NADA PODE GLOSSAR? COMO ASSIM?

Todos ns, auditores de enfermagem, quando estamos comeando, temos um impulso irresistvel de analisar as faturas hospitalares o mais detalhadamente possvel. Procuramos por agulhas, seringas, compressas, gazes, fios, sondas, equipos, que foram cobrados a maior. A lista de material e medicamentos interminvel. E quantas vezes no nos sentimos frustrados ao constatarmos que a fatura est correta. Nenhum item para ser glosado. No possvel. Devo ter me enganado. Voltamos e analisamos mais uma vez, agora com olhos de Sherlock Holmes. Nada me escapar. Alguma coisa tem que ter de errado. Oppsss. No podemos usar a palavra erro ou seus sinnimos, quando estamos auditando. Ento vamos l. Alguma inconsistncia tem que ter. Ah! Agora sim, estamos usando o termo correto. Comeo a ter uma viso de auditor, pois j estou comeando a usar o vocabulrio adequado para a profisso. Mas, voltemos para a minha fatura, que est me dando um trabalho. No encontrei nada, nadinha mesmo para glosar ou pelo menos questionar. No, no pode ser. Triste vida essa nossa de auditor. Reclamamos quando tem muita inconsistncia e reclamamos quando no tem nada de inconsistente. E voltamos a analisar, no uma, nem duas vezes, mas diversas vezes. assim mesmo, quando estamos comeando. Temos a sensao de que o nosso valor como auditor est diretamente ligado ao quanto glosamos e no como glosamos. Quanto mais eu glosar, melhor auditor eu serei. O tempo vai passando e vamos continuando nesta vida de analisar fatura. Estamos parados no tempo e no nos apercebemos disso. Damo-nos por satisfeitos por dominar a tcnica da auditoria contbil. Mas, para alguns auditores isso no suficiente. Comea a surgir um vazio. Falta algo mais. No pode ser s isso. Abrir as faturas, procurar o que est inconsistente, glosar. Fazer relatrio de glosas, assinar e... Comear tudo de novo. Para este pequeno grupo de auditores, algo novo comea a surgir e a ser questionado. Comea a procura por este algo que est faltando. Quanto mais procura, mais distante parece estar. A fase inicial, que pode durar alguns anos, j passou. A poca de anlise do pronturio, da conta pela conta. A poca de ter os olhos voltados apenas para a prescrio mdica e as anotaes e checagens da enfermagem, de conferir aodadamente quantidades, valores, marcas j passou. Est chegando uma nova fase. A fase em que um grupo muito restrito de auditores consegue chegar. Eu chamo esta fase de despertar. a fase do sair da anlise quantitativa e passar para a qualitativa. De valorizar a qualidade do atendimento que foi prestado ao paciente. O foco agora est voltado para a qualidade e no para a quantidade. Ouso dizer que, no futuro, o auditor que estiver melhor preparado para fazer anlises qualitativas o que mais se destacar no mercado. Pois da anlise qualitativa que se chega anlise

quantitativa. Uma esta interligada outra. Se houver qualidade, haver resultados com quantitativos menores, pois teremos maior e melhor produtividade, com menor custo, menor desperdcio e menos retrabalho. A auditoria de qualidade vai se transformar em uma nova postura comportamental dos auditores sejam eles quais forem (mdicos ou enfermeiros (as)). E os enfermeiros (as) esto melhores preparados para esta nova fase. No mercado competitivo em que vivemos, onde o mais menos, a qualidade esta deixando de ser opcional e se tornando obrigatria. Ela pr-requisito para a sobrevivncia dos profissionais neste mercado voraz dos prestadores e operadoras de sade. Qual a finalidade principal da auditoria? Descobrir erros, fraudes, irregularidades, inconsistncias e aplicar medidas corretivas, saneadoras e preventivas? Sim, a auditoria tem como finalidade todos estes aspectos, mas no a sua principal finalidade. Sua principal finalidade est em auditar a qualidade dos servios prestados pelos profissionais da rea de sade. O controle da qualidade atravs da auditoria deve evoluir objetivando o melhor para o paciente, com menor custo, menor desperdcio e menos retrabalho. Nos cursos de auditoria o foco est voltado para aprender a analisar a fatura mdica e hospitalar da forma mais detalhada possvel. O futuro auditor treinado para analisar cada vrgula da conta. Como um sabujo farejador, ele vai varrendo a conta e marcando os pontos considerados frgeis. Isto o que se aprende na maioria dos cursos de auditoria. No se encontra nenhum tpico voltado para a qualidade. Nada sobre como avaliar o servio de enfermagem que est diretamente ligado ao paciente. Quem so os enfermeiros? Qual sua formao tcnica? Qual seu nvel de conhecimento? Qual a sua especialidade? Qual a capacidade que os mesmos possuem em manipular equipamentos e administrar medicamentos de ltima gerao? Que eu saiba, at hoje, no vi nenhum contrato entre operadoras e prestadores de servios, que tenha sido fechado com base na qualidade do trabalho oferecido, trabalho este avaliado com bases cientficas, seja ele mdico ou de enfermagem. Os contratos so fechados baseados nos valores financeiros. Quanto eu posso ganhar ou economizar com este contrato? Este o ponto que move o mercado de sade. Vamos a um conceito terico sobre a auditoria de enfermagem. Conceitos so coisas chatas, pelo menos a maioria pensa assim, mas so necessrios. A auditoria de enfermagem a avaliao sistemtica da qualidade da assistncia de enfermagem prestada ao cliente pela anlise dos pronturios e pela verificao da compatibilidade entre o procedimento realizado e os itens que

compem a conta hospitalar cobrada, garantindo um pagamento justo mediante a cobrana adequada (Motta, 2003). Em (1991) Kurcgant, ressaltava que a auditoria em enfermagem pode ser entendida como uma avaliao sistemtica da assistncia de enfermagem, verificada atravs das anotaes de enfermagem no pronturio dos pacientes e/ou das prprias condies. J vivenciei esta fase, em que eu me julgava muito bom como auditor de enfermagem. O tempo se encarregou de me mostrar, que eu estava no caminho errado, meu foco estava centrado para o objetivo errado. Hoje, eu posso me considerar como um auditor razovel. H muito que aprender sobre qualidade no trabalho de enfermagem. Muito que estudar. Continuo fazendo as anlises das faturas hospitalares. Faz parte do trabalho. Mas, prefiro a auditoria in-loco. Estar no hospital, vivenciar com o paciente o seu tratamento. Acompanhar o seu colega de enfermagem, na realizao dos procedimentos. Tornar-se seu parceiro. Aprender com ele. Mostrar que a finalidade principal da sua presena naquele setor o paciente e a constante busca da qualidade dos servios de enfermagem. Acompanhar seu banho, sua alimentao, a higiene do ambiente, os horrios de medicamentos, os curativos. Observar a tcnica de cada profissional, o cuidado que o mesmo dedica ao paciente, sua pacincia e ateno. Quer saber se a equipe de enfermagem boa? No quer e no tem tempo para ficar conversando com todo mundo e levando semanas para chegar a uma concluso? Analise as anotaes de enfermagem, ali esta o retrato fiel da equipe de enfermagem. Anotaes boas, completas concisas, claras, corretas? A chance de a equipe ser boa muito grande. Caso contrrio fique alerta. Em um prximo artigo, escreverei como fazer esta anlise das anotaes de enfermagem. A qualidade tem que fazer parte do cotidiano da equipe de enfermagem, ela no pode ser pontual. Ela tem que ser preponderante na lida diria dos profissionais de enfermagem em todas as organizaes hospitalares, indo de encontro s exigncias dos pacientes. Atendimento efetivo, com qualidade, eficiente e adequado, eis o que se espera dos profissionais de enfermagem. A nica categoria que presta assistncia ao paciente 24 horas por dia a da enfermagem e a imagem que a enfermagem transmite ao paciente a imagem que ele ter da instituio hospitalar. Simples assim, mas muito difcil de ser alcanado.

O EXERCCIO DA AUDITORIA DE ENFERMAGEM Por: Antonio Carlos Becaro - Enfermeiro Auditor

A Auditoria de Enfermagem, hoje em dia, primordial para o Paciente, os Hospitais, Empresas de Medicina de Grupo, Empresas de Autogesto e Planos de Sade. Cabe ao profissional de enfermagem, ao trabalhar no campo da auditoria, estar atento s principais questes que envolvem tal atividade. No dia a dia do exerccio profissional no raro observar o profissional de enfermagem envolto na anlise de contas mdicas hospitalares com a sua viso focada nos nmeros, observando a quantidade de material e medicamentos utilizados e nos valores que os mesmos apresentam para a instituio em que trabalha.

O foco de sua ateno est constantemente voltado para os dados numricos que a conta mostra e inadvertidamente por j estar condicionado ao tipo de trabalho que realiza quase de modo automtico, esquece-se do principal: a capacidade do funcionrio que trabalha na Instituio Hospitalar e que cuida constantemente do paciente que ali est internado ou realizando exames. A m formao escolar, a ausncia de conhecimentos elementares e bsicos para um bom exerccio da atividade do cuidar, a m prtica diria e a m percepo dos fatos e situaes que se apresentam a todo o momento na atividade diria de uma instituio hospitalar, podem levar a situao acima descrita (o excesso de gastos). O profissional de enfermagem tem que estar atento acima de tudo qualidade dos cuidados prestados ao paciente pelo hospital ou clnica credenciado pelo plano de sade ou de medicina de grupo. Quando os nmeros mostram que h excessos de gastos h que se estar atento para os cuidados de enfermagem prestados pela instituio hospitalar credenciada. de conhecimento de todos que atuam na rea de auditoria de enfermagem, que 60% dos gastos de uma conta hospitalar refletem os cuidados de enfermagem. Profissionais mal treinados, mal orientados, sem conhecimentos das tcnicas bsicas de enfermagem quanto aos cuidados rotineiros aos pacientes, tais como: medicao, curativos, deambulao, mudana de decbito, tricotomia, plano de cuidados, fazem com que estes custos e gastos tenham aumento significativo para os planos de sade. Mas no podemos esquecer do principal ponto gerador de todos estes procedimentos: O PACIENTE. Quais os reflexos negativos que uma enfermagem mal preparada e mal treinada traz para o mesmo? So muitos os agravos que podem resultar de um atendimento inadequado por parte da equipe de enfermagem: aumento do tempo de internao, seqelas de cuidados de enfermagem inadequados ou errados ou at mesmo bito. Portanto, cabe aos enfermeiros (as) estarem atentos (as) e atualizados com as mais recentes tcnicas de cuidados de enfermagem. Seus subordinados (tcnicos e auxiliares) devem ser treinados, reciclados e avaliados periodicamente quanto s tcnicas de enfermagem dirias, desde o simples ato de se lavar as mos at os procedimentos de grau de execuo mais complexos. E quanto ao profissional Enfermeiro Auditor que ao deparar-se com uma fatura hospitalar em que, segundo a sua opinio, o gasto com material e medicamentos est muito alto, deve fazer uma visita instituio, que acabou de auditar retrospectivamente, procurando conhecer as tcnicas e rotinas de enfermagem que ali so executadas. Saber qual o grau de formao dos profissionais de enfermagem, quais os protocolos existentes, nmero de profissionais de enfermagem envolvidos diretamente com o cuidado do paciente.

E da prxima vez em que analisar uma conta hospitalar, se voc enfermeiro (a) auditor (a), fez o seu trabalho de casa (visitas e contatos com enfermeiros (as) das instituies auditadas), pode estar certo de que alguma coisa ir mudar e para melhor nas contas auditadas por voc. At o prximo artigo onde estarei abordando a questo dos medicamentos e as tcnicas de enfermagem. Becaro - 10/10/2006 08h28min: 29 Reproduo permitida, desde que seja citada a fonte.

AUDITORIA DE ENFERMAGEM E O LENCOL H poucos dias passei por uma situao pouco comum. Fui visitar um amigo internado em um grande hospital aqui da regio de Campinas. E sabem como que as coisas funcionam quem Auditor de Enfermagem, mesmo em dia de folga e em visita a amigos, no perde o velho hbito de dar uma espiadela tcnica nas coisas. Conversa vai, conversa vem, o tempo passando e o horrio de visita terminando. E, eu olhando aqui e ali. E satisfeito com o que via, pois estava tudo muito limpinho, tudo muito bonitinho. Hospital limpo, impecvel mesmo e a conversa ia rolando tranqila, que nem papo de mineiro em final de tarde, sem pressa e preguiosa. E a, eu fiz aquela perguntazinha bsica. - Como que voc est sendo tratado. - E a resposta foi a mais bvia possvel. - Muito bem, o servio aqui excelente. Tem TV a cabo, internet, frigobar, arcondicionado e o vidro do quarto prova de som. O barulho da rua no incomoda nenhum pouquinho. Durmo que uma beleza. - Legal. E as pessoas que esto atendendo voc, como elas so. Os mdicos so muito bons e o pessoal da enfermagem muito simptico e atencioso. A comida boa. No tenho nenhuma queixa. Satisfeito com o desenrolar da prosa, j estava me preparando para ir embora, quando veio na cabea deste auditor aqui, a malfadada pergunta. - E voc, como que est se sentindo. Nenhuma dor. Nenhuma queixa. E a resposta veio como uma pedra de 50 toneladas. -Tenho sentido um pouco de dor nas costas e nos ps, mas os mdicos e as enfermeiras disseram que de eu ficar deitado por muito tempo e que isso vai passar. A luz que estava verde, bem no tranqilo. Passagem livre, trnsito desimpedido, passou para amarela. - Comeou a doer h quantos dias. Est aumentando. O pessoal continua acompanhando. - Faz uns dois dias e de vez em quando eu ainda sinto um pouco. Acho que no nada srio. Luzinha de amarela foi para vermelha. -Posso dar uma olhada em voc. S para ver o local da ardncia. Tempo curto. Enfermagem na porta, botando as visitas para fora (educadamente). Levantei o lenol limpinho, branquinho como neve e pedi para o meu amigo ficar de lado. No fiquei surpreso, apenas um pouco decepcionado, pois l estava a lcera de presso em estgio II. Curativo mido, solto e mostrando aquela boca aberta, horrvel, desdentada, querendo engolir cada vez mais o tecido sadio sua volta. Voltei o lenol para o seu devido lugar. Esticadinho, branquinho e limpinho. Meu amigo, perguntou-me se estava tudo bem. Eu respondi que precisava voltar com mais calma,para fazer uma avaliao melhor da situao. Voltei para casa e no caminho, lembrei-me de um velho ditado que minha me sempre fala. Por fora bela viola, por dentro po bolorento. As aparncias enganam e muito. Se no fosse o velho hbito de olhar com viso crtica, tudo teria passado em brancas nuvens. Falei com a famlia do meu amigo, passando todas as orientaes que julguei necessrias para que ele pudesse recuperar-se o mais rpido possvel. Expliquei as causas principais do surgimento das lceras de presso e o que necessrio para trat-las e evit-las. Ele continua internado e eu ainda no voltei ao hospital. Pretendo ir amanh e se possvel falar com a enfermeira supervisora do andar em que o mesmo se encontra

internado. Esta histria verdica, levou-me a escrever este pequeno artigo. E aqui vo alguma dicas de auditoria de enfermagem durante a visita hospitalar. 1. Examine sempre o seu paciente. Pea autorizao ao mesmo para dar uma pequena olhadela, por debaixo dos lenis. Muita coisa poder aparecer que ir, tambm, acender a sua luz amarela ou vermelha. Se nada encontrou, pode ficar com a luz verde, nesta questo de lcera de presso. Melhor para todos, no mesmo. Voc como auditor (a) de enfermagem, poder se dedicar aos outros aspectos da auditoria. Melhor para o paciente que est sendo bem cuidado, pois logo estar a caminho do seu lar. Melhor para hospital e seu corpo de profissionais que esto fazendo seu trabalho de forma correta. Todos estaro satisfeitos. 2. Ao fazer uma visita hospitalar para auditoria, fique sempre atento (a) posio do paciente, no leito. Pacientes confinados ao leito por muito tempo, com atrofia muscular, desidratao ou com disfuno motora, so os mais propensos s lceras de presso. Pacientes que permanecem por longo tempo em posio Fowler ou Semi-Fowler, tm os riscos aumentados em sofrer o aparecimento de lceras de presso. prefervel que os mesmos permaneam deitados, distribuindo o peso por igual. 3. Antes de ir ao posto de enfermagem e solicitar o pronturio do paciente, v ao apartamento do mesmo. Faa uma visita com calma, converse com ele e com os familiares. Apresente-se, diga seu nome e o tipo de trabalho que realiza. Diga que est ali como representante do plano de sade ou da empresa na qual o mesmo trabalha. Deixe claro que o interesse do plano ou da empresa que ele seja cuidado da melhor forma possvel. Torne-se essencial para o paciente e sua famlia. Isto ir facilitar muito o seu trabalho. Aps conversar com o paciente e seus familiares, comunique que vai fazer uma anlise do pronturio e que logo que terminar voltar para se despedir. Voc ficar surpreso com os resultados positivos que ir obter. 4. Outra coisa se voc estiver fazendo a primeira visita e logo de cara pega o paciente em Fowler ou Semi-Fowler, pergunte famlia ou ao acompanhante se aquela posio a que ele fica por mais tempo. Se a resposta for sim. Examine-o imediatamente procura dos sinais clssicos do surgimento de lcera de presso. 5. No se deixe enganar pelas aparncias. Muitos hospitais esto preocupados com a hotelaria. Entradas suntuosas, apartamentos confortveis, TV, frigobar, internet, janelas anti-rudo, ar-condicionado, para o paciente e a sua famlia e esto se esquecendo ou no dando a ateno necessria aos cuidados que o paciente necessita. No investem na capacitao de seu pessoal e conseqentemente tm um corpo de enfermagem deficiente, mal treinado, mal remunerado, mal formado. Enfermagem esta que no evolui, no estuda, no adquire novos conhecimentos. Limita-se a fazer o bvio, repetindo sempre e mecanicamente os procedimentos que realiza h anos. Bem, isso a. Vou fazer uma visita ao meu amigo e espero que as coisas tenham melhorado. Boa tarde e boa sorte. Nossa programao do curso de auditoria est quase pronta. Tivemos alguns contratempos que j esto sendo resolvidos. Acredito que em Abril, poderemos comear a todo vapor. Becaro Enfermeiro Auditor.

CIRURGIA DE ESTREBISMO COM ANESTESIA GERAL Segue mais uma tabela do uso de material e medicamentos em cirurgias de estrabismo. Espero que a mesma seja muito til para aqueles profissionais de enfermagem que exercem a atividade de Auditor. No se esqueam que pequenas variaes podem ocorrer no que diz respeito quantidade de material e medicamentos empregados. Tambm coloquei o porte da taxa de sala. Este porte no poder variar de entre as instituies de sade. De qualquer forma serve como um ponto de partida.

CIRURGIA DE ESTRABISMO
MATERIAL Curativo adesivo Algodo em bolas Avental descartvel Cnula endotraqueal Compressa cirrgica Cotonetes (astes flexveis) Eletrodos Agulha descartvel Escovas degermantes (PVPI) Mscara descartvel Cateter para aspirao Seringa descartvel 20 ml Seringa descartvel 10 ml Seringa descartvel 05 ml Seringa descartvel 03 ml Seringa de insulina Touca descartvel Equipo para soro Hartman Pacote de gaze Fio polivicryl 6.0 Fio de seda 7.0 Jelco 22 Luva descartvel Micropore 2,5 cm x 10 cm (3 metros) Oclusor ocular estril Micro esponja ponta afiada pacote com 10 QUANTIDADE 01 03 01 01 05 20 03 05 04 04 01 02 01 02 02 01 04 01 04 02 01 01 04 01 01 01

Polifix 2 vias Sapatilha descartvel MEDICAMENTOS gua destilada 1000 ml gua destilada 10 ml Colrio de iodopovidona Atropina 25 mg ampola Colrio anestsico Gentamicina 80 mg ampola Dipirona 2ml ampola Metoclopramida ampola Servoflurano 250 ml Soro glicosado 250 ml BSS bolsa 250 ml de soluo salina Corticide ampola Iodopovidona tpica Anti-sptico cremoso 100 ml Xylocaina 2% sem vasoconstritor Tiopental sdico Porte de sala

01 04 QUANTIDADE 01 03 01 01 01 01 01 01 20 ml 01 01 01 01 01 01 01 02

Observaes: Nos casos em que a cirurgia bi-ocular, acrescentar mais dois fios de polivicryl 6.0. Os materiais e medicamentos devem ter seus valores consultados no Brasndice. Taxas e aluguis devem ser os que foram acordados em contrato. Bem isso a. At a prxima, no deixem de adquirir a nossa apostila com tabelas e dicas de auditoria de enfermagem.

Bom dia e boa sorte.

AUDITORIA DE ENFERMAGEM E O USO DE TABELA

Tenho recebido alguns e-mails de colegas enfermeiros (as) relatando a dificuldade que tm quanto anlise e utilizao das seguintes tabelas: 1. Honorrios; 2. Procedimentos; 3. Material;

4. Medicamentos. Realmente as tabelas so as pedras que existem no caminho de qualquer auditor, mas sem elas no h como trabalhar. Teoricamente as mesmas foram criadas para facilitar o entendimento entre as partes (planos de sade e instituies de sade). Na prtica no bem isso que acontece. Sempre digo que antes de analisar as contas, analisem primeiro as tabelas luz do contrato que foi assinado. Inteire-se o melhor que puder, interprete, pergunte, faa anotaes, telefone, faa o que for preciso para que todas as suas dvidas possam ser sanadas e quando estiver certo de que as principais dvidas foram respondidas, parta para a analise das contas que estiverem sobre a sua mesa. Existiram e existem divergncias histricas para no dizer ferozes e antropofgicas, sobre as formas de interpretao das tabelas que foram acordadas. Quando da anlise e aceitao das mesmas, pelo setor administrativo, tudo parece certinho e esclarecido, mas s passar um tempinho e logo aparecem os conflitos de interpretao e o abacaxi fica na mo do auditor, para que possa ser descascado. Auditor, este, que em nenhum momento foi chamado para dar o seu parecer tcnico sobre as tabelas que estavam em anlise, tudo foi resolvido administrativamente. Deparamos-nos com um outro problema tcnico, o qual eu considero muito delicado: Alguns profissionais mdicos se especializaram em subdividir os cdigos das tabelas, lanando diversos cdigos para um mesmo procedimento, com esse artifcio, conseguem ganhar mais dividendos sobre o procedimento realizado. O auditor de enfermagem ou mdico tem que estar atento a estas formas de manipulao por parte de alguns profissionais da rea mdica. Como j escrevi em outro artigo, no cabe ao auditor de enfermagem questionar diagnsticos, procedimentos e formas de tratamento, mas no pode se eximir de analisar os mesmos de acordo com a tabela criada, aprovada e aceita. Se a mesma tem um cdigo que abrange todo o procedimento e o profissional lanou mo do recurso de subdiviso de cdigos, no titubeie em lanar o cdigo que abrange o procedimento como um todo. Da a importncia de se conhecer e saber manipular bem a tabela de procedimentos, para no ser enganado no momento de analisar a conta mdico hospitalar. O melhor caminho fazer xrox do contrato, levar para casa e estudar muito bem. Compare-o com as tabelas que voc tem em mos. Faa anotaes e observaes sobre todos os aspectos que chamarem a sua ateno. Se necessrio, converse com auditores mais velhos e teoricamente mais tarimbados que voc, nesta velha arte de auditar. Digo teoricamente, pois existem auditores com muitos anos de estrada e que sabem menos do que voc que est chegando empresa ou comeando a exercer as atividades de auditor de enfermagem. Perderam o interesse, no se atualizam mais ou caram na velha rotina de glosar apenas 10% da conta e seguir adiante. No se deixe abater e v procura de explicaes e informaes sobre as dvidas que surgirem, esclarea-as da melhor forma possvel. Faa anotaes para futuras pesquisas e tenha-as sempre a mo, pois iro lhe poupar muitos aborrecimentos e perda de tempo. Aconselho que voc faa estes estudos em sua casa. Voc poder estudar e pesquisar no seu local de trabalho, se houver tempo e ambiente para tal, caso contrrio mesmo em casa que voc ir desenvolver e amadurecer o seu aprendizado, fixando os conhecimentos necessrios para que possa se tornar um excelente profissional. No se acomodar, eis a o grande segredo do bom auditor. Estudar sempre, fazer cursos de atualizao, reciclar, pesquisar, desenvolver projetos de trabalho. Saber elaborar relatrios claros e concisos e acima de tudo ser um auditor tcnico, honesto e coerente com a profisso. No se esquecer de que por trs da conta hospitalar que est sua

frente, existe uma pessoa que passou ou est passando por momentos difceis. A anlise fria e calculista da conta hospitalar, no pode, jamais, prejudicar o paciente. Portanto o primeiro passo para ser um bom auditor ter conhecimento tcnico profundo, o segundo passo dominar cada contrato das contas que podero cair em suas mos, o terceiro passo saber manusear as tabelas, ter domnio das mesmas e o ultimo passo saber associar os trs primeiros e aplic-los diariamente em cada situao que aparea, seja ela de rotina ou inusitada. Resumindo: 1. Tenha o contrato em mos; 2. Tenha as tabelas em mos; 3. Estude as tabelas; 4. Estude os contratos; 5. Compare-os e faa uma anlise crtica; 6. Anote as suas observaes e dvidas; 7. Esclarea suas dvidas com outros profissionais; 8. Analise a conta hospitalar; 9. Esteja atento para a manipulao dos cdigos; 10. Faa seus relatrios de forma clara, concisa e tcnica. Bem isso a. Boa noite e boa sorte e at o prximo artigo.

AUDITORIA DE ENFERMAGEM X ANOTAES DE ENFERMAGEM

Tenho recebido diversos e-mails pedindo artigos ou material sobre a auditoria de enfermagem e as anotaes de enfermagem. Como j referi em outro artigo, cerca de 60% da conta hospitalar refletem as atividades de enfermagem, da a importncia de se ter tudo anotado e devidamente checado e rubricado. Ter tudo anotado, no quer dizer que dever ser anotado de qualquer forma. Tem que ser relatado de forma tcnica, profissional, clara e concisa. Nas auditorias que realizo, encontro constantemente anotaes de enfermagem aparentemente consistentes e bem estruturadas, mas que quando so cruzadas com o restante do pronturio revelam-se fracas, contraditrias e passveis de glosas. Isto sem me referir aos erros de portugus, no s de tcnicos e auxiliares, mas tambm de enfermeiros (as). Anotaes tcnicas corretas e com portugus correto, demonstram o nvel de conhecimento de cada profissional que est por trs da atividade realizada. Vamos a dois exemplos de anotaes e vocs mesmos diro se elas so ou no adequadas para uma anlise de auditoria de enfermagem e se resistem mesma. Ex. 01 Anotao de enfermagem.

Quais os problemas encontrados em uma anotao como esta? So vrios, vamos citar alguns: 1. Difcil leitura; 2. Na primeira linha j temos um problema, pois esto anotadas como dois procedimentos completamente diferentes. 3. Continuando a anlise desta obra prima de como no se deve fazer as anotaes de enfermagem, temos: a. Segue regular. Tipo de anotao que nada diz principalmente para o auditor de enfermagem; b. Depois de muita dificuldade e um pouco de interpretao ou mesmo adivinhao consegue-se decifrar o texto que est escrito, o mesmo em isolamento de contato. Nenhuma referncia quanto aos procedimentos realizados com o paciente, nenhuma observao pertinente quanto ao uso de material, principalmente em pacientes que esto em isolamento de contato. Resumindo, qualquer material cobrado nesta data e horrio, com certeza sofrer glosa, pois nada foi relatado quanto ao uso do mesmo. Em tempo: o xrox que est colocado acima me foi enviado pelo hospital devido ao fato de ter sido glosada a bolsa de colostomia, a qual estava querendo receber. Quando chega s mos de um auditor uma anotao como esta fica confirmada que a glosa foi correta. Podem at ter usado a bolsa, mas no registraram. Para mostrar que no apenas a enfermagem que comete as barbeiragens nas anotaes, segue abaixo um exemplo de prescrio mdica. Ex.02 Prescrio Mdica.

O que podemos observar como auditores de enfermagem em uma prescrio mdica? O horrio das prescries, a checagem das mesmas com a rubrica do profissional que realizou o trabalho e o campo de prescrio de enfermagem. Auditores de enfermagem no analisam prescries mdicas com a finalidade de glosar medicamentos prescritos, por no concordar com a mesma. Analisa com o objetivo de cruzar informaes e confirmar se a inconsistncia de informaes entre os profissionais envolvidos naquele atendimento. Um rpido e atento olhar sobre esta prescrio e j temos uma srie de pequenos fatos que inviabilizam um pagamento de fatura por uma auditoria mais rigorosa. Vejamos: 1. Alguns horrios esto checados, mas no rubricados; 2. No campo da prescrio de enfermagem, temos uma prescrio mdica de bolsa de colostomia com placa de caraia. Aqui temos um detalhe curioso, observem a prescrio mdica no campo prprio do mdico. O que temos? A prescrio est com um determinado tipo de letra. E no campo da enfermagem? A prescrio mdica est com outro tipo de letra. Concluso? As prescries foram feitas por mdicos diferentes em dias e horrios diferentes. Muitos de vocs estaro se perguntando como que voc descobriu isso? A resposta simples, esta prescrio veio junto com a anotao de enfermagem que coloquei um pouco acima, para justificar o gasto da bolsa que havia sido glosada. Aqui cabe uma pergunta minha. Vocs pagariam ou no o recurso de glosa que o hospital fez, tendo esta documentao em mos? Aguardo respostas pelo e-mail. Boa tarde e boa sorte.

CONSUMO DE MATERIAIS NOS PEQUENOS PROCEDIMENTOS Coloco disposio dos colegas de profisso mais algumas tabelas que relacionam a realizao de pequenos procedimentos com a quantidade, presumida, de consumo de material mdico-hospitalar. Espero que as mesmas tenham utilidade para os auditores de enfermagem que estejam iniciando na profisso, servindo como fonte de consulta. Quero deixar claro que as quantidades de materiais aqui descritas podem sofrer variaes para mais ou para menos, dependendo dos profissionais e das normas de cada instituio. Portanto, no se trata de tabelas definitivas e ptreas.

PEQUENOS PROCEDIMENTOS X CONSUMO DE MATERIAL INJETVEIS

MATERIAL Seringa lcool Algodo QUANTIDADE 01 5.0 ml 2 unidades

ASPIRAO TRAQUEAL/NASAL/ORAL
MATERIAL Gazes Luva para procedimento Sonda de aspirao Soro fisiolgico 250 ml QUANTIDADE 5.0 unidades 1.0 unidade 1.0 unidade 1.0 frasco

PUNO VENOSA PERIFRICA

MATERIAL Escalpe ou Jelco Equipo para soro (verificar o tipo do equipo) Esparadrapo lcool QUANTIDADE 1.0 unidade 1.0 unidade 10 cm 5.0 ml

DISSECO VENOSA
MATERIAL Cateter oxignio Equipo para soro (verificar o tipo do equipo) ter Povidine Xylocaina (verificar o tipo prescrito) Luvas estreis Seringa de 50 ml ou 10 ml Mononylon Lamina de bisturi Gazes QUANTIDADE 1.0 unidade 1.0 unidade 20 ml 20 ml 10 ml 1.0 par 1.0 unidade 1.0 unidade 1.0 unidade 20 a 30 unidades

DRENAGEM DE ABCESSO
MATERIAL Luvas estreis Gazes (avaliar a qtde. pela evoluo do abcesso) Lamina de bisturi ter Xylocaina (verificar o tipo prescrito) Luvas estreis Seringa de 50 ml ou 10 ml Mononylon Lamina de bisturi Gazes Povidine Esparadrapo Dreno (quando indicado e prescrito) Soro fisiolgico (quando indicado e prescrito) Seringa de 10 ml ou 20 ml Anestsico QUANTIDADE 1.0 par 20 a 30 unidades 1.0 unidade 20 ml 10 ml 1.0 par 1.0 unidade 1.0 unidade 1.0 unidade 20 a 30 unidades 20 ml 20 cm 1.0 unidade 250 ml 1.0 unidade 10 ml

ENTUBAO TRAQUEAL
MATERIAL Tubo orotraqueal Luvas estreis Seringa de 10 ml Esparadrapo Gazes QUANTIDADE 1.0 unidade 1.0 par 1.0 unidade 20 cm 10 unidades

importante ter em mente que variaes para mais ou para menos podem ocorrer. Bom senso, conhecimento tcnico e prtica so muito mais importantes do que tabelas. As mesmas servem apenas para referencias.

A AUDITORIA DE ENFERMAGEM E O USO DE MSCARA LARNGEA No se pode negar que com o surgimento da Mscara Larngea (ML) o processo de intubao tornou-se fcil, rpido, seguro e menos traumtico para os pacientes. Tais facilidades, por si s, justificam o emprego da Mscara Larngea (ML), independentemente do seu alto custo. Ento tudo est uma maravilha e no teremos problemas quanto ao uso e liberao da Mscara Larngea (ML)? Ledo engano, infelizmente, sempre h um porm e ele est relacionado forma de cobrana realizada pelos hospitais. Os hospitais no satisfeitos em cobrar o material utilizado, j com sua margem de lucro, insistem em cobrar uma Mscara Larngea (ML) para cada cirurgia realizada. O valor de uma Mscara Larngea (ML) est por volta de R$ 500,00 a R$ 600,00. Quando questionados sobre a forma de cobrana e aps muitas e cansativas discusses tcnicas, alguns hospitais aceitam cobrar uma nova Mscara Larngea (ML), aps cinco ou dez cirurgias. Ora, acontece que o prprio fabricante da Mscara Larngea (ML), menciona uma capacidade de reesterilizao da mesma em torno de 4 (Quarenta) vezes. Fazendo uma simples conta de multiplicao, concluiremos que se forem pagas uma Mscara Larngea (ML) a cada cirurgia, quando vencer a vida til prevista pelo fabricante, o plano de sade ter pagado R$ 24.000,00, ao invs de R$ 600,00. Concluso? No possvel aceitar a proposta dos hospitais de cobrarem uma nova Mscara Larngea (ML) a cada cinco ou dez cirurgias. Tem que haver uma negociao tcnica efetiva e eficaz neste processo. E, ningum melhor do que o enfermeiro (a) para realizar tal negociao. O nico profissional, dentro de um hospital, que tem os conhecimentos tcnicos necessrios para a correta manipulao da Mscara Larngea (ML), limpeza e preparo para reesterilizao o profissional de enfermagem. Nenhum outro profissional, alm da enfermagem, tem o conhecimento prtico da durabilidade (vida til) de uma Mscara Larngea (ML). Ento,ningum melhor que a enfermagem para discutir tecnicamente o pagamento de uma Mscara Larngea (ML), aps determinado nmero de reesterilizaes. Portanto, volto a escrever que, hospitais ou planos de sade que fazem acordos comerciais apenas com a presena do pessoal administrativo e mdico, no levando em considerao a importante presena do (a) enfermeiro (a) para, em equipe, analisar as planilhas e tabelas que esto sendo apresentadas, cometem um grave erro. E este erro, quando da anlise dos itens que se referem ao material e medicamentos de alto custo, com certeza, trar para uma das partes grandes prejuzos. E estes prejuzos, devido a esta anlise equivocada das planilhas e tabelas, infelizmente, s podero ser sanados quando um novo contrato estiver sendo discutido. At l arcar com os prejuzos de uma negociao mal feita. Um clculo elementar e fica claro que um nico item mal negociado, poder levar a uma quantidade enorme de recursos sendo levados para o ralo. No adianta, depois, pressionar o mdico e o enfermeiro auditor, para que glosem outros itens de pequeno custo, tais como: agulhas, seringas, esparadrapos, ataduras, etc., como uma tentativa de compensar a negociao mal feita, quando da discusso e assinatura do contrato. Contrato bem feito fator primordial para o bom relacionamento entre as partes. Tem que se pagar bem ao profissional de auditoria de enfermagem e o mesmo tem que corresponder tecnicamente ao seu bom salrio. Estudar sempre, estar sempre atualizado, ser coerente, honesto e capacitado tecnicamente, so itens primordiais para a realizao de um bom trabalho de auditoria de enfermagem. Bons profissionais de auditoria de enfermagem no aceitam trabalhar por baixos salrios, pois sabem que de 60 a 65% da conta hospitalar refletem os gastos com enfermagem e que a sua atuao correta e tcnica trar grandes economias para o

plano de sade ou para o hospital em que atua. A Mscara Larngea (ML) apenas um dos itens de todo um processo quase que infinito de negociao entre as partes interessadas (hospitais e planos de sade), existem centenas de outros itens de alto custo que esto diretamente ligados atividade prtica da enfermagem e que so analisados pelo auditor de enfermagem. Uma auditoria de enfermagem competente, bem treinada e atualizada primordial e indispensvel nos dias de hoje, tanto para os hospitais (contra auditoria) quanto para os planos de sade (auditoria concorrente). At o prximo artigo e se tiverem alguma dvida entrem em contato pelo e-mail. Boa tarde e boa sorte

AUDITORIA DE ENFERMAGEM EM PACIENTES SONDADOS Pacientes hospitalizados ou mesmo em domicilio, no raro, esto em uso de sonda nasogstrica ou intestinal. As complicaes que podem aparecer devido ao uso das sondas so as mais variadas e os cuidados de enfermagem devem ser direcionados para evit-las. O conhecimento terico e prtico sobre a realizao, pela enfermagem, deste tipo de procedimento primordial para o desenvolvimento de uma boa auditoria de enfermagem retrospectiva ou concorrente. O auditor de enfermagem alm de ter o conhecimento terico sobre os variados tipos de sonda existentes no mercado, suas indicaes, tcnicas de introduo das mesmas, deve ter o conhecimento prtico de como utiliz-las. Ao analisar contas apresentando cobrana de sonda nasogstrica ou intestinal, ou com pacientes que esto em uso de sonda, devem-se fazer algumas perguntas bsicas que iro direcionar o trabalho de forma correta. Perguntas que devem ser feitas: 1. Existe indicao para o uso de sonda nasogstrica ou intestinal neste paciente? As indicaes mais comuns para o uso de sondas so: Descompresso abdominal; Tratamento de processos obstrutivos; Administrao de medicamentos, alimentos ou lquidos para pacientes impossibilitados de deglutir; Lavagem estomacal devido ingesto de produtos txicos; Compresso de reas que apresentam sangramento. No mercado, existem diversos tipos de sonda, cada uma com sua caracterstica e indicao especficas. As mais comuns so: Levine; Miller-Abbot; Harris; Baker; Dobhoff ou Keofeed II; Moss; Cantor; Salem; Sengstaken-Blackemore. Todas elas podem ser de plstico ou de borracha. Algumas tm a ponta de mercrio que serve como peso, facilitando o direcionamento da sonda at o local desejado.

A sonda de Levine e a de Salem so mais usadas para a remoo de lquidos e gs do trato gastro intestinal superior, tambm servem para a obteno de amostras do contedo estomacal para anlise laboratorial. Apresentam algumas restries quando usadas para administrao de medicamentos ou alimentos (gavagem), j que pode ocorrer aspirao pelo paciente, durante a realizao do procedimento. Por isso o uso destas sondas no comum quando a inteno fornecer alimentos ou medicamentos ao paciente, sendo utilizadas sondas que diminuem o risco de aspirao. Portanto, a segunda pergunta a ser feita : 2. A sonda utilizada est de acordo com o quadro do paciente e com a prescrio? Se a primeira e a segunda pergunta foram respondidas de forma afirmativa, pode-se passar para a terceira pergunta: 3. Os cuidados de enfermagem prestados ao paciente esto de acordo com as tcnicas existentes e aceitas? Durante o exame do paciente, o auditor de enfermagem observa detalhadamente aspectos que podero dar indcios claros dos cuidados de enfermagem que so prestados ao paciente em uso de sonda. A sonda est limpa, sem material aderido em suas paredes internas, indicando que a rotina de se lavar a sonda logo aps a introduo de alimentos ou medicamentos foi realizada; A ausncia ou presena de leses de nariz, tais como: feridas, escoriaes, vermelhido, sinais de necrose, podem indicar se houve ou no fixao correta da sonda; O exame da pele do paciente e das mucosas (secas, hidratadas), assim como seu estado de viglia (letargia, alerta), seu dbito urinrio (normal, baixo), pode indicar perda excessiva de lquidos pela sonda. Uma boa dica analisar o balano hdrico do paciente (entradas e sadas). Verificar tambm se houve problemas com a hidratao endovenosa (perda de veia, atraso no gotejamento ou mesmo na instalao da medicao endovenosa); O posicionamento da sonda est correto. Ausculte o paciente nos dois pulmes. Pacientes sondados e que se apresentam taquipneicos, com febre e tosse, podem estar com a sonda posicionada de forma incorreta. Verificar se h registro de auscultao pulmonar, pela enfermagem, ou por qualquer outro membro da equipe de sade. Checar os sinais vitais do paciente, uma boa fonte de referncia para a auditoria de enfermagem. A inspeo oral do paciente fornece dados importantes para o auditor de enfermagem, podendo ser avaliado se no h irritaes, ferimentos ou sinais de necrose na cavidade orofarngea. Todos os dados encontrados, positivos ou no, devem ser cuidadosamente anotados pelo auditor de enfermagem em seu relatrio de visita hospitalar. A importncia de um exame de enfermagem, bem realizado pelo auditor de enfermagem, tem seus reflexos no maior ou menor tempo de internao do paciente e na pronta recuperao do mesmo ou na prolongao da patologia com agravantes, que no existiam quando procurou os cuidados de sade que necessitava.

E assim, ponto por ponto, vai se avanando no processo de anlise da conta hospitalar. O importante para o auditor de enfermagem no ficar procurando itens para serem glosados, esta postura desvia o foco principal do seu trabalho. Se existirem erros, eles aparecero de forma natural, medida que o trabalho de auditoria vai avanando. Estes e outros tpicos so abordados em nosso curso de auditoria de enfermagem. O prximo curso est previsto para 28/01/2007. Neste curso abordaremos o Uso da tabela AMB e como interpretar os cdigos da mesma, sob a tica da enfermagem.