FORMULIR TINDAKAN PENCEGAHAN (TP)

Pekerjaan Penyelesaian Pembangunan Bendungan Keureuto Kabupaten Aceh Utara (MYC)

Hari/Tanggal : Senin, 23 Mei 2022

Potensi Ketidaksesuaian No. TK

Pekerjaan Apron Spillway

Tanggal 23 Mei 2022

Tanda Tangan
M-E
Penanggung Jawab TK

Analisa Potensi Ketidaksesuaian :

Nama Penganalisa Martha Ulina
Orang Tanggal 23 Mei 2022
Alat
Proses
- Tidak Resik
Lingkungan Tanda Tangan
- Sampah Tidak Dibuang ke Tempatnya
- Material dan peralatan tidak tersusun dengan
Bahan/Material
rapi
Rencana Tindakan Pencegahan : Pelaksana
- Material agar dirapikan dan disusun sesuai peruntukannya
Target Waktu
- Sampah yang berserakan agar dikutip dan dibuang ke tempat sampah
Tanda Tangan
Disposisi Tanda
Tangan
Verifikasi Tindakan Pencegahan
Nama
- Material segera dirapikan dan disusun sesuai peruntukannya
 Tanggal
- Sampah yang berserakan agar dikutip dan dibuang ke tempat sampah

Tanda Tangan