PERJANJIAN KERJASAMA DOKTER MITRA

Perjanjian Kerjasama ini dibuat pada hari Selasa tanggal 02, bulan Februari, tahun 2021, oleh
dan antara :

Nama : dr. Alexsia

Alamat : Jln Diponegoro no 400, Desa Sifalaete Tabaloho, Kota Gunungsitoli
Jabatan : Penanggung Jawab Klinik Certus Vitae

Dalam hal ini bertindak selaku dan atas nama Klinik Certus Vitae, yang beralamat di Jln
Diponegoro no 400, Desa Sifalaete Tabaloho, Kota Gunungsitoli Selanjutnya disebut sebagai
“PIHAK PERTAMA”.

Nama : .................................................
Warga Negara : Indonesia
No. KTP/SIM : .................................................
Alamat : .................................................

Dalam hal ini bertindak atas nama diri sendiri. Selanjutnya disebut sebagai “PIHAK
KEDUA”.

Latar Belakang:

 PIHAK PERTAMA adalah Pemilik serta Penanggung Jawab Klinik Certus Vitae
 PIHAK KEDUA adalah dokter umum
 PIHAK PERTAMA bermaksud untuk bekerjasama dengan PIHAK KEDUA dimana
PIHAK KEDUA diperkenankan untuk berpraktek di Klinik Certus Vitae dan PIHAK
PERTAMA akan membantu menyediakan ruangan, alat kesehatan dan obat yang
diperlukan.
 Para Pihak bermaksud untuk mengatur syarat dan ketentuan kerjasama tersebut diatas.
Para pihak sepakat akan hal-hal berikut ini:

PASAL 1
RUANG LINGKUP KERJASAMA
 Para Pihak dengan ini setuju untuk saling kerjasama dimana PIHAK KEDUA
diperkenankan secara Paruh Waktu untuk melakukan pelayanan KEGIATAN Pelayanan
Umum
 Untuk menghindari keraguan, Para Pihak sepakat bahwa hubungan hukum antara
mereka adalah hubungan kerjasama dan PIHAK KEDUA bukanlah karyawan PIHAK
PERTAMA.
  PIHAK KEDUA dalam menjalankan pelayanan medis dan atau pelayanan kesehatan
lainnya wajib memenuhi peraturan-peraturan standard organisasi yang releven, dan atau
peraturan perundang-undangan yang berlaku.
 Dalam melaksanakan kewajiban-kewajibannya berdasarkan Perjanjian ini, PIHAK
KEDUA akan berkoordinasi dengan direktur pelayanan medik PIHAK PERTAMA.
PASAL 2
JANGKA WAKTU PERJANJIAN

Perjanjian ini berlaku selama 3 (tiga) Tahun terhitung mulai tanggal …...s.d….... jangka
waktu perjanjian ini dan dapat diperpanjang secara otomatis apabila tidak ada permintaan
tertulis pemutusan oleh salah satu pihak dan/atau berdasarkan kesepakatan tertulis Para Pihak
.

PASAL 3
PEMBAGIAN RUANG, WAKTU DAN PERUBAHAN ISI PERJANJIAN
 PIHAK KEDUA dalam melakukan Pelayanan Kegiatan Psikologi, setuju mematuhi
peraturan ruangan waktu dan mengubah isi perjanjian sesuai perkembangan klinik
sebagaimana disepakati oleh kedua belah pihak.
 Praktek dilakukan setiap hari 08.00 WIB-22.00 WIB, kecuali hari LIBUR atau Hari
Besar Nasional.
PASAL 4
PERSYARATAN PROSEDURAL KERJA
 Dalam melaksanakan perjanjian ini, PIHAK KEDUA, senantiasa dalam keadaan sehat
fisik dan mental, memiliki integritas moral yang sesuai dengan etika psikologi dan
standar perilaku profesi.
 Memiliki kecakapan professional sesuai dengan bidang spesialis/keahliannya, memiliki
izin untuk praktek sesuai keahlian serta memenuhi Ketentuan Pasal 1 ayat (3).
PASAL 5
HAK DAN KEWAJIBAN

Tanpa mengurangi hak dan kewajiban Para Pihak lainnya berdasarkan perjanjian ini, Para
Pihak mempunyai hak dan kewajiban, masing-masing harus dilaksanakan dan ditaati
berlandaskan pada standar profesi, sebagai berikut :
1. PIHAK PERTAMA
a. Hak PIHAK PERTAMA
 Meminta kelengkapan administrasi yang berkaitan dengan praktik umum yaitu
ijazah, surat tanda registrasi yang sah, Surat Izin Praktik dari Dinas Kesehatan,
sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
 Meminta PIHAK KEDUA untuk memberikan pelayanan medis agar sesuai
dengan Standar Profesi, Standar Prosedur Operasional dan kebutuhan medis
 pasien serta PIHAK KEDUA bertanggung jawab secara teknis medis terhadap
pasien yang dilayani
 Meminta PIHAK KEDUA untuk menjalankan aturan dan ketentuan yang
berlaku di klinik yang telah ditentukan oleh Pemimpin klinik PIHAK
PERTAMA
 Memberlakukan tariff sesuai dengan ketentuan yang berlaku yang ditetapkan
dengan surat keputusan Penanggung Jawab Klinik
 Mendapatkan 20 % bagi hasil dari tariff klinik
 Mendapatkan bagi hasil 30% dari hasil pekerjaan atau proyek di luar klinik
setelah semua biaya pengeluaran dikeluarkan
b. Kewajiban PIHAK PERTAMA
 Menyediakan sarana atau fasilitas dan dukungan tenaga kesehatan lainnya
untuk PIHAK KEDUA dalam melaksanakan pelayanan medis atau praktik
umum di klinik PIHAK PERTAMA sesuai peraturan perundang-undangan
yang berlaku.
 Memberikan perlindungan hokum sepanjang PIHAK KEDUA melaksanakan
tugas sesuai dengan standar profesi dan standar prosedur operasional.
2. PIHAK KEDUA
a. Hak PIHAK KEDUA
 Mendapatakan sarana atau fasilitas dan dukungan tenaga kesehatan lainnya
untuk pihak kedua dalam melaksanakan pelayanan medis atau praktik
psikologi di klinik PIHAK PERTAMA sesuai peraturan perundang-undangan
yang berlaku.
 mendapatkan perlindungan hokum sepanjang melaksanakan tugas sesuai
dengan standar Profesi dan Standar Profesi Operasional
 Mendapatkan bagi hasil 80% dari tarif pelayanan umum dan 70% dari
pekerjaan di luar klinik yang berupa proyek dan sebagainya setelah semua
biaya pengeluaran dikeluarkan.
b. Kewajiban PIHAK KEDUA
 Memberikan kelengkapan administrasi yang berkaitan dengan praktek umum
yaitu Ijazah, Surat Tanda Registrasi yang sah dan Surat Izin Praktik d

 Memberikan kelengkapan administrasi yang berkaitan dengan praktik psikologi yaitu

Ijazah, Surat Tanda Registrasi yang sah dari Konsil Psikologi Indonesia dan Surat Izin
Praktik dari Dinas Kesehatan, sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang
berlaku
 Memberikan pelayanan medis  sesuai dengan Standar Profesi, Standar Prosedur
Operasional dan kebutuhan medis pasien serta bertanggung jawab secara teknis medis 
terhadap pasien yang dilayani
 Menjalankan aturan dan ketentuan yang berlaku di klinik yang telah ditetapkan oleh
direktur medik klinik PIHAK PERTAMA
  Memberlakukan tarif sesuai dengan ketentuan yang berlaku yang ditetapkan dengan
surat keputusan CEO Klinik ...............................
PASAL 6
PEMUTUSAN HUBUNGAN KERJA

Pemutusan perjanjian kerja dapat dilakukan bila:

 Izin praktek PIHAK KEDUA sudah tidak berlaku lagi sesuai dengan peraturan
perundang-undangan yang berlaku
 Kondisi fisik atau mental PIHAK KEDUA tidak mampu lagi melakukan tindakan medis
secara menetap
 Diberhentikan oleh pihak pertama bila PIHAK KEDUA melakukan pelanggaran disiplin
dan atau etika profesi
PASAL 7
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
 Segala perselisihan yang timbul akibat kontrak kerja ini akan diselesaikan secara
musyawarah untuk mufakat.
 Apabila tidak dapat diselesaikan para pihak, maka akan diselesaikan sesuai dengan
peraturan perundang-undangan yang berlaku
PASAL 8
PENUTUP

Perjanjian kerja ini dibuat rangkap 2 dengan dibubuhi materai 6000 dan masing-masing
rangkap mempunyai kekuatan hukum yang sama setelah ditandatangani oleh PIHAK
PERTAMA dan PIHAK KEDUA pada hari dan tanggal yang telah disebutkan.

PIHAK KEDUA
Materai
6000
......................................., M.psi,.Psikolog

Dumai, 09 Mei 2017

PIHAK PERTAMA
Materai
6000
dr....................................