KOP SURAT PERUSAHAAN

Tempat, dan tanggal

Nomor :
Lampiran :
Perihal : Permohonan Rincian Teknis Pengelolaan Limbah B3

Kepada Yth.
Kepala Dinas Lingkungan Hidup
Kabupaten Cianjur
di -Tempat

Dengan hormat,
Dengan ini kami mengajukan permohonan Rincian Teknis di bidang Pengelolaan
Limbah B3 untuk kegiatan Penyimpanan Sementara Limbah B3, dengan data-
data sebagai berikut :

Formulir 1. Keterangan Tentang Pemohon

1 Nama Pemohon
2 Jabatan
3 Alamat
4 Nomor Telp/Faksimili
5 Alamat e-mail

Formulir 2. Keterangan Tentang Perusahaan

1 Nama Perusahaan
2 Alamat Perusahaan

3 Alamat Lokasi
Kegiatan
4 No.Telp/Faksimili
5 Alamat e-mail
6 Nomor lnduk
berusaha (NIB)
7 NPWP
8 Bidang
Usaha/Kegiatan
9 Nama dan Nomor
Telepon yang bisa
dihubungi.
 Formulir 3. ldentitas Pengurus Permohonan Rincian Teknis Tempat Penyimpanan Sementara
Limbah B3
1 Nama
2 Jabatan
3 Alamat dan/ atau
Domisili
4 Nomor Tlp/Faksimili
5 Alamat e-mail

Semua dokumen yang saya sampaikan adalah benar, apabila dikemudian

hari terdapat kesalahan atau palsu saya bersedia menerima sanksi sesuai
dengan hukum dan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Tempat, Tanggal
Tanda tangan pemohon dan cap perusahaan

Bermaterai Rp 10.000,-
(NAMA PEMOHON)