BAB I

PENDAHULUAN

1.1 LATAR BELAKANG

Pelayanan yang berkualitas merupakan cerminan dari sebuah proses pelayanan
yang berkesinambungan dengan berorientasi pada hasil yang memuaskan. Dalam
perkembangan masyarakat yang semakin kritis, mutu pelayanan rumah sakit tidak hanya
disorot dari aspek klinis medisnya saja namun juga dari aspek keselamatan pasien dan
aspek pemberian pelayanannya, karena muara dari pelayanan rumah sakit adalah
pelayanan jasa.
Mutu pelayanan merupakan faktor yang esensial dalam seluruh operasional
sebuah rumah sakit. Langkah awal dalam melakukan proses manajemen mutu adalah
penetapan indikator mutu. Indikator mutu kemudian akan dimonitoring secara berkala
dan menjadi parameter dalam mengukur dan menilai suatu pelayanan yang diberikan.
Keselamatan (safety) telah menjadi isu global termasuk juga untuk rumah sakit.
Ada lima isu penting yang terkait dengan keselamtan (safety) di rumah saakit yaitu :
Keselamtan pasien (patient safety), keselamatan pekerja atau petugas kesehatan,
keselamatan bangunan dan peralatan di rumah sakit yang bisa berdampak terhadap
keselamatan pasien dan petugas, keselamtan lingkungan (green productivity) yang
berdampak terhadap pencemaran lingkungan dan keselamatan “bisnis” rumah sakit yang
terkait dengan kelangsungan hidup rumah sakit. Ke lima aspek keselamtan pasien tersebut
sangatlah penting untuk dilaksanakan di setiap rumah sakit. Maka berdasarkan hal
tersebut upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien merupakan prioritas utama
untuk dilaksanakan di RSIA NUN Surabaya RSIA NUN Surabaya menetapkan Indikator
Mutu dan keselamatan pasien untuk selanjutnya didokumentasikan dalam bentuk laporan
bulanan, triwulan atau tahunan guna mengetahui / monitoring mutu pelayanan yang ada.

1.2 TUJUAN
1.2.1 Tujuan Umum
Memberikan informasi dan acuan serta mendorong pelaksanaan kegiatan pelayanan
kepada pasien yang memenuhi standar pelayanan, keselamatan pasien dan
memberikan kepuasan kepada pasien.

1|Laporan Triwulan PMKP Januari-Maret 2018

1.2.2 Tujuan Khusus
1. Terlaksananya program keselamatan pasien rumah sakit secara sistematis dan
terarah
2. Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak terjadi pengulangan
kejadian tidak diharapkan
3. Memastikan bahwa pelayanan diberikan sesuai dengan standar pelayanan medis
dan keperawatan
4. Mengupayakan peningkatan mutu pelayanan dan keselamatan pasien melalui
peningkatan kemampuan pemberian pelayanan kesehatan.

2|Laporan Triwulan PMKP Januari-Maret 2018

 BAB II
PROFIL KOMITE PMKP

Peningkatan mutu keselamatan pasien adalah kegiatan yang dilakukan untuk

meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit dan keselamatan pasien secara terus menerus,
melalui pemantauan, analisa dan tindak lanjut adanya penyimpangan dari standar yang
ditentukan.
Komite PMKP RSIA NUN Surabaya dibentuk pada tahun 2015 terdiri dari dua sub
komite dibawahnya yaitu sub komite peningkatan mutu dan sub komite keselamatan pasien.
Komite PMKP dipimpin oleh satu ketua komite dan dua ketua sub komite. Komite PMKP
beranggotakan 15 orang dan semuanya termasuk dalam karyawan RSIA NUN Surabaya baik
dari tenaga medis dan non medis.

2.1 STRUKTUR ORGANISASI KOMITE PMKP

Komite Peningkatan Mutu Keselamatan Pasien

Ketua : dr. Yussi Winarto
Sekertaris :Indri Syafri V,S.KL

SUB KOMITE SUB KOMITE

PENINGKATAN MUTU KESELAMATAN PASIEN
Ketua : drg. Prettysita Kusuma W Ketua : Rizqi Khusnul K,Amd.Keb
Sekertaris : Nisa Kurnia, S.Gz Sekertaris : Kartika Indratma, Amd. Kep

PIC DATA PMKP

1. Fitrotin Najizah, Amd.Keb (IGD & RAJAL)
2. Erta Yuliana, S.Kep.Ners (Ruang Anak)
3. Nurvita Eka Sugisty, Amd.Keb (Ruang Bersalin)
4. Diyan Tunas Maharani, Amd.Keb (Instalasi Bedah
Sentral)
5. Eva Susanti (Instalasi Kesehatan Lingkungan)
6. Nuraini Puspita Arum, Amd.PK (Instalasi Rekam Medis)
7. Almahyun Imroatul K, Amd. Kep (Ruang Anak)
8. Eka Indahwati, Amd. Keb (Ruang Bersalin)
9. Nur Alifatin, Amd. Keb (IGD & RAJAL)
10. Uswatun Hasanah, S. Farm.,Apt (Instalasi Farmasi)
11. Rini Harwati, Amd. AK (Instalasi Laboratorium)
12. Alivia Destyawati, Amd AK (Instalasi Laboratorium)
13. Fitria Dwi A, S.Kep. Ners (Instalasi Bedah Sentral)
14. Dhea Elok Apriliani,S.Tr.KL (Instalasi Kesehatan
Lingkungan)
15. Nisa Kurnia S. Gz (Instalasi Gizi)
3 | L a p o r a n T r i w16.
u l Suci
a n PWulandari
M K P J a(Instalasi
n u a r i - Farmasi)
Maret 2018
2.2 URAIAN TUGAS
1. Ketua Komite PMKP
Tugas : Melaksanakan kegiatan penjaminan mutu dan keselamatan pasien di RSIA
NUN Surabaya
Fungsi : Melaksanakan urusan penjaminan mutu dan keselamatan pasien
Uraian Tugas :
1. Menyusun kebijakan dan strategi managemen mutu
2. Menyusun program indicator mutu
3. Melakukan koordinasi dengan unit terkait dalam penyusunan program
penjaminan mutu lainnya
4. Memantau seluruh pelaksanaan program penjaminan mutu
5. Mengevaluasi seluruh pelaksanaan program pencapaian mutu
6. Memfasilitasi tindak lanjut rekomendasi
7. Melakukan koordinasi tentang pasien safety dan unit terkait tentang Patient
safety dengan unit terkait tentang pembimbingan Quality dan Patient safety
2. Sekertaris Komite PMKP
Tugas : Melaksanakan kegiatan administrasi di Komite PMKP
Fungsi : Melaksanakan urusan administrasi dan kesekertariatan
Uraian Tugas :
1. Membuat agenda surat masuk dan surat keluar
2. Mengecek judul dokumen yang masuk di daftar dokumen
3. Menginput dokumen dalam daftar induk dokumen
4. Membantu meminta laporan kepada unit kerja terkait untuk diinput
5. Menginput hasil pencapaian indicator mutu dan hasil kegiatan instalasi
6. Menyiapkan undangan, tempat, daftar hadir, konsumsi, dan materi untuk
keperluan rapat.
7. Mengorganisir kebutuhan logistik
3. Ketua Sub Komite Peningkatan Mutu
Tugas : Melaksanakan kegiatan program pemantauan program indikator mutu RS
Fungsi : Melaksanakan urusan pemantauan program indikator mutu komite RS
Uraian Tugas :
1. Membuat rencana strategis program pengembangan mutu
2. Menyusun panduan pemantauan indicator mutu
3. Membuat matriks teknis dan metodologi pemantauan indicator mutu

4|Laporan Triwulan PMKP Januari-Maret 2018

 4. Menyusun alat ukur pemantauan indikator mutu
5. Berkoordinasi dengan unit terkait dalam menyelenggaraan pemantauan indikator
mutu
4. Ketua Sub Komite Keselamatan Pasien
Tugas : Melaksanakan kegiatan pemantauan program indicator keselamatan pasien
di RSIANUN Surabaya
Fungsi : Melaksanakan urusan pemantauan program keselamatan pasien di RSIA
NUN Surabaya
Uraian Tugas :
1. Menyusun rencana strategi program keselamatan pasien
2. Menyusun pedoman terkait sasaran keselamatan pasien
3. Menyusun pedoman pencatatan dan pelaporan insiden keselamatan pasien
4. Membuat system dan alur pelaporan insiden
5. Menyusun program pengembangan mutu terkait sasaran keselamatan pasien.

5|Laporan Triwulan PMKP Januari-Maret 2018

 BAB III
HASIL KINERJA/KEGIATAN

3.1 Indikator Mutu Area Klinis

1. IAK 1.1 Kepatuhan Asesmen Resiko Jatuh Ulang

Analisa : Berdasarkan tabel IAK 1.1 diatas didapati hasil bahwa kepatuhan
asesmen resiko jatuh ulang selama 3 (tiga) bulan sudah melampaui target yang
ditetapkan
Tindak Lanjut
Pertahankan capaian dan monitoring intensif pelaksanaan pengkajian oleh unit.

2. IAK 1.2 Pengkajian pasien dengan kehamilan pertama cukup bulan

dilahirkan melalui sectio caesaria

Analisa : Dari tabel IAK 1.2 diatas didapati hasil bahwa pengkajian pasien dengan
kehamilan pertama cukup bulan melalui sectio caesarea yang dilakukan sudah
melebihi target 15%, ada penurunan di bulan Mei dan kenaikan lagi jumlah
pengkajian di bulan Juni.
Tindak Lanjut :
Plan Saya berencana untuk mensosialisasikan hasil indikator
pengkajian pasien dengan kehamilan pertama cukup bulan
dilahirkan melalui sectio cesaria, kepada DPJP
Do Saya lakukan sosialisasi kepada DPJP pada bulan Januari kepada
seluruh DPJP Obgyn
Study Saya dapatkan DPJP mengindikasikan SC sesuai komplikasi
kehamilan dan dalam pencatatan ini telah dieksklusikan indikasi
APS
Action Pada periode berikutnya dalam pengumpulan data akan
ditambahkan Komplikasi kehamilan sebagai faktor eksklusi

3. IAK 2 Angka kepatuhan identifikasi pasien oleh petugas laboratorium

6|Laporan Triwulan PMKP Januari-Maret 2018

 Analisa : Dari tabel IAK 2 diatas didapati hasil bahwa angka kepatuhan identifikasi
oleh petugas laboratorium di bulan April, Mei dan Juni sudah memenuhi target.
Tindak Lanjut :
Pertahankan capaian dan monitoring intensif pelaksanaan identifikasi pasien oleh
petugas.

4. IAK 3 Respon time foto rontgen thorax konvensional

Analisa : Dari tabel IAK 3 diatas respon time foto rontgen thorax pada bulan Mei
ada 1 pasien, sedangkan pada bulan April dan Juni tidak ada kegiatan tersebut.
Tindak Lanjut :
Plan Kami berencana untuk mengganti indikator ini setelah pada
triwulan berikutnya
Do Kami mengadakan rapat pemilihan indikator pada bulan Maret
Study Kami mendapatkan bahwa masih tidak bisa digantikan
dikarenakan tidak adanya unit radiologi
Action Kami tetap menggunakan indikator ini pada periode triwulan
berikutnya

5. IAK 4 Kepatuhan melakukan Time Out pada operasi SC Elektif

Analisa : Dari tabel IAK 4 diatas kepatuhan melakukan time out pada operasi SC
elektif sudah dilakukan 100% tiap bulannya.
Tindak Lanjut :
Pertahankan capaian dan monitoring intensif pelaksanaan time-out setiap operasi.

6. IAK 5.1 Penggunaan / Kepatuhan Terhadap Formularium Obat Rumah Sakit

7|Laporan Triwulan PMKP Januari-Maret 2018

 Analisa : Dari tabel IAK 5.1 diatas penggunaan/kepatuhan terhadap formularium
dibawah target yang ditrentukan yaitu dibawah 0,3%
Tindak lanjut :
Pertahankan capaian dan monitoring intensif pelaksanaan kepatuhan dokter
terhadap formularium RS.

7. IAK 5.2 Efektivitas Pemberian Nebul Ventolin pada anak dengan Asma

Analisa : berdasarkan IAK 5.2 selama bulan April, Mei, Juni tidak ada pasien yang
dilakukan nebul dengan diagnosa asma
Tindak Lanjut :
Pertahankan monitoring intensif pelaksanaan pemberian nebul ventolin sesuai
standar praktik.

8. IAK 6.1 Kepatuhan Tersedianya Sumber Listrik / Lampu Saat Operasi

8|Laporan Triwulan PMKP Januari-Maret 2018

 Analisa : dari tabel IAK 6.1 kebutuhan listrik/lampu terpenuhi saat operasi
berlangsung di ruang OK
Tindak Lanjut :
Pertahankan capaian dan monitoring intensif untuk mencegah mati lisrik
9. IAK 6.2 Kejadian Pasien Jatuh

Analisa : dari tabel IAK 6.2 Tidak ada kejadian pasien jatuh
Tindak Lanjut :
Pertahankan capaian dan monitoring intensif pelaksanaan pencegahan pasien jatuh.

10. IAK 7 Kepatuhan Double Check pada obat LASA atau High Alert oleh
perawat

Analisa : dari tabel IAK 7 double check pada obat LASA / HA sudah 100%,
meskipun pada bulan April hasilnya 95%, hal ini disebabkan ada 1 obat LASA / HA
yang kelolosan tidak dilakukan double check.
Tindak Lanjut :

9|Laporan Triwulan PMKP Januari-Maret 2018

 Pertahankan capaian dan monitoring intensif pelaksanaan double check obat high
alert.

11. IAK 8 Kepatuhan Double Check produk darah

Analisa : dari tabel IAK 8 double check produk darah sudah 100%
Tindak Lanjut :
Pertahankan capaian dan monitoring intensif pelaksanaan double check produk
darah.

12. IAK 9 Ketepatan Waktu Kelengkapan/Pengembalian Resume Medik Sebelum

Pasien Pulang

Analisa : dari tabel IAK 9 Ketepatan Waktu Kelengkapan/Pengembalian Resume

Medik Sebelum Pasien Pulang belum memenuhi target, dan pada bulan Mei hanya
5 % pengembalian berkas rekam medis yang tepat waktu.
Tindak Lanjut :
Plan Kami berencana untuk berkoordinasi dengan Komite Medis untuk

10 | L a p o r a n T r i w u l a n P M K P J a n u a r i - M a r e t 2 0 1 8
 sosialisasi kebijakan kelengkapan resume medis sebelum pasien
pulang
Do Kami melakukan komunikasi dengan Komite Medis dan
menyajikan data hasil indikator mutu di atas pada awal Mei
Study Kami dapatkan perlunya dilakukan penyajian ketika rapat Komite
Medis yang akan dilaksanakan pada akhir bulan Mei
Action Koordinasi dengan komite Medis (Rapat Komdis-PMKP)

13. IAK 10 Angka Kepatuhan Cuci Tangan Perawat

Analisa : dari tabel IAK 10 Angka kepatuhan cuci tangan perawat masih dibawah
target, ada penurunan di bulan April dan Juni 2018.
Tindak Lanjut :
Plan Kami berencana berkoordinasi dengan tim PPI untuk sosialisasi
dan edukasi cuci tangan kepada staf Keperawatan RS
Do Kami melakukan koordinasi dengan tim PPI pada tengah Juli
Study Kami dapatkan rencana pelaksanaan edukasi tiap 3 bulan di staf
dan keluarga
Action Kami koordinasi dengan tim PPI dalam pelaksanaan edukasi
mulai pada periode berikutnya

3.2 Indikator Sasaran Keselamatan Pasien

14. ISKP 1.1 Kepatuhan Identifikasi Pasien dengan benar

11 | L a p o r a n T r i w u l a n P M K P J a n u a r i - M a r e t 2 0 1 8
 Analisa : dari tabel ISKP 1.1 Kepatuhan Identifikasi pasien dengan benar sudah
100%
Tindak Lanjut :
Pertahankan capaian dan monitoring intensif pelaksanaan identifikasi pasien.

15. ISKP 1.2 Ketepatan Pemasangan Gelang Identifikasi

Analisa : dari tabel ISKP 1.2 Ketepatan pemasangan gelang identifikasi sudah
100%
Tindak Lanjut :
Pertahankan capaian dan monitoring intensif pelaksanaan pemasangan gelang
sesuai prosedur.

16. ISKP 2 Verbal Order Ditulis Di Rekam Medis pasien (Metode SBAR)

Analisa : dari tabel ISKP 2 verbal order ditulis di rekam medis (SBAR) masih
dibawah 100% pada bulan April dan Mei, sedangkan pada bulan Juni, sudah
mencapai target.
Tindak Lanjut :
Pertahankan hasil SBAR yang selalu naik dalam 3 (tiga) bulan terakhir.
17. ISKP 3 Kepatuhan Pemberian Label Obat High Alert oleh Farmasi

12 | L a p o r a n T r i w u l a n P M K P J a n u a r i - M a r e t 2 0 1 8
 Analisa : dari tabel ISKP 3 Kepatuhan Pemberian Label Obat High Alert oleh
farmasi sudah 100%
Tindak Lanjut :
Pertahankan capaian dan monitoring intensif pelaksanaan labeling obat High Alert.
18. ISKP 4 Angka Kepatuhan Melakukan Time Out dalam Prosedur Pembedahan

Analisa : dari tabel ISKP 4 angka kepatuhan melakukan time out dalam prosedur
pembedahan sudah 100%
Tindak Lanjut :
Pertahankan capaian dan monitoring intensif pelaksanaan time-out sebelum operasi.
19. ISKP 5 Angka Kepatuhan Cuci Tangan

Analisa : dari tabel ISKP 5 angka kepatuhan cuci tangan di bulan April - Juni 2018
masih dibawah 90%
Tindak Lanjut :
Plan Kami berencana berkoordinasi dengan tim PPI untuk sosialisasi
dan edukasi cuci tangan kepada staf RS
Do Kami melakukan koordinasi dengan tim PPI pada tengah bulan

13 | L a p o r a n T r i w u l a n P M K P J a n u a r i - M a r e t 2 0 1 8
 Mei
Study Kami dapatkan rencana pelaksanaan edukasi tiap 3 bulan di staf
dan keluarga
Action Kami koordinasi dengan tim PPI dalam pelaksanaan edukasi
mulai pada periode berikutnya

20. ISKP 6 Pengkajian Risiko Pasien Jatuh Ulang

Analisa : dari tabel ISKP 6 pengkajian resiko jatuh ulang mengalami peningkatan
dan sudah di atas target
Tindak Lanjut :
Pertahankan capaian dan monitoring intensif pelaksanaan pengkajian ulang risiko
jatuh.

3.3 Indikator Area Managemen

21. IAM 1 Kepatuhan Tersedianya Obat/Alkes Emergency saat dibutuhkan

Analisa : dari tabel IAM 1 Kepatuhan Tersedianya Obat/Alkes Emergency saat

dibutuhkan sudah 100%
Tindak Lanjut :
Pertahankan capaian dan monitoring intensif pelaksanaan

14 | L a p o r a n T r i w u l a n P M K P J a n u a r i - M a r e t 2 0 1 8
 22. IAM 2 Ketepatan Waktu Pelaporan Insiden KP

Analisa : dari tabel IAM 2 ketepatan waktu pelaporan insiden KP sudah 100%
Tindak Lanjut :
Pertahankan capaian dan monitoring intensif pelaksanaan pengumpulan pelaporan
insiden KP.

23. IAM 3 Kepatuhan Penyimpanan Obat High Alert

Analisa : dari tabel IAM 3 kepatuhan penyimpanan obat high alert sudah 100%
Tindak Lanjut :
Pertahankan capaian dan monitoring intensif pelaksanaan penyimpanan obat High
Alert.

24. IAM 4 Ketepatan Preventif Maintenance Utility Autoclave

Analisa : dari tabel IAM 4 Ketepatan Preventif Maintenance Utility Autoclave

tidak ada data dari pihak IT
Tindak Lanjut :
Plan Kami berencana untuk berkoordinasi dengan bagian Sarpras RS
dalam penentuan dan perubahan kamus/profil indicator

15 | L a p o r a n T r i w u l a n P M K P J a n u a r i - M a r e t 2 0 1 8
 Do Kami melakukan koordinasi dengan bagian Sarpras RS pada
tengah bulan Mei
Study Kami dapatkan hasil rapat koordinasi
Action Kami sosialisasikan dan lakukan monitoring pelaksanaan pada
periode triwulan berikutnya

25. IAM 5 Kepuasan Pelanggan Rawat Inap

Analisa : dari tabel IAM 5 kepuasan pelanggan rawat inap sudah diatas 90%
Tindak Lanjut :
Pertahankan dan tingkatkan capaian.

26. IAM 6 Harapan dan Kepuasan Staf

Analisa :
Dari tabel IAK 6 belum ada survei harapan dan kepuasan staf tahun 2017

27. IAM 7 Demografi Klinis Pasien Persalinan

16 | L a p o r a n T r i w u l a n P M K P J a n u a r i - M a r e t 2 0 1 8
 Analisa : Dari data demografi yang dilakukan oleh Rekam Medis, didapatkan hasil
bahwa tertinggi pasien yang melakukan persalinan di RSIA NUN Surabaya yaitu
70,83 % dari wilayah luar Manukan, Simo dan Gresik. Sedangkan daerah Manukan
sendiri pada bulan Maret 2018 sebesar 18,75 %.

28. IAM 8 Cost Recovery Rate

Analisa : dari tabel CRR bulan April dan Mei 2018 sudah diatas 100%, maka artinya
adalah nilai dalam persen yang menunjukkan seberapa besar kemampuan Rumah sakit
menutup biayanya di bandingkan dengan penerimaan dari retribusi pasien, jadi rumah
sakit mampu menutupi biaya dan sudah mendapatkan keuntungan dari pendapatan
Namun, ada penurunan pada bulan Juni yaitu 93,52%.

17 | L a p o r a n T r i w u l a n P M K P J a n u a r i - M a r e t 2 0 1 8
 29. IAM 9 Angka Kepatuhan Cuci Tangan

Analisa : dari tabel IAM 9 angka kepatuhan cuci tangan masih dibawah 100%
Tindak Lanjut :
Plan Kami berencana berkoordinasi dengan tim PPI untuk sosialisasi
dan edukasi cuci tangan kepada staf RS
Do Kami melakukan koordinasi dengan tiim PPI pada tengah bulan
Mei
Study Kami dapatkan rencana pelaksanaan edukasi tiap 3 bulan di staf
dan keluarga
Action Kami koordinasi dengan tim PPI dalam pelaksanaan edukasi
mulai pada periode berikutnya

3.4 Diklat Mutu Pelayanan

A. Pelatihan Internal
No. Tanggal Judul Pelatihan PIC Sasaran Peserta

NIHIL
B. Pelatihan Eksternal
No. Judul Pelatihan Tanggal PIC Sertifikat

NIHIL

3 Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (KPRS).

A. Jumlah insiden bulan Januari - Maret berdasarkan Tabel risk grading.
No. Risk Grading Jumlah
1. Biru 0
2. Hijau 6
3. Kuning 0
4. Merah 0
Total 6
Grafik 3.1 Jumlah Insiden berdasarkan Risk Grading.

18 | L a p o r a n T r i w u l a n P M K P J a n u a r i - M a r e t 2 0 1 8
 B. Jumlah insiden berdasarkan jenis insiden.
No. Jenis Insiden Jumlah
1. KPC (Potensi Cidera) 0
2. KNC (Nyaris Cidera) 0
3. KTC (Tidak Cidera) 3
4. KTD (Tidak Diharapkan) 3
5. Kejadian Sentinel 0
Total 6
Grafik 3.2. Jumlah Insiden berdasarkan Jenis Insiden

C. Jumlah insiden bulan agustus-september berdasarkan tempat insiden

No. Tempat Insiden Jumlah
1 IGD 5
2 RaJal 0
3 RaNap Dws 1
4 RaNap Ank 0
5 IBS 0
6 Laborat 0
7 Farmasi 0
8 Gizi 0
9 Front Office 0
10 KesLing 0
11 Security 0
12 Back Office 0

Grafik 3.3 Jumlah Insiden berdasarkan Tempat Insiden

19 | L a p o r a n T r i w u l a n P M K P J a n u a r i - M a r e t 2 0 1 8
 BAB IV
ANALISA & RENCANA TINDAK LANJUT

4.1. Analisa Hasil Kegiatan.

A. Indikator Mutu.
Pada indikator area klinis secara keseluruhan didapatkan hasil yang cukup
baik. Sebagian besar telah mencapai standar/target dan menunjukkan

20 | L a p o r a n T r i w u l a n P M K P J a n u a r i - M a r e t 2 0 1 8
 progres/kemajuan (9 dari 13 indikator), namun ada beberapa indikator yang belum
mencapai target dan bahkan tidak mengalami kenaikan/kemajuan dalam
pencapaian. Hal ini dapat disebabkan berbagai hal, yang akan diuraikan di bawah.
Pada area manajemen, masih ada indikator yang harus ditingkatkan, terdapat dua
indikator yang masih harus ditingkatkan (total 9 indikator). Sedangkan pada
indikator sasaran keselamatan pasien telah cukup baik, tapi masih ada 2 indikator
yang masih harus ditingkatkan (total 7 indikator)
Pada area klinis, tampak yang masih perlu banyak ditingkatkan pada 4
indikator, yaitu pengkajian pasien dengan kehamilan pertama dilahirkan melalui
SC, respon time foto thorax, ketepatan waktu pengembalian rekam medis, dan
kepatuhan cuci tangan perawat. Pada indikator tersebut didapatkan akar masalahnya
adalah kurangnya kesadaran akan pentingnya kelengkapan administratif terhadap
kualitas pelayanan. Kurangnya kesadaran akan pentingnya kelengkapan penulisan
di rekam medis pasien menjadi kendala besar pencapaian indikator ini. Perlunya
pendekatan secara komperehensif kepada DPJP terkait diharapkan dapat
memberikan progres/kemajuan pada kedua indikator di atas. Serta perlu adanya
pesaing dalam pelayanan, agar memunculkan rasa kompetisi dalam memberikan
pelayanan sesuai standar mutu yang diharapkan, terutama area klinis.
Sedangkan untuk indikator Ketepatan waktu foto Thorax masih jauh dari
pencapaian yang diharapkan ≥80%. Hal ini disebabkan masih belum memiliki unit
radiologi di RSIA NUN Surabaya. Sehingga seluruh advis foto Thorax harus
dirujuk ke laboratorium luar. Hal ini menimbulkan permasalahan pada transport
pasien, waktu tanggap jadi tinggi dikarenakan menunggu kondisi bayi stabil
(penghitungan waktu tanggap dimulai dari dokter memberikan advis. Pada bulan
berikutnya perlu ditingkatkan dan diberikan pemahaman kepada tenaga medis agar
pasien yang mendapatkan advis foto Thorax harus mendapatkan terapi dan asuhan
secara komperehensif agar cepat stabil.
Pada area manajemen masih cukup banyak yang belum mencapai
standar/target yang diharapkan, ada yang mengalami tren naik-turun, ada yang
turun. Indikator ketepatan waktu preventive maintenance autoclave yang
mengalami tren penurunan. Hal ini menunjukkan kurangnya kesadaran akan
pentingnya preventive maintenance untuk mencegah kerusakan dan biaya lebih
besar bila terjadi kerusakan di RSIA NUN Surabaya. Faktor yang menunjang hal
tersebut di atas adalah kurangnya tenaga dan masih tingginya beban kerja di unit

21 | L a p o r a n T r i w u l a n P M K P J a n u a r i - M a r e t 2 0 1 8
 Sarpras RS. Sedangkan untuk indikator kepatuhan cuci tangan mengalami
penurunan dan terus turun. Hal ini diakibatkan masih belum aktifnya IPCN
dikarenakan tingginya beban kerja dan masih kurangnya kesadaran akan tugas
IPCN. Pada beberapa indikator area manajemen yang dilakukan pencatatan, telah
cukup baik dan memenuhi target yang diharapkan. Hal ini perlu tetap dipertahankan
dan dilakukan monitoring-evaluasi secara terus-menerus, agar kualitas pelayanan
sarpras rumah sakit tetap terjaga kualitasnya.
Indikator Sasaran Keselamatan Pasien telah cukup berjalan baik, dengan ada
beberapa yang memerlukan perbaikan, yaitu SKP 2 (kepatuhan penulisan verbal
order dalam bentuk SBAR). Selain SKP 2, Kepatuhan cuci tangan, SKP 5 juga
memerlukan peningkatan. Pada indikator kepatuhan verbal order (SKP 2)
mengalami pencapaian dengan tren yang meningkat, tetapi masih cukup jauh dari
standar (100%). Hal ini menunjukkan masih lemahnya kesadaran dan kepatuhan
akan kelengkapan administratif rekam medis yang baik. Hal ini disebabkan
kurangnya kepatuhan DPJP melakukan verifikasi verbal order. Perlu adanya
koordinasi dengan komite Medik RSIA NUN Surabaya agar dapat meningkatkan
kualitas pelayanan serta kedisiplinan staf medis dalam memberikan pelayanan baik
secara terapeutik dan administratif. Sedangkan untuk SKP 5, kepatuhan cuci tangan,
didapatkan tren yang turun, Hal ini memerlukan seluruh partisipasi karyawan
terutama area medis. Perlu koordinasi antara Komite PPI, Tim Mutu, dan Divisi
Pelayanan Medik untuk meningkatkan pencapaian kepatuhan cuci tangan.
Indikator Sasaran Keselamatan Pasien lainnya telah memenuhi standar,
sehingga perlu dipertahankan pencapaiannya melalui evaluasi dan sosialisasi secara
terus menerus untuk mendapatkan pencapaian yang konstan dan adekuat. Indikator
yang dimaksud adalah Kepatuhan identifikasi pasien, Ketidak tepatan pemasangan
gelang, Kepatuhan time-out operasi, dan Kepatuhan pengkajian resiko jatuh ulang.

B. Insiden Laporan Keselamatan Pasien.

Dari tabel risk grading, didapatkan distribusi insiden (dari 3 insiden)
berdasarkan risk grading : biru (0%), hijau (100%), kuning (0%), merah (0%). Hal
ini menunjukkan distribusi terbanyak pada risk grading hijau, dimana permasalahan
atau insiden dapat diselesaikan pada tingkat unit dan atasan langsung maupun
tingkat Divisi. Hal ini menunjukkan masih perlunya peningkatan manajemen dan

22 | L a p o r a n T r i w u l a n P M K P J a n u a r i - M a r e t 2 0 1 8
 pencegahan resiko di seluruh lapisan karyawan dengan fokus pelatihan pada
manajer di tingkat unit kerja dan divisi.
Dari tabel jumlah insiden berdasarkan jenis insiden, didapatkan distribusi
insiden (dari 16 insiden) berdasarkan jenis insiden : KPC (0%), KNC (0%), KTC
(50%), KTD (50%), Kejadian Sentinel (0%). Hal ini menunjukkan distribusi
terbanyak pada KTC dan KTD, dimana permasalahan atau insiden yang terjadi
telah terpapar kepada pasien. Hal ini mengindikasikan lemahnya barrier (faktor
penghalang) terhadap potensi insiden keselamatan pasien, serta menunjukkan
perlunya penguatan dalam segi prosedur, terutama dalam pemantapan kualitas
internal individu di dalam teamwork dan pengawasan dalam pencegahan terjadinya
insiden. Hal ini tampak dengan proses yang error dapat terpapar kepada pasien. Hal
ini menunjukkan masih perlunya peningkatan manajemen dan pencegahan resiko di
seluruh lapisan karyawan dengan fokus pelatihan oleh manajer di tingkat unit kerja
dan divisi.

4.2. Rencana Tindak Lanjut

A. Koordinasi tim Mutu dengan Komite Medik dan Instalasi Bedah Sentral, terkait
pencapaian indikator area klinis kepatuhan pengkajian kehamilan pertama dilahirkn
melalui SC, serta kepatuhan pengisian resume medis pasien.
B. Koordinasi antara tim KPRS dan Komite Medik terkait pencapaian indikator SKP 2
dan sosialisasi SKP 2 dengan fokus verifikasi perintah lisan, baik perintah lisan
maupun melalui telepon.
C. Koordinasi antara tim Mutu, tim KPRS, Komite PPI, divisi Yanmed terkait
pencapaian indikator kepatuhan cuci tangan.
D. Pengajuan rekomendasi diadakan ronde Keselamatan Pasien di IGD dan Ranap
Dewasa.

BAB V
KESIMPULAN & SARAN

23 | L a p o r a n T r i w u l a n P M K P J a n u a r i - M a r e t 2 0 1 8
5.1. Kesimpulan.
A. Pencapaian indikator mutu kunci area klinis telah cukup baik pada bulan Januari-
Maret, dengan sebagian besar telah mencapai standar yang ditetapkan.
B. Indikator mutu kunci area klinis yang menjadi fokus perbaikan :kepatuhan
pengkajian kehamilan pertama dilahirkn melalui SC, serta kepatuhan pengisian
resume medis pasien.
C. Pencapaian indikator mutu kunci area manajemen cukup bagus secara keseluruhan
pada bulan Januari-Maret.
D. Indikator mutu kunci area manajemen yang menjadi fokus perbaikan : ketepatan
waktu preventive maintenance utility.
E. Pencapaian indikator mutu kunci sasaran keselamatan pasien telah cukup baik pada
bulan Januari-Maret, dengan sebagian besar telah mencapai standar yang
ditetapkan.
F. Indikator mutu kunci sasaran keselamatan pasien yang menjadi fokus perbaikan :
kepatuhan verbal order (SBAR) dan kepatuhan cuci tangan.
G. Distribusi utama/terbesar insiden keselamatan pasien berdasarkan risk grading
adalah risk grading warna hijau.
H. Distribusi utama/terbesar insiden keselamatan pasien berdasarkan jenis insiden
adalah kejadian nyaris cidera (KNC) dan kejadian tidak diharapkan (KTD).
I. Distribusi utama/terbesar insiden keselamatan pasien berdasarkan lokasi insiden
adalah unit rawat inap dewasa dan IBS.
5.2. Saran.
A. Perlunya peningkatan pengetahuan dan motivasi internal masing-masing tim mutu
dan tim KPRS.
B. Perlunya peningkatan koordinasi antar komite, divisi, dan unit kerja dalam
menciptakan pelayanan yang berkualitas dan budaya keselamatan pasien.
C. Peningkatan kinerja dan keaktifan Komite Medik RSIA NUN Surabaya.
D. Peningkatan edukasi dan sosialisasi secara komperehensif terhadap pemahaman
budaya keselamatan pasien kepada Pimpinan level Unit Kerja dan Divisi.

BAB VI
PENUTUP

24 | L a p o r a n T r i w u l a n P M K P J a n u a r i - M a r e t 2 0 1 8
 Laporan tiga bulanan Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan pasien ini kami
susun agar dapat digunakan sebagai monitoring dan evaluasi program upaya peningkatan
mutu dan keselamatan pasien di RSIA NUN Surabaya. Upaya-upaya ini akan lebih berhasil
jika didukung oleh pimpinan rumah sakit dan kerjasama yang baik dari seluruh unit kerja di
RSIA NUN Surabaya.
Demikian laporan tiga bulanan ini kami susun, saran dan kritik yang membangun
sangat kami hargai. Semoga laporan tiga bulanan komite peningkatan mutu dan keselamatan
pasien berguna untuk RS dan semoga Tuhan selalu memberkati upaya-upaya yang kita
kerjakan.

25 | L a p o r a n T r i w u l a n P M K P J a n u a r i - M a r e t 2 0 1 8