RSU.

BAITUL HIKMAH KENDAL

Jl. Raya Soekarno Hatta Km. 12 Gemuh Kendal - Jawa Tengah
Telp. (0294) 3690 666 Fax. (0294) 3690 688 Email : rsbaituthikmah@gmail.com
Website : www.rsbaitulhikmah.com

le"

KEPUTUSAN DIREKTUR RSU BAITUL HIKMAH KENDAL

NOMOR : 0029/SK/DIR/RSBH/1/2018
TENTANG
KEBIJAKAN AKSES KE RUMAH SAKIT DAN KONTINUITAS PELAYANAN
RSU BAITUL HIKMAH KENDAL

rOASTEPte,
DIREKTUR RSU BAITUL HIKMAH KENDAL

Menimbang : a. bahwa RSU Baitul Hikmah Kendal harus menyelaraskan

kebutuhan Asuhan Pasien Dengan Pelayanan yang tersedia di
rumah sakit, mengkoordinasikan pelayanan kemudian
melaksanakan pemulangan dan tindakan selanjutnya;
b. bahwa dalam melakukan pelayanan akses ke rumah sakit dan
kontinuitas pelayanan diperlukan kebijakan Direktur RSU
Baitul Hikmah Kendal;
c. bahwa sehubungan dengan hat tersebut di atas perlu
ditetapkan Kebijakan Akses ke Rumah Sakit dan Kontinuitas
Pelayanan di RSU Baitul Hikmah Kendal.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan;

2. Undang-Undang Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
3. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan;
4. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 11 tahun 2017 tentang
Keselamatan Pasien;
5. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 34 tahun 2017 tentang
Akreditasi Rumah Sakit;
6. Keputusan Menteri Kesehatan republik Indonesia Nomor
129/Menkes/SK/11/2008 tentang Standar pelayanan Minimal
Rumah Sakit;
7. Keputusan Bupati Kendal Nomor 445/332/2014 tentang
Pemberian Izin Penyelenggaraan Rumah Sakit Umum dengan
 Nama "Rumah Sakit Umum Baitul Hikmah" Kabupaten Kendal
Propinsi Jawa Tengah;

I MASTER
MEMUTUSKAN
Menetapkan •
KESATU : Keputusan Direktur RSU Baitul Hikmah Kendal tentang Kebijakan
Akses Ke Rumah Sakit dan Kontinuitas Pelayanan sebagaimana
tersebut pada lampiran Keputusan ini yang merupakan bagian
tidak terpisahkan dan i Keputusan ini;
KEDUA : Kebijakan Akses ke Rumah Sakit dan Kontinuitas Pelayanan di
RSU Baitul Hikmah Kendal sebagaimana dimaksud dalam Diktum
pertama sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini
harus dijadikan acuan dalam menyelenggarakan pelayanan di
RSU baitul Hikmah Kendal;
KETIGA : Dengan berlakunya keputusan ini, maka keputusan Direktur yang
lama yang bertentangan dengan peraturan ini tidak berlaku;
KEEMPAT : Surat Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan
dilakukan evaluasi setiap 2 tahun;
KELIMA : Apabila di kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam
keputusan ini, maka akan diadakan perbaikan sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan di: Kendal

Pada tanggal : 18 Januari 2018

DIREKTUR
RSU BAITUL HIKMAH KENDAL

dr. LU • I HAKIEM
NIK. 17.10.06.14
 LAMPIRAN I
KEPUTUSAN DIREKTUR RSU BAITUL HIKMAH KENDAL
NOMOR : 0029/SK/DIR/RSBH/1/2018
TENTANG
KEBIJAKAN AKSES KE RUMAH SAKIT DAN
KONTINUITAS PELAYANAN

BAB I
NIPTSTE-R-1
KEBIJAKAN AKSES KE RUMAH SAKIT DAN KONTINUITAS PELAYANAN
RSU BAITUL HIKMAH KENDAL

Pasal 1
Skrining Pasien

1 Skrining dilakukan pada kontak pertama didalam atau diluar rumah sakit dan
ditentukan apakah kebutuhan pasien sesuai dengan misi dan sumber daya rumah
sakit.
2 Penerimaan pasien dilakukan bila rumah sakit mampu menyediaakan pelayanan
yang dibutuhkan pasien.
3 . Skrining dilaksanakan melalui kriteria triase, evaluasi visual atau pengamatan,
pemeriksaan fisik atau hash l dani pemeriksaan fisik, psikologi, laboratorium klinik
atau diaknostik imajing.
4 • Pasien dilakukan skrining melalui IGD dengan cara triase, sebelum diputuskan
rencana perawatan selanjutnya
5 . Petugas yang melakukan proses triase adalah Dokter / petugas IGD yang sudah
melakukan pelatihan PPGD
6 . Pasien diterima di Rumah Sakit sesuai kebutuhan pelayanan rawat map dan rawat
jalan yang tepat.
7. Ada yang bertanggung jawab dalam mengambil keputusan untuk mengobati,
mengirim atau merujuk pasien.
8 . Adanya standar pemeriksaan laboratorium klinik atau diagnostic imajing sebelum
penerimaan pasien.
9 . Tidak merawat atau memindahkan atau merujuk pasien sebelum hasil tes yang
dibutuhkan tersedia.
10 .Kebutuhan darurat mendesak atau segera di identifikasi dengan proses triase
berbasis bukti untuk memprioritas pasien dengan kebutuhan emergency.
11 . Instalasi Gawat Darurat RSU Baitul Hikmah Kendal juga melayani pasien dengan
False Emergency.
12 . Sebelum pasien melakukan pendaftaran di admisi untuk perawatan rawat map :
 • Pasien dilakukan pemeriksaan radiologi dan laboratorium yang menjadi
standar, yang disesuaikan dengan hash l skrining awal.
• Jika pasien telah membawa hasil laboratorium dan radiologi sebelumnya,
maka dilakukan verifikasi.

Pasal 2
Skrining Pasien Menetapkan Kebutuhan Pelayanannya

Pemeriksaan skrining membantu staf atau karyawan untuk mengidentifikasi dan

memprioritaskan kebutuhan pasien untuk pelayanan priventif, poliatif, kuratif dan

rehabilitative dan memilih pelayanan yang tepat sesuai dengan urgensinya

Pasal 3
Penundaan Pelayanan dan Pengobatan

1 . Penundaan pelayanan pasien dilakukan dengan memperhatikan kebutuhan klinis

pasien pada waktu menunggu pengobatan atau penundaan untuk pelayanan
diagnostik.
2 . Ada pemberian informasi apabila akan terjadi penundaan pelayanan atau
pengobatan
3 . Memberi informasi alasan penundaan atau menunggu dan memberikan informasi
tentang alternatif yang tersedia sesuai dengan kebutuhan klinik mereka.
4. Hal yang diinformasikan dokumentasikan dalam rekam medik.
5 . Dibuat panduan / prosedur tertulis untuk melaksanakan pemberian informasi
secara konsisten.

Pasal 4
Pendaftaran Pasien Rawat !nap, Rawat Jalan Dan Penerimaan Pasien IGD Yang Akan
Rawat !nap

1 Pendaftaran Pasien Rawat !nap dilakukan di bagian penerimaan pasien rawat map
/ TPPRI.
2 Pendaftaran Pasien Rawat Jalan dilakukan di bagian pendaftaran rawat jalan /
TPPRJ.
3 Pemindahan pasien dan i Instalasi Gawat Darurat ke Rawat map dapat dilakukan,
jika diagnose sementara telah ditegakkan dan didukung semua pemeriksaan yang
dibutuhkan telah dilengkapi, balk laboratorium maupun radiologi serta kondisi
pasien sudah stabil.
4 Pendaftaran pasien Rawat Jalan dan bisa dilayani via on line.
5 . Pendaftaran on line rawat map belum bisa dilayani.

Pasal 5
Komunikasi Efektif dan Pemberian Edukasi dan Informasi -1
LI STER i
1. Pemberian Informasi kepada pasien dan keluarga saat Admisi tentang tarif
ruangan ()Leh staf admisi didalam General Concent dan perkiraan biaya tarif
tindakan medis oleh kasir.
2. Pemberian Informasi oleh dokter poliklinik / dokter jaga IGD meliputi rencana
asuhan dan hashl asuhan yang diharapkan.
3. Dalam memberikan pelayanan petugas menggunakan tata cara komunikasi yang
efektif dalam memberikan edukasi dan Informasi sehingga cukup memahamkan
bagi pasien dan kelurga untuk mengambil keputusan yang benar.

Pasal 6
Pengelolaan Alur Pasien

1. Alur pasien bertujuan untuk membantu pasien dalam mendapatkan pelayanan yang
dibutuhkan.
2. Untuk mencegah penumpukan yang akan mengganggu pelayanan dan berpengaruh
terhadap keselamatan pasien dan dapat mengurangi penundaan asuhan terhadap
pasien.
3. Jika jumlah pasien yang dilayani di IGD melebihi kapasitas bed yang ada maka
dokter berkolaborasi dengan PJ shif untuk menghubungi case manager/ MOD.
4. Case manager / MOD menganalisa kondisi di IGD dan mencarikan bantuan SDM dani
ruangan atau °mall dani dokter dan perawat IGD.

Pasal 7
Penahanan Pasien Untuk Observasi

Pasien emergency distabilkan maksimal 6 jam lebih dahulu sesuai kemampuan rumah
sakit sebelum dipulangkan, dipindah ke ruang rawat in, ruang high Care atau
dirujuk.

Pasal 8
Penanganan Pasien Bila Tempat Tidur Penuh

1 . Untuk permintaan ruang rawat map VIP, ditawarkan kelas yang lebih rendah.
2 . Untuk permintaan ruang rawat map kelas kelas I, II, dan III, ditawarka elas
yang lebih tinggi. I MASTER
3 . Bila pasien harus dirawat di HCU, dan kapasitasrfiya— penu , disarankan untuk
dirujuk ke RS lain, Bila keluarga tidak setuju, pasien dirawat di kamar rawat yang
dekat dengan Ruang Perawat dengan peralatan seadanya dan atas persetujuan
keluarga.
4. Bila ruangan penuh, pasien disarankan dirujuk.

Pasal 9
Kriteria Perawatan Khusus

Penerapan criteria perawatan khusus (unit khusus dan High care) di RS meliputi :
1 . Setiap pasien yang akan masuk High care harus memenuhi kriteria fisiologis yang
telah ditetapkan dan didokumentasikan di rekam medik pasien.
2 . Setiap pasien yang akan dipindahkan / keluar dani ruang khusus / High care harus
memenuhi kriteria fisiologis dan didokumentasikan di rekam medik pasien.
3 . Pasien yang tidak memenuhi Kriteria Fisiologis yang ditetapkan tidak
diperkenankan masuk high care, disertai bukti-bukti bahwa pasien tidak memenuhi
kriteria untuk berada di unit tersebut.
4. Ruang perawatan khusus yang dimaksud antara lain :
• High Care Unit (HCU)
• Isolasi

Pasal 10
Kesinambungan Pelayanan

1 . Proses kesinannbungan pelayanan dirumah sakit dan koordinasi antar pemberi

asuhan (PPA) dibantu oleh manager pelayanan pasien (MPP) / case manager
2 . Asuhan pasien dirumah sakit diberikan dan dilaksanakan dengan pola pelayanan
berfokus pada pasien.
3 . DPJP sebagai ketua tim asuhan pasien oleh prefesional pemberi asuhan (PPA).
4 . Profesional pemberi asuhan bekerja sebagai tim interdisiplin dengan kolaborasi
interprofesional dibantu antara lain oleh panduan praktik klinik (PPK), panduan
asuhan PPA, Clinical pathway dan CPPT.
5. Manager Pelayanan Pasien (MPP) bukan merupakan profesional pemberi asuhan
dan bekerja puma waktu.
6. MPP mempunyai peran antara lain :
a. Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan pasien.
b. Mengoptimalkan pelayanan berfokus pada pasien.
 c. Mengoptimalkan proses reimbersemen, dan dengartunLsbagaLbeii1ut, 1
d. Asesmen untuk manajemen pelayanan pasien. MASTER 1 i
e. Perencanaan untuk managemen pelayanan pasien.
f. Komunikasi dan koordinasi.
g. Edukasi dan advokasi.
h. Kendali mutu dan biaya pelayanan.
7 Dalam pelaksanaan manajemen pelayanan pasien, MPP mencatat pada lembar
Form A yang merupakan srining dan evaluasi awal manajemen pelayanan pasien
dan form B yang merupakan catatan implementasi manajemen pelayanan pasien.

Pasal 11
Dokter Penaggung Jawab Pelayanan (DPJP)

1. DPJP adalah tim leader yang melakukan koordinasi asuhan inter PPA dan bertugas
dalam seluruh fase asuhan rawat map pasien.
2. DPJP dalam pelaksanaan tugasnya dicatat didalam rekam medis.
3. Pasien rawat map dan mendapatkan asuhan medis dani dokter spesialis sesuai
dengan kompetensinya, maka dokter spesialis tersebut adalah DPJP.
4. Pasien yang dirawat oleh dokter spesialis, kemudian dikonsultasikan ke dokter
spesialis lain yang lebih kompeten dengan kasus penyakit pasien, maka dokter
spesialis yang menerima konsultasi adalah DPJP.
5. Pasien yang mendapatkan asuhan medis lebih dan i 1 dokter, maka masing-masing
dokter adalah DPJP sesuai kewenangan klinik, sedangkan DPJP Utama adatah
dokter yang memiliki kompetensi sesuai diagnosa utama penyakit yang diderita
pasien.
6. Perpindahan tanggung jawab pelayanan pasien dani satu DPJP ke DPJP yang lain
tercatat dalam Rekam Medis.

Pasal 12
Transfer Pasien

1 . perpindahan di dalam rumah sakit dilaksanakan sesuai kriteria yang ditetapkan.

2 . Pasien yang akan ditranfer harus dilakukan stabilisasi terlebih dahulu sebelum
di pi ndah kan.
3 . Adanya kepastian tersedianya tempat di ruangan yang dituju.
4. Kondisi pasien harus dimonitor dan dijamin keselamatannya selama proses transfer
/ pemindahan.
 Pasal 13
Pemulangan Pasien dan Curl
MASTER
1 . Merujuk atau memulangkan pasien berdasarkan atas status kesehatan dan
kebutuhan pelayanan selanjutnya.
2 . DPJP menentukan kesiapan pasien pulang berdasarkan kebijakan atau Kriteria
tertentu, yaitu:

• Tanda vital telah stabil.

• Tidak ada atau berkurangnya keluhan pasien.

• Pasien dianggap mampu untuk melanjutkan perawatan di rumah.
• Pasien dianggap mampu untuk melanjutkan perawatan dirumah oleh anggota
keluarga maupun fasilitas kesehatan terdekat.
3 . Rencana pemulangan dan kontinuitas pelayanan dibuat dengan mengikut sertakan
keluarga

4. Pada hakekatnya rumah sakit tidak memberikan izin kepada pasien untuk cuti
rawat atau keluar sementara saat sedang menjalani rawat map.
5 . Apabila pasien ingin meninggalkan RS pada kondisi masih harus dalam perawatan,
hal tersebut atas tanggung jawab sendiri dan RS tidak bertanggung jawab jika
terjadi risiko atas kondisi kesehatan pasien. Pasien mengisi formulir pernyataan
permintaan pulang Atas Permintaan Sendiri (APS) disertai tanda tangan dan nama
terang.
6 Pasien APS (DPJP) tetap memberikan hak pasien dan keluarganya untuk
mendapatkan informasi yang berkaitan dengan pelayan medis yang diberikan.
7 Salinan resume rawat map tetap diberikan kepada pasien APS.
8 Apabila pasien menolak asuhan medis atau penghentian pengobatan maka pasien
diberi edukasi oleh dokter atau DPJP tentang resiko medis apabila menolak asuhan
medis dan pengobatan yang akan diberikan kepada pasien dan dicatat didalam
form Edukasi pasien disertai tanda tangan dan nama terang.
9 . Apabila pasien tetap menolak asuhan medis atau penghentian pengobatan maka
pasien mengisi formulir Inform Concent Tindakan Kedokteran di kolom penolakan
tindakan medis.
10 .Pasien yang menolak suhan medis yang melarikan dini maka PPJA melaporkan
kepada karu dan karu akan melaporkan kepada dokter ruangan / case manajer /
MOD dan berkoordinasi dengan security, driver dan kasir.
11 .Pasien yang melarikan dini dan merupakan pasien menular yang membahayakan
dirinya sendiri atau lingkungan maka case manager / MOD berkoordinasi dengan
rekam medis untuk melaporkan kepada dinas kesehatan kabupaten kendal.
 Pas& 14
Instruksi Tindak Lanjut Untuk Pasien dp
MASTER
1. Dokter memberikan penjelasan tentang kondisi kesehatan terakhir pasien.
2 . Dokter mengisi lembar resume pulang di rekam medis.

3 . Dokter memberikan informasi tentang tindak lanjut perawatan pasien.

4. Semua hasil pemeriksaan penunjang seperti hasil pemeriksaan laboratorium,

rontgen, CT-Scan diserahkan pada pasien setelah dicatat hasilnya di rekam medis.

5 . Jika pasien menghendaki Kontrol, maka diberikan surat kartu Kontrol dan
diberikan penjelasan yang mudah difahami oleh pasien dan keluarga meliputi
kapan harus Kontrol.
6 • Bila pasien belum saatnya kontrol tapi mengalami kondisi yang perlu mendapatkan
pelayanan darurat maka diinformasikan untuk menghubungi faskes / pelayanan
IGD terdekat dan i rumah pasien.

7 • Jika pasien akan pindah rawat, maka pasien dibuatkan resume untuk diserahkan
kepada dokter keluarga atau dokter lain yang merawat.
8 • Untuk pasien yang menghendaki perawatan lanjutan dirumah, dokter yang dibantu
oleh case manager memberikan edukasi untuk perawatan pasien di rumah
(homecare)
9 • Pemulangan pasien yang rencana pemulangannya komplek (Discharge planning)
dimulai sejak awal pasien masuk rawat map melibatkan semua PPA terkait serta
difasilitasi oleh MPP.

Pasal 15
Pembuatan Resume Putang Pasien Rawat !nap

1 . Resume pasien dibuat oleh DPJP (dapat dibantu oleh dokter jaga ruangan), DPJP
tetap sebagai penanggung jawab dengan mencantumkan tanda tangan DPJP pada
Form resume Pasien Rawat map.
2. Resume pasien rawat map dibuat sebelum pasien Pulang.
3 . Resume berisi instruksi untuk tindak lanjut
4. Salinan ringkasan pelayan di dokumentasikan dalam rekam medic

5 . Salinan resume pasien rawat map dibuat rangkap 3 (tiga), ash i untuk Rekam Medis,
yang lain untuk penjamin dan pasien / tenaga kesehatan yang bertanggungjawab
memberikan asuhan.
6 . Resume pasien rawat map diberikan ke pasien / keluarga disertai serah terima dan
tanda tangan pasien / keluarga serta tanggal serah terima.
 Pasal 16
lsi Resume Pasien

lsi resume pasien terdiri atas :

MASTEF
-41
1 . Riwayat kesehatan, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan diagnostik.
2 . lndikasi rawat map, diagnosis dan penemuan kelainan fisik dan lainnya yang
penting.
3 . Prosedur Therapi dan tindakan yang telah dilakukan.
4. Pemberian medikamentosa dan pemberian obat waktu pulang.
5 . Status kondisi pasien waktu pulang (Sembuh, membaik, belum sembuh, Mati < 48
jam, Mati > 48 jam dan pemeriksaan Tanda - tanda vital)
6 . Instruksi follow up / tindak lanjut dan dijelaskan kepada pasien atau keluarga

Pasal 17
Profit Ringkas Medis Rawat Jalan

1 Didalam Rekam Medis pasien Rawat Jalan dilengkapi dengan Profit Ringkas Medis
Rawat Jalan (PRMRJ) yang di buat oleh unit Rekam Medis dan ditetapkan oleh
Direktur.
2 Profit Ringkas Medis Rawat Jalan (PRMRJ) diperlukan untuk pasien rawat jalan
dengan diagnosis yang kompleks dan atau membutuhkan asuhan yang kompleks
seperti pasien yang datang beberapa kali dengan maslah kompleks, menjalani
tindakan beberapa kali, atau datang di beberapa unit klinik
3 Profit Ringkas Medis Rawat Jalan (PRMRJ) berisi :

• Alergi terhadap obat atau yang lainnya

• Medikamentosa yang diberikan
• Prosedur pembedahan yang lalu
• Riwayat asuhan yang lalu (Rawat map)
• Nama poliklinik dan nama dokter (DPJP)
4. Penempatan resum PRMRJ diletakan di bagian paling depan agar mudah ditelusur

dan mudah direview.

Pasal 18
Rujukan Pasien

1 . Stabilisasi terlebih dahulu sebelum dirujuk,

2 . Rujukan ke rumah sakit lain ditujukan kepada individu / pelayanan / fasilitas yang
diperlukan secara spesifik.
3 Merujuk pasien harus berdasarkan kondisi kesehatan bittiftan atau
pelayanan berkelanjutan. MAST E R
4 Rujukan menunjuk perawat atau medis yang berkompeten yang bertanggung
jawab selama proses rujukan.

5 Perbekalan dan peralatan yang dibutuhkan selama transportasi disesuaikan dengan

Kondisi pasien.
6 Kondisi pasien harus dimonitor dan dijamin keselamatannya selama proses transfer
/ pemindahan.
7 Adanya kepastian tersedianya tempat di rumah sakit yang dituju.
8. Kerjasama resmi atau tidak resmi dibuat dengan rumah sakit penerima, terutama
apabila pasien sering dirujuk ke rumah sakit tersebut.
9 • Formulir rujukan ke rumah sakit lain yang berisikan resume klinis pasien dikirim
bersama pasien.
Formulir rujukan berisi :
• ldentitas pasien.
• Informasi klinis pasien dan Kondisi pasien.
• Diagnosa kerja
• Prosedur dan tindakan-tindakan yang telah dilakukan.
• Alasan rujuk.
• Nama rumah sakit dan nama staf yang menyetujui penerimaan pasien.
• Nama petugas yang menerima pasien dan menyerahkan pasien di rumah
sakit rujukan.
10 .Proses rujukan melampirkan semua hasil pemeriksaan penunjang yang sudah
dilakukan.
11 .Proses rujukan didokumentasikan didalam rekam medis termasuk catatan kondisi
pasien selama transfer.
12 .Rumah Sakit Umum Baitul Hikmah bekerja sama dengan rumah sakit / faskes lain
dalam merujuk pasien ke tipe yang lebih rendah maupun lebih tinggi.

Pasal 19
Transportasi Rujukan dan Pemulangan

1 . Rumah sakit menyediakan dan mengatur transportasi yang diperlukan oleh pasien
sesuai dengan status pasien.
2 . Ambulan dilengkapi peralatan sesuai kebutuhan pasien, ada daftar peralatan yang
disediakan di box peralatan ambulan..
3 . Ambulan dilengkapi obat - obatan sesuai kebutuhan pasien dan dipersiapakan oleh
Instalasi Farmasi.
4. Ambulan disertai kelengkapan surat kendaraan.
5 . Perawatan kendaraan dilakukan berkala .
6 . Ada formulir kritik dan saran atau keluhan dalam proses rujukan dan transfer.

MASTER
Ditetapkan di: Kendal
Pada tanggal : 18 Januari 2018

DIREKTUR
RSU BAITUL HIKMAH KENDAL
\c?

."))
MAN HAKIEM
NIK. 17.10.06.14