LAMPIRAN III SURAT EDARAN BERSAMA

BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN

NEGARA DAN DIRJEN ANNGARAN.

NOMOR :10/SE/1980
NOMOR : SE.1.16/DJA/I.0/3/80
TANGGAL : 24 MARET 1980

DAFTAR SUSUNAN KELUARGA

Nama :
NIP :
Nomor Seri Karpeg :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Alamat Rumah Sekarang :
Pangkat / Golongan Ruangan :
Alamat Rumah Setelah Pensiun :

SUSUNAN – KELUARGA :

No NAMA / NIP HUBUNGAN TANGGAL PEKERJAAN TGL. KET

. LAHIR / SEKOLAH PERKAWINAN
1.
2.

Mengetahui
Bojonegoro, November 2021
Kepala Desa / Kelurahan .....
Pegawai Negeri yang bersangkutan

..................................
..................................

Disahkan oleh :
Camat ......

..................................