotenso e abafamento das bulhas cardacas (Trade de Beck) 17- Tromboflebte trombose associada a inflamao da parede vascular 18- Trombose - formao de cogulos no interior de um vaso sangneo ntegro, mais comumente nas veias

TRADE DE TROMBOSE (Virehows triad)

Inflamao do vaso

xtase de fluxo

Sistema de coagulao

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FATORES DE RISCO PARA A TROMBOSE:

trauma na insero insero do lado esquerdo desidratao tamanho do cateter

OSMOSE E VOLUME CELULAR: Hipotonia: pode levar trombose pelas clulas estarem incharcadas Isotonia: fluxo normal Hipertonia: rica em partculas e pobre em gua saem do interior dos vasos para o fluxo levando formao de cogulos.

OSMOLARIDADE concentrao de soluto por litro de fludo. Expresso em mOsm/l

Osmolaridade normal plasmtica: 280-295 mOsm/l

RISCOS PARA INDUO DE FLEBITE QUIMICA baixo risco: menor que 450 mOsm/l moderado risco: 450-600 mOsm/l alto risco: maior que 600 mOsm/l

PRAZOS PARA APARECIMENTO DA FLEBITE curto: menos do que 72 horas intermedirio: 2 a 7 dias longo prazo: mais do que 7 dias

Concentrao do on hidrognio - pH pH normal - 7.35 - 7.45 pH de 6,0 a 7,0 causa mnima disfuno do endotlio, permitindo o acesso perifrico

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pH < 4,1 ou > 8,0 ocorrem transformaes histolgicas no endotlio venoso, sem fluxo suficiente neste caso os medicamentos devem ser dados s centralmente.

Importante: devemos sempre checar o pH e a osmolaridade das drogas para saber o grau de nocividade ao endotlio venoso. Ex. vancomicina, drogas antineoplsicas entre outras.

8- CUIDADOS INTRAVENOSA

DE

ENFERMAGEM

CRIANA

COM

TERAPIA

Para que possamos compreender mais amplamente o processo que envolve os cuidados de enfermagem na terapia venosa, e com isso fazermos a melhor escolha dos dispositivos de acesso vascular e maior controle no atendimento criana com conseqente sucesso em nosso trabalho, torna-se necessrio revermos conceitos bsicos da farmacologia. Absoro - a transferncia da droga do local de administrao para a circulao. A via endovenosa para administrao de medicamentos torna a taxa de absoro 100%, visto que a droga inserida totalmente na circulao. Distribuio - a transferncia da droga para os tecidos. Este processo sofre interferncia de fatores como perfuso tecidual, via de administrao, volume de gua corporal, capacidade de ligao com as protenas e gorduras (p.ex. os frmacos lipossolveis tm maior volume de distribuio devido a sua facilidade em atravessar a membrana celular) Eliminao - A eliminao das drogas ocorre por dois processos: o metabolismo (biotransformao) e excreo. A biotransformao responsvel pela modificao da estrutura do frmaco, inativando-o e facilitando sua

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excreo. Algumas doenas dificultam este processo. O principal rgo envolvido o fgado. Interao medicamentosa - em terapia intensiva, devido ao uso de concomitante de diversas drogas, importante atentar para este fenmeno, que pode ditar o sucesso ou fracasso da terapia. As interaes resultam em alteraes na absoro, distribuio, metabolismo ou excreo da droga.

9 - CUIDADOS DE ENFERMAGEM NO MANUSEIO DO PICC

importante um manuseio rigoroso seguindo critrios institudos no protocolo da unidade. Lavar as mos antes e aps manuseio Manusear o cateter com luva estril durante a troca de solues e/ou medicaes Fazer desinfeco das conexes com lcool a 70% e gaze estril ao trocar solues e/ou administrar medicaes Observar possveis obstrues da infuso Monitorar o alarme da bomba de infuso detectar o problema imediatamente Observar diariamente o local de insero do cateter e medir o permetro do membro puncionado acima do local de insero, anotar no impresso prprio. Visualizar o cateter sempre que for feito um raios-X, para acompanhar o posicionamento do mesmo

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MODELO DE PROTOCOLO ANEXO Impresso para registro e acompanhamento do recm-nascido que recebeu PICC Nome Idade Peso de nascimento Diagnstico Indicao para a implantao do PICC Estado clnico do beb antes do procedimento Tipo de cateter/Mensurao Vaso acessado Controle da dor Complicaes durante o procedimento Estado clnico do beb aps o procedimento Confirmao radiolgica/Posicionamento da ponta do cateter Reparo do cateter/Data / Tamanho do cateter antes e aps o reparo _____________________________ Data da retirada do cateter ____________ Motivo da retirada do cateter/Fim de indicao/complicaes Peso no dia do procedimento Data

_____________________________________________________ Resultado da cultura da ponta de cateter/tcnica utilizada/Positiva/Negativa/Tipo de microorganismo __________________

Assinatura do profissional

___________________________________________

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10- REFERNCIAS BD INFOCUS, Infeco Hospitalar, Boletim Especial Ano 1 n 1. Fev 2001. Distribuio Gratuita. BRASIL, Conselho Federal de Enfermagem Puno de veia subclvica. Braslia: [s.n], 1988 Parecer de Relator n 12/97, DAD COFEN. BRASIL, Conselho Federal de Enfermagem. Puno de veia jugular. Braslia: [s.n], 1986 Parecer de Relator n 056/96, Referncia: DAD COFEN n 43/95. CASTELLI, M; CASTELLI, D. Manual de venipuno peditrica . So Paulo: Rocca, 1998. p. 11-39. FERNANDES, AT; FERNANDES, MOV; RIBEIRO, N. Infeco do Acesso Vascular in. Infeco Hospitalar e suas interfaces na rea da sade. So Paulo: Atheneu, 2000. p. 556-575. INTRAVENOUS NURSING SOCIETY. Position papers: Peripherally Inserted Central Catheters. Journal of intravenous Nurse Society, 1997 1 (4): 172-174 MERMEL Leonard et al., Guideline for the Management of Intravascular Catheter Related Infections, Clinical Infections Diseases. 2001:32:1249-1272. NASCIMENTO, Edna Maria Ferreira do. Sistema Fechado para infuso venosa: Porqu? Revista Nursing, Agosto, 2000, 20-26-p PHILILPS, Lynn Dianne. Manual de Terapia Intravenosa. 2 ed. So Paulo: Artmed, 2001. 550 p. RIO DE JANEIRO (Estado), Conselho Regional de Enfermagem do Rio de Janeiro. Parecer Tcnico n 09/2000. Insero de cateter central de insero perifrica (PICC) por enfermeiro. Rio de Janeiro (RJ) 15 de dezembro de 2000. SWENSON Steve. Coming to terms with a central catheter. Journal of vascular Access Devices Advanced Practices in Vascular Access. v. 6, n 1, Spring, p. 36-38, 2001. TAMEZ, R.N; SILVA, M.J.P; Enfermagem na UTI neonatal: assistncia ao recm-nascido de alto risco. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1999.

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