KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA

REPUBLIK INDONESIA
NAMA UNIT
ALAMAT
Telepon : (021) 5253004 (8 saluran) Ext.363 Faksimile (021) 5253137
Laman

SURAT KETERANGAN PENGALAMAN

Nomor : …………………
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama :
NIP :
Pangkat/Gol.Ruang/TMT :
Jabatan : (pejabat tinggi pratama, kepala satuan kerja dan/atau pelaksana tugas/
pelaksana harian jabatan tersebut)
Dengan ini menerangkan bahwa:
Nama :
Tempat/Tanggal Lahir : 2000
Jenis kelamin :
Pendidikan :
Pangkat/Gol.ruang :
Jabatan : … (IPS)
Unit Kerja :
Nomor handphone/wa aktif :

Telah dan/atau sedang menjalankan tugas dibidang Keimigrasian selama 2 (dua)

tahun sebagai berikut:
No. Jabatan Uraian Tugas di Bidang Jabatan Tahun
Fungsional
Analis Keimigrasian
1 Tanggal … bulan …
Tahun… sampai …
dengan
Tanggal…bulan…tahun…

Demikian keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tempat,tanggal,…2022

(pejabat tinggi pratama, kepala satuan kerja dan/atau

pelaksana tugas/ pelaksana harian jabatan tersebut)
tanda tangan, stempel dinas

Nama
NIP …