PEMERINTAH KABUPATEN GORONTALO

KOP UNIT KERJA

JLn.................................

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
NAMA INSTANSI :
ALAMAT INSTANSI :
INSTANSI INDUK : PEMERINTAH KABUPATEN GORONTALO
1. DATA PEGAWAI
1. Nama Lengkap :
2. NIP :
4. Jenis Kelamin :
5. Agama :
6. Status Kepegawaian : CPNS
7. Jabatan Fungsional : AHLI PERTAMA- DOKTER
8. Golongan : III/b
9. Pada Instansi :
10. Masa Kerja Golongan : 00 Tahun 00 Bulan
11. Gaji Pokok : Rp.
12. Alamat/Tempat Tinggal :
13. NO HP/WA :

2. DATA KELUARGA MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI

A. ISTERI/SUAMI
Isteri/
Tempat Tanggal Tanggal
No. Nama Isteri/Suami NIP/NIK Pekerjaan Suami
Lahir Lahir Perkawinan
Ke-

B. ANAK

Tanggal Jenis Status Dapat/Tidak Sudah/Belum Masih/Tidak

No. Nama Anak Kawin Bekerja
Lahir Kelamin Anak Tunjangan Sekolah/Kuliah
1
2

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar
saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan yang saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak
saya.

MENGETAHUI, …………………., Mei 2022

KEPALA………………. PEGAWAI YANG BERSANGKUTAN

……………………………………. ………………………………….
NIP. …………………………….. NIP………………………….