SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DOKUMEN (KIOS PUPUK LENGKAP)

NOMOR : …………………………………..

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

KPL :

Menyatakan bahwa data dan kelengkapan dokumen yang kami sampaikan berkaitan dengan
tagihan subsidi pupuk periode bulan…………..… tahun……….… adalah benar dan menjadi
tanggung jawab KPL…………………………………………baik secara formal dan material.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

……….,…………………………2022

KPL…………………………

ttd, materai dan stemple

Nama