LAPORAN PENDAHULUAN

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH I

Pasien Dengan Ulkus Gangrene

Disusun oleh:
Anti Dwi Andhini
P1337420520071
Setyaki 2

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG

PRODI D3 KEPERAWATAN MAGELANG
TAHUN 2022/2023
 KONSEP DASAR
A. DEFINISI
Ulkus adalah luka terbuka pada permukaan kulit atau selaput lender dan ulkus adalah
kematian jaringan yang luas dan disertai invasive kuman saprofit. Adanya kuman
saprofit tersebut menyebabkan ulkus berbau, ulkus gangrene juga merupakan salah
satu gejala klinik dan perjalanan penyakit DM dengan neuropati perifer (Andyagreni,
2010).

Gangren adalah proses atau keadaan yang ditandai dengan adanya jaringan mati atau
nekrosis, namun secara mikrobiologis adalah proses nekrosis yang disebabkan oleh
infeksi (Askandar, 2011).

Menurut pendapat lain, gangren adalah suatu proses atau keadaan yang ditandai
dengan adanya jaringan mati atau nekrosis (Waspadji, 2006). Gangren diabetik adalah
luka pada kaki yang merah kehitaman dan berbau busuk akibat sumbatan yang terjadi
pembuluh darah sedang atau besar di tungkai. Luka gangren merupakan salah satu
kornplikasi kronik DM yang paling ditakuti oleh setiap penderita DM (Tjokroprawiro,
2007).

Diabetes Mellitus (DM) adalah penyakit metabolik yang kebanyakan herediter,

demham tanda-tanda hiperglikemia dan glukosuria, disertai dengan atau tidak adanya
gejala klinik akut ataupun kronik, sebagai akibat dari kuranganya insulin efektif di
dalam tubuh, gangguan primer terletak pada metabolisme karbohidrat yang biasanya
disertai juga gangguan metabolisme lemak dan protein. (Askandar, 2000).

Jadi, ulkus gangrene adalah salah satu komplikasi kronik dari Diabetes Mellitus yang
terjadi akibat proses nekrosis disebabkan oleh infeksi yang ditandai dengan adanya
luka pada kaki yang merah kehitaman dan berbau busuk akibat terjadinya sumbatan
pada pembuluh darah di tungkai.

Mencuci luka merupakan hal pokok untuk meningkatkan, memperbaiki dan

mempercepat proses penyembuhan luka serta menghindari kemungkinan terjaadinya
infeksi. Proses pencucian luka bertujuan untuk membuang jaringan nekrosis,
cairan luka yang berlebihan, sisa balutan yang digunakan dan sisa metabolik tubuh
pada permukaan luka. Cairan yang terbaik dan teraman untuk mencuci luka adalah
yang non toksik pada proses penyembuhan luka (misalnya NaCl 0,9%).
 Penggunaan hidrogenperoxida, hypoclorite solution dan beberapa cairan
debridement lainnya, sebaliknya hanya digunakan pada jaringan nekrosis / slough dan
tidak digunakan pada jaringan granulasi. Cairan antiseptik seperti provine iodine
sebaiknya hanya digunakan saat luka terinfeksi atau tubuh pada keadaan penurunan
imunitas, yang kemudian dilakukan pembilasan kembali dengan saline.

B. ETIOLOGI
Gangren terjadi akibat infeksi oleh bakteri klostridium, yang merupakan Bakterian-
aerob (tumbuh bila tidak ada oksigen). Selama pertumbuhannya, klostridium
menghasilkan gas,sehingga infeksinya disebut gas gangren.

Gas gangren biasanya terjadi di bagian tubuh yang mengalami cedera atau pada luka
operasi. Sekitar 30% kasus terjadi secara spontan. Bakteri klostridium menghasilkan
berbagai racun, 4 diantaranya (alfa, beta, epsilon, iota) menyebabkan gejala-gejala
yang bisa berakibat fatal. Selain itu, terjadi kematian jaringan (nekrosis),
penghancuran sel darah (hemolisis), vasokonstriksi dan kebocoran pembuluh darah.
Racun tersebut menyebabkan penghancuran jaringan lokal dan gejala-gejala sistemik.
Gangren disebabkan karena kematian jaringan yang dihasilkan dari penghentian
suplai darah ke organ terpengaruh.

C. TANDA DAN GEJALA

Biasanya di manifestasikan dengan nyeri berat tiba-tiba yang terjadi 1 sampai 4 hari
setelah cedera, nyeri disebabkan oleh gas dan edema pada jaringan cedera. Di
sekeliling luka tampak normal berwarna terang dan tegang tapi kemudian menjadi
gelap, bau busuk cairan keluar dari luka. Gas dan cairan yang tertahan meningkatnya
tekanan setempat dan mengganggu pasokan darah dan drainase otot yang trlihat
menjadi dan nekrotik.
 Berdasarkan jenis Gangrennya gejala-gejala ini dibedakan :

Pada gangren kering akan dijumpai adanya gejala permulaan berupa :

a. Sakit pada daerah yang bersangkutan

b. Daerah menjadi pucat, kebiruan dan berbecak ungu
c. Lama-kelamaan daerah tersebut berwarna hitam
d. Tidak teraba denyut nadi (tidak selalu)
e. Bila diraba terasa kering dan dingin
f. Pinggirnya berbatas tegas

Pada gangren basah akan dijumpai tanda sebagai berikut:

a. Bengkak pada daerah lesi

b. Tejadi perubahan warna dari merah tua menjadi hijau yang akhirnya
kehitaman
c. Dingin
d. Basah
e. Lunak
f. Ada jaringan nekrose yang berbau busuk, tapi bisa juga tanpa bau sama sekali.
D. KLASIFIKASI

Ganggren adalah akibat dari kematian sel dalam jumlah besar, ganggren dapat
diklasifikasikan sebagai kering atau basah. Ganggren kering meluas secara lambat
dengan hanya sedikit gejala, ganggren kering sering dijumpai di ekstremitas
umumnya terjadi akibat hipoksia lama. Gangren basah adalah suatu daerah dimana
terdapat jaringan mati yang cepat peluasannya, sering ditemukan di oragan-organ
dalam, dan berkaitan dengan infasi bakteri kedalam jaringan yang mati tersebut.
Ganggren ini menimbulkan bau yang kuat dan biasanya disertai oleh manifestasi
sistemik.Ganggren basah dapat timbul dari ganggren kering.

Ganggren gas adalah jenis ganggren khusus yang terjadi sebagai respon terhadap
infeksi jaringan oleh suatu jenis bakteri aerob yang di sebut klostridium ganggren
jenis ini paling sering terjadi setelah trauma, ganggren gas cepat meluas ke jaringan di
sekitarnya sebagai akibat di keluarkan nya toksin-toksin oleh bakteri yang membunuh
sel-sel di sekitarnya. Sel-sel otot sangat rentan terhadap toksin ini dan apabila terkena
akan mengeluarkan gas hydrogen sulfide yang khas, ganggren jenis ini dapat
mematikan.
 Ganggren diabetik di temukan pada sekitar 4% di Indonesia, ganggren diabetic
merupakan dampak jangka lama arterios kleropis dan emboli thrombus kecil. Infeksi
dan luka sukar sembuh dan mudah mengalami nekrosis.

1. Angiopati arteriol yang menyebabkan perfusi jaringan kaki kurang baik sehingga
mekarisme radang jadi tidak efektif
2. Lingkungan gula darah yang subur untuk perkembangan bakteri pathogen
3. Terbukanya pintas arteri-vena di sukkutif, aliran nutriyen akan memimtas tempat
infeksi

Kaki diabetik adalah kaki yang perfusi jaringannya kurang baik karena angiopati dan
neuropati selain itu terdapat pintas arteri-vena di ruang subkutis sehingga kaki tampak
merah dan mungkin panas tetapi perdarahan kaki tetap kurang.
E. PATOFISIOLOGI
Terjadinya masalah kaki diawali adanya hiperglikemia pada penyandang DM yang
menyebabkan kelainan neuropati dan kelainan pada pembuluh darah. Neuropati, baik
neuropati sensorik maupun motorik dan autonomik akan mengakibatkan berbagai
perubahan pada kulit dan otot yang kemudian menyebabkan terjadinya perubahan
distribusi tekanan pada telapak kaki dan selanjutnya akan mempermuda terjadinya
ulkus. Adanya kerentanan terhadap infeksi menyebabkan infeksi mudah merebak
menjadi infeksi yang luas. Faktor aliran darah yang kurang juga akan lebih lanjut
menambah rumitnya pengelolaan kaki diabetes

F. PATHWAY
G. PENATALAKSANAAN
a. Penatalaksanaan medis
- Memperbaiki keadaan umum penderita dengan nutrisi yang memadai.
- Pemberian anti agregasi trombosit jika diperlukan, hipolipidemik dan
anti hipertensi.
- Bila dicurigai suatu gangren, segera diberikan antibiotik spektrum luas,
meskipun untuk menghancurkan klostridia hanya diperlukan penisilin.
- Dilakukan pengangkatan jaringan yang rusak. Kadang-kadang jika
sirkulasi sangat jelek, sebagian atau seluruh anggota tubuh harus
diamputasi untuk mencegah penyebaran infeksi.
- Terapi oksigen bertekanan tinggi (oksigen hiperbarik) bisa juga
digunakan untuk mengobati gangren kulit yang luas. Penderita
ditempatkan dalam ruangan yang mengandung oksigen bertekanan
tinggi, yang akan membantu membunuh klostridia.
- Bersihkan luka di kulit dengan seksama.
- Waspada akan tanda-tanda terjadinya infeksi (kemerahan, nyeri,
keluarnya cairan, pembengkakan).
b. Penalataksanaan Keperawatan

Usaha perawatan dan pengobatan yang ditujukan terhadap ulkus

antara lain dengan antibiotika atau kemoterapi. Perawatan luka dengan
mengompreskan ulkus dengan larutan klorida atau larutan antiseptic ringan.
Misalnya rivanol dan larutan kalium permanganate 1 500 mg dan penutupan
ulkus dengan kassa steril. Alat-alat ortopedi yang secara mekanik yang dapat
merata tekanan tubuh terhadap kaki yang luka amputasi mungkin diperlukan
untuk kasus DM. Menurut Smeltzer dan Bare (2001: 1226), tujuan utama
penatalaksanaan terapi pada Diabetes Mellitus adalah menormalkan aktifitas
insulin dan kadar glukosa darah, sedangkan tujuan jangka panjangnya adalah
untuk menghindari terjadinya komplikasi. Ada beberapa komponen dalam
penatalaksanaan Ulkus:

- Diet
 Diet dan pengendalian berat badan merupakan dasar untuk
memberikan semua unsur makanan esensial, memenuhi kebutuhan energi,
mencegah kadar glukosa darah yang tinggi dan menurunkan kadar lemak.

- Latihan

Dengan latihan ini misalnya dengan berolahraga yang teratur akan

menurunkan kadar glukosa darah dengan meningkatkan pengambilan
glukosa oleh otot dan memperbaiki pemakaian kadar insulin.

- Pemantauan

Dengan melakukan pemantaunan kadar glukosa darah secara mandiri

diharapkan pada penderita diabetes dapat mengatur terapinya secara optimal.

- Terapi (jika diperlukan)

Penyuntikan insulin sering dilakukan dua kali per hari untuk mengendalikan
kenaikan kadar glukosa darah sesudah makan dan pada malam hari.

Terapi Antibiotika biasanya diberikan peroral yang bersifat menghambat

kuman gram positip dan gram negatip. Apabila tidak dijumpai perbaikan pada
luka tersebut, maka terapi antibiotika dapat diberikan perparenteral yang
sesuai dengan kepekaan kuman. Faktor nutrisi merupakan salah satu faktor
penting yang berperan dalam penyembuhan luka. Penderita dengan ganren
diabetik biasanya diberikan diet B1 dengan nilai gizi : yaitu 60% kalori
karbohidrat, 20% kalori lemak, 20% kalori protein.

- Kontrol nutrisi dan metabolic

Faktor nutrisi merupakan salah satu faktor yang berperan dalam penyembuhan
luka. Adanya anemia dan hipoalbuminemia akan berpengaruh dalam
proses penyembuhan. Perlu memonitor Hb diatas 12 gram/dl dan
pertahankan albumin diatas 3,5 gram/dl. Diet pada penderita DM dengan
selulitis atau gangren diperlukan protein tinggi yaitu dengan
komposisi protein 20%, lemak 20% dan karbohidrat 60%. Infeksi atau
inflamasi dapat mengakibatkan fluktuasi kadar gula darah yang besar.
Pembedahan dan pemberian antibiotika pada abses atau infeksi dapat
membantu mengontrol gula darah. Sebaliknya penderita dengan hiperglikemia
 yang tinggi, kemampuan melawan infeksi turun sehingga kontrol gula darah
yang baik harus diupayakan sebagai perawatan pasien secara total.

- Stres Mekanik

Perlu meminimalkan beban berat (weight bearing) pada ulkus. Modifikasi

weight bearing meliputi bedrest, memakai crutch, kursi roda, sepatu yang
tertutup dan sepatu khusus. Semua pasien yang istirahat ditempat tidur, tumit
dan mata kaki harus dilindungi serta kedua tungkai harus diinspeksi tiap hari.
Hal ini diperlukan karena kaki pasien sudah tidak peka lagi terhadap rasa
nyeri, sehingga akan terjadi trauma berulang ditempat yang sama
menyebabkan bakteri masuk pada tempat luka.

- Tindakan Bedah

Berdasarkan berat ringannya penyakit menurut Wagner maka tindakan

pengobatan atau pembedahan dapat ditentukan sebagai berikut:

a. Derajat 0 : perawatan lokal secara khusus tidak ada.

b. Derajat I - V : pengelolaan medik dan bedah minor.
- Perawatan luka

Perawatan dengan cairan glukosa (D40%) akan menjaga kelembaban luka

(moist), mengurangi peradangan sehingga menurunkan nyeri, merangsang sel
darah putih dan menstimulasi regenerasi sel baru. Menurut Haris (2009).
Pembersihan luka secara klasik menggunakan antiseptik seperti hydrogen
peroxide, povidone iodine, acetic acid dan chlorohexadine dapat mengganggu
proses penyembuhan dari tubuh karena kandungan antiseptic tersebut tidak
hanya membunuh kuman, tapi juga membunuh leukosit yang dapat membunuh
bakteri pathogen dan jaringan fibroblast yang membentuk jaringan kulit baru.
Cara yang terbaik untuk membersihkan luka adalah dengan menggunakan
cairan saline dan untuk luka yang sangat kotor dapat digunakan water-presure.
Cairan NaCl 0.9% juga merupakan cairan fisiologis yang efektif untuk
perawatan luka karena sesuai dengan kandungan garam tubuh (Thomas,
2007). Penelitian terbaru menunjukkan bahwa cairan glukosa lebih efektif
dalam menyembuhkan luka bila dibandingkan dengan cairan garam seperti
NaCl 0.9% (Saldi, 2012).
 Penyembuhan luka dapat terjadi secara cepat jika berada dalam kondisi yang
normal. Kesembuhan luka akan mengalami hambatan karena berbagai macam
gangguan dan komplikasi seperti infeksi dan insufisiensi vaskular (Saldi,
2012). Penyembuhan secara ideal berusaha memulihkan seperti jaringan
asalnya, hal ini dilakukan dengan cara perawatan luka. Perawatan luka kronis
harus mempertimbangkan penggunaan bahan yang tepat. Teknik terbaru
dalam perawatan luka adalah dengan cara;

1. debridemen pada jaringan yang mati

2. pencucian luka dan pemberian antibiotik

Mencuci luka merupakan hal pokok untuk meningkatkan,

memperbaiki dan mempercepat proses penyembuhan luka serta menghindari
kemungkinan terjaadinya infeksi. Proses pencucian luka bertujuan untuk
membuang jaringan nekrosis, cairan luka yang berlebihan, sisa balutan
yang digunakan dan sisa metabolik tubuh pada permukaan luka.

Cairan yang terbaik dan teraman untuk mencuci luka adalah yang non toksik
pada proses penyembuhan luka (misalnya NaCl 0,9%). Penggunaan
hidrogenperoxida, hypoclorite solution dan beberapa cairan debridement
lainnya, sebaliknya hanya digunakan pada jaringan nekrosis / slough dan tidak
digunakan pada jaringan granulasi. Cairan antiseptik seperti provine iodine
sebaiknya hanya digunakan saat luka terinfeksi atau tubuh pada keadaan
penurunan imunitas, yang kemudian dilakukan pembilasan kembali dengan
saline.

H. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Diagnosa gangren diabetik ditegakkan dengan cara :

1. Anamnesis / gejala klinik

2. Pemeriksaan fisik “Physis diagnostic”
3. Pemeriksaan laboratorium.

Pemeriksaan laboratorium yang dilakukan adalah :

1. Pemeriksaan darah
Pemeriksaan darah meliputi : GDS > 200 mg/dl, gula darah puasa >120 mg/dl dan dua
jam post prandial > 200 mg/dl.

2. Urine

Pemeriksaan didapatkan adanya glukosa dalam urine. Pemeriksaan dilakukan dengan

cara Benedict ( reduksi ). Hasil dapat dilihat melalui perubahan warna pada urine:
hijau (+), kuning (++), merah (+++), dan merah bata (++++).

3. Kultur pus

Mengetahui jenis kuman pada luka dan memberikan antibiotik yang sesuai dengan
jenis kuman.