Nama : Tempat/ Tanggal lahir : Jenis Kelamin : Pendidikan : Profesi Apoteker Lulusan : Univesitas Ahmad Dahlan Alamat : Nomor Kartu Tanda Penduduk : Nomor Surat Kompetensi Apoteker : Nomor STRA :
Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak bekerja tetap pada perusahaan farmasi lain dan tidak menjadi APA (Apoteker Pengelola Apotik) di Apotik lain. Demikian surat keterangan ini saya buat untuk digunakan sebagaimana mestinya.