Anda di halaman 1dari 2

BIAYA PEMAKAIAN PULSA

TELEPON DAN ATAU HP

SURAT PERNYATAAN

Pada hari ini ……………... tanggal ……......... bulan ……………..... tahun 2020, yang bertanda tangan
di bawah ini:

Nama : Haerunnisa Siddik

Nomor Pendaftaran : 4200369798

Tempat, tanggal lahir : Pamboang, 16 November 2001

Asal Sekolah : SMAN 1 Pamboang

Nomor Induk Siswa (NIS) : 2017061

Nomor Induk Siswa Nasional (NISN) : 0011193544

Alamat rumah : Bulutupang, Kel.Lalampanua ,Kec.Pamboang


Kab.Majene ,Prov.Sulawesi Barat

Dengan ini saya menginformasikan bahwa biaya pemakaian pulsa telepon dan atau HP keluarga
saya rata-rata tiap bulannya adalah

RP. 200.000,-/bulan
terbilang
Dua Ratus Ribu Rupiah

Demikian Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Dinyatakan di : Pamboang
Pada tanggal : ……………………………………

Mengetahui, Yang menyatakan,


Orangtua/Wali Calon Mahasiswa

Hj. Selvia Zainuddin Haerunnisa Siddik


orangtua/wali** Nama terang dan tanda tangan**
Keterangan:
bagi yang berlangganan telepon silahkan lampirkan resi pembayaran rekening telepon

Anda mungkin juga menyukai