ASUHAN KEPERAWATAN INDIVIDU

PELAYANAN RAWAT JALAN DAN GAWAT DARURAT DI PUSKESMAS

Fasilitas Yankes No. Register
Nama Perawat Nama Penanggungjawab/ KK
Nama Individu Alamat Klien
Penyakit/ Masalah Kesehatan

Tgl/ Diagnosa Keperawatan dan Rencana Intervensi Ttd

Evaluasi
No. Data Penunjang dan Implementasi Perawat

S : Klien mengeluh .............................

O : klien terlihat ......................

Tensi : mmhg A : Masalah...................

Resp : x/m
Nadi : x/m
DS : Klien mengeluh................ Suhu : c P : ......................intervensi

DO : Klien terlihat.....................

Fasilitas Yankes UPTD Puskesmas Cipayung No. Register

Nama Perawat Ratnasari Dewi, AMK Nama Penanggungjawab/ KK
Nama Individu Alamat Klien
Penyakit/ Masalah Kesehatan

Tgl/ Diagnosa Keperawatan dan Rencana Intervensi Ttd

Evaluasi
No. Data Penunjang dan Implementasi Perawat

S : Klien mengeluh .............................

O : klien terlihat ......................

A : Masalah...................
Tensi : mmhg
Resp : x/m
Nadi : x/m P : ......................intervensi
DS : Klien mengeluh................ Suhu : c

DO : Klien terlihat.....................

Fasilitas Yankes UPTD Puskesmas Cipayung No. Register

Nama Perawat Ratnasari Dewi, AMK Nama Penanggungjawab/ KK
Nama Individu Alamat Klien
Penyakit/ Masalah Kesehatan

Tgl/ Diagnosa Keperawatan dan Rencana Intervensi Ttd

Evaluasi
No. Data Penunjang dan Implementasi Perawat

S : Klien mengeluh .............................

O : klien terlihat ......................

A : Masalah...................
Tensi : mmhg
Resp : x/m
Nadi : x/m P : ......................intervensi
DS : Klien mengeluh................ Suhu : c

DO : Klien terlihat.....................
 REKAP ASUHAN KEPERAWATAN INDIVIDU
PELAYANAN RAWAT JALAN DAN GAWAT DARURAT DI PUSKESMAS

No Tanggal Nama NO Usia Alamat Penyakit / Diagnosa

Individu MEDREK Masalah Keperawatan
Kesehatan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42

Mengetahui,
Kepala Puskesmas ………………………. Perawat Pelaksana

………………………………………………. …………………………………………..
NIP. ……………………………………… NIP. …………………………………….
 FORMAT

ASKEP KELUARGA
 FORMAT

ASKEP INDIVIDU
 FORMAT

ASKEP KELOMPOK KHUSUS

 FORMAT

LAPORAN BULANAN PUSKESMAS

PROGRAM PERKESMAS
 CONTOH

FORMAT ASKEP CEKLIS