STASE KEPERAWATAN GERONTIK

ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA Ny. “D”

DENGAN HIPERTENSI DI WONOSARI SINGKAWANG

Di Susun Oleh :

EKA
1420121150

KELAS B RS SANTO VINCENTIUS SINGKAWANG

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN IMMANUEL

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN
BANDUNG
2022
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN GERONTIK

Nama Mahasiswa : Eka

Tempat Praktik :
Tanggal Praktik :
Tanggal Pengkajian :

ASUHAN KEPERAWATAN LANSIA DENGAN HIPERTENSI

Data Umum Klien
Nama : Ny. “D”
Umur : 70 tahun
Agama : Katolik
Alamat : jalan wonosari perumahan homnesty 2 no c 14
Pendidikan Terakhir : Ny. D tidak pernah mengikuti pendidikan formal
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan Terakhir : Ibu Rumah Tangga
Tanggal Masuk :-
Wisma :-

Penanggung Jawab
Nama Penanggung Jawab : Ny. “S”
Umur : 46 tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : jalan wonosari perumahan homnesty 2 no c 14
Hubungan dengan klien : Anak Kandung
GENOGRAM

x x x x

x x x x x x

x x x

Keterangan :
1. : Laki-laki
2. : Perempuan
3. : Klien Ny. D
4. x : Laki-laki meninggal

5. x : Perempuan meninggal
6. : Tinggal satu rumah

 Alasan datang ke PSTW atau menghuni PSTW

Ny. AP bukan penghuni PSTW tetap tapi sering datang ke PSTW tiap bulannya untuk
mendapatkan obat rutin dari riwayat hipertensinya.

 Keluhan utama saat ini

Ny. D mengatakan punggung sering pegal-pegal dan pundak terasa pegal juga.
Merasakan nyeri pada punggung yang muncul saat berjalan dan nyeri dirasakan sudah ±
3 bulan yang lalu. Rasanya juga seperti ditusuk-tusuk.

 Riwayat penyakit
Tidak ada riwayat penyakit kronis ataupun penyakit keturunan yang pernah diderita oleh
keluarga Ny. D.
 Riwayat alergi
Ny. M tidak memilki riwayat alergi, baik terhadap obat ataupun makanan.

 Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum
TD : 180/100 mmHg RR : 18x/menit N : 80x/menit S : 36º C
Nyeri : Ya. : Skala nyeri : 5.
Status Gizi : BB: 39 kg TB : 155cm BMI : 16,23
Personal Hygiene : Ny. D terlihat rapi dan bersih.

2. Sistem Persepsi Sensori

a) Pendengaran : Tidak ada masalah, Ny. D dapat mendengar dengan baik.
b) Penglihatan : Bentuk mata simetris (normal), tidak mengalami katarak,
tidak ada penyempitan lapang pandang.
c) Pengecap/Penghidu : Masih berfungsi dengan normal.
d) Peraba : Baik, dapat merasakan sentuhan, dapat merasakan hawa
panas dan dingin.

3. Sistem Pernafasan
a) Inspeksi : Bentuk dada simetris, tidak ada jejas ataupun luka, pergerakan
dada kanan dan dada kiri normal.
b) Palpasi : Tidak ada nyeri tekan dan tidak ada kelainan pada dada.
c) Perkusi : Suara ketukan dada sonor.
d) Auskultasi : Suara pernafasan atau paru vesikuler (tidak ada bunyi abnormal
pada auskultasi paru).

4. Sistem Kardiovaskular
a) Capillary Refill : ≤ 2 detik.
b) Inspeksi : Iktus cordis tidak terlihat
c) Palpasi : Iktus cordis teraba dan tedak jantung teraba serta tidak ada nyeri
tekan.
d) Perkusi : Suara perkusi atau ketukan jantung pekak.
 e) Auskultasi : Suara jantung normal S1 dan S2 (tidak ada bunyi tambahan pada
auskultasi jantung).

5. Sistem Gastrointestinal
a) Inspeksi : Bentuk simestris, tidak ada jejas ataupun luka.
b) Auskultasi : Suara peristaltic usus 10x/menit.
c) Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada empat kuadran abdomen dan tidak ada
pembesan ginjal saat diraba.
d) Perkusi : Suara abdomen timpani.

6. Sistem Reproduksi
a) Keluhan system reproduksi
b) Akseptor KB
c) Kegiatan seksual
: Tidak ada keluhan terhadap system reproduksi.
: Ny. D tidak menggunakan KB.
: Ny. D tidak melakukan kegiatan seksual lagi dan
telah memasuki menopause.

7. Sistem Saraf Pusat

a) Kesadaran : Compos mentis
b) Orientasi Realita : Demensia Ringan (Skor : 25).
 Pemeriksaan Mini Mental State Examination (MMSE)

Nama lansia : Ny. D Nama pemeriksa : Eka

Usia Lansia : 70 tahun Tanggal :
Pendidikan : - Waktu : 10.00
wib
Skor Skor Pertanyaan Keterangan
max lansia
5 2 Sekarang siang/malam, (hari), (tgl), (bulan), (tahun)? Orientasi
5 3 Sekarang kita ada di mana ? (bangsal), (panti/RS), (kelurahan), Orientasi
(kabupaten), (provinsi).
3 3 Pemeriksa menyebutkan tiga benda, lalu minta klien untuk mengulangi Registrasi
nama masing-masing benda “meja, “kursi”, “buku”. Satu detik untuk tiap
benda.
5 5 Hitung mundur dari 10 ke bawah dengan pengurangan 1. Berhenti setelah Atensi dan
5. kalkulasi
3 3 Tanyakan kembali 3 nama benda yang telah disebutkan di atas. Mengingat
9 2 Apakah nama benda ini ? “Pensil”, “Buku”. Bahasa
1 Ulangi kalimat, ”TIDAK JIKA, DAN ATAU TETAPI”.
3 Laksanakan 3 perintah, “ PEGANG SELEMBAR KERTAS DENGAN
TANGAN KANAN, LIPAT PADA PERTENGAHAN, LETAKKAN
KEMBALI DI LANTAI”.
- Baca dan laksanakan perintah, “PEJAMKAN MATA”.
1 Tulis sebuah kalimat . . .”BUNGA”.
1 Tirulah gambar di bawah ini.

Total 24
skor

Interpretasi total skor :

30 – 27 : Rentang “Normal”
20 – 26 : Demensia ringan
10 – 19 : Demensia sedang
< 10 : Demensia berat
8. Sistem Muskuloskeletal
 Rentang gerak : Normal, ROM aktif pada kedua tangan.
 Kekuatan otot
 Lengan kanan : 5 Lengan Kiri : 5
 Kaki Kanan : 5 Kaki Kiri : 5
 Kemampuan ADL : Mandiri dengan skor : 6.

KATZ INDEX

AKTIVITAS KEMANDIRIAN KETERGANTUNGAN

Poin : (1 poin) (0 poin)
TIDAK ADA pemantauan, perintah Dengan pemantauan, perintah,
ataupun didampingi. pendampingan personal atau
perawatan total.

MANDI (1 poin) (0 poin)

Sanggup mandi sendiri tanpa bantuan, Mandi dengan bantuan lebih dari
atau hanya memerlukan bantuan pada satu bagian tuguh, masuk dan
Poin : 1 bagian tubuh tertentu (punggung, keluar kamar mandi. Dimandikan
genital, atau ekstermitas lumpuh) dengan bantuan total

BERPAKAIAN (1 poin) (0 poin)

Berpakaian lengkap mandiri. Bisa jadi Membutuhkan bantuan dalam
membutuhkan bantuan unutk berpakaian, atau dipakaikan baju
Poin : 1 memakai sepatu secara keseluruhan

TOILETING (1 poin) (0 poin)

Mampu ke kamar kecil (toilet), Butuh bantuan menuju dan keluar
mengganti pakaian, membersihkan toilet, membersihkan sendiri atau
Poin : 1 genital tanpa bantuan menggunakan telepon

PINDAH (1 poin) (0 poin)

POSISI
Masuk dan bangun dari tempat tidur /
kursi tanpa bantuan. Alat bantu
berpindah posisi bisa diterima
Poin : 1
Butuh bantuan dalam berpindah
dari tempat tidur ke kursi, atau
dibantu total

KONTINENSIA (1 poin) (0 poin)

Mampu mengontrol secara baik Sebagian atau total inkontinensia
 Poin :1 perkemihan dan buang air besar bowel dan bladder

MAKAN (1 poin) (0 poin)

Mampu memasukkan makanan ke Membutuhkan bantuan sebagian
mulut tanpa bantuan. Persiapan makan atau total dalam makan, atau
Poin : 1 bisa jadi dilakukan oleh orang lain. memerlukan makanan parenteral

TOTAL POIN : 6 = Tinggi (Mandiri); 4 = Sedang; <2 = Ganggaun fungsi berat; 0 = Rendah
(Sangat tergantung). Total point Ny. M adalah : 6 (Mandiri).

 Masalah pada tulang : Ny. AP tidak mengalami masalah pada tulangnya tetapi
hanya terasa nyeri dan pegal-pegal.

 P : Riwayat hipertensi
 Q : Seperti ditusuk-tusuk.
 R : Punggung.
 S : Skala 5.
 T : Saat berjalan (sudah berlangsung ± 3 bulan yang lalu).

9. Sistem Eliminasi
a) Karakter feses : Lembek dan berwarna kuning kecokelatan.
b) Kontipasi : Tidak.
c) Diare : Tidak.
d) Inkotinensia : Tidak.
e) Frekuensi BAK : 2 – 3x/hari.
f) Karakter urin : Kuning, berbau khas, ± 500 cc/hari.
g) Nyeri atau kesulitan BAK : Tidak memiliki riwayat sakit ginjal.

10. Sistem Integumentum

a) Turgor kulit : Tampak sudah keriput, elastisitas kurang, kulit lembab.
b) Pressure ulcer : Beresiko terjadinya Pressure Sore dengan skor : 16 (beresiko).
 BRADEN SCALE unutk memperkirakan resiko Pressure Sore (Dekubitus)

Nama Lansia : Ny.D Nama Pemeriksa : Eka

Skor
PERSEPSI SENSORI 1.Keterbatasan Total 2.Sangat Terbatas 3.Sedikit Terbatas 4.Tidak ada Gangguan 3

Kemampuan untuk Tidak berspon pada rangsang Hanya berespon terhadap Berespon pada perintah verbal, Berespon pada perintah
mengenal adanya nyeri karena menurunnya rangsang nyeri tapi tidak selalu verbal/ Tidak menderita
tekanan kesadaran Tidak mampu menyatakan mengkomunikasikan adanya gangguan sensori
ketidaknyamanan atau ketidakmampuan, hanya berupa ketidaknyamanan
Terbatasnya kemampuan untuk rintihan atau gelisah atau
merasakan nyeri di seluruh atau Menderita beberapa gangguan
tubuh Menderita gangguan sensori sensori yang membatasi
yang membatasi kemampuan kemampuan merasakan
merasakan nyeri/ketidaknyamanan pada
nyeri/ketidaknyamanan satu atau dua ekstremitas
dihampir separuh tubuhnya

KELEMBAPAN 1.Selalu lembap 2.Sangat lembap 3.Kadang lembap 4.Jarang lembap 3

Derajat kelembapan Keadaan kulit selalu basah Kulit sering lembap, tapi tidak Kulit kadang lembap, linen Kulit biasanya kering linen
kulit oleh keringat, urine, dll. Hal selalu. Linen harus diganti seharusnya diganti setiap hari diganti sesuai tindakan rutin
ini diketahui saat lansia setidaknya 1x/shift
bergerak atau berbalik

AKTIVITAS 1.Bedfast 2.Chairfast 3.Walks occasionally 4. Walk frequently 3

Tingkat aktivitas fisik Hanya berbaring di tempat Tidak mampu berjalan/berdiri. Jarang berjalan, hanya jarak
tidur Tidak mampu menahan berat dekat dengan atau tanpa
badan sendiri, harus dibantu bantuan. Lebih banyak
menuju kursi berbaring atau duduk
MOBILITAS 1.Imobilitasi total
Kemampuan unutk Tidak mampu merubah posisi
berubah an mengatur tubuh tanpa bantuan
posisi tubuh
NUTRISI 1.Sangat buruk
Pola makan Tidak pernah makan habis,
hanya 1/3 porsi. Kurang makan
protein/hari, kuran minum
atau
Puasa dan atau terpasang IV
line lebih dar i 5 hari
FRICTION & 1.Bermasalah
SHEAR
Membutuhkan bantuan
maksimal dalam bergerak.
Tidak mampu mengangkat
badan tanpa bergesekan
dengan alas
Score :
15 – 18 berisiko
13 – 14 resiko sedang
10 – 12 resiko tinggi
≤ 9 resiko sangat tingi
2.Sangat terbatas
Mampu merubah posisi tubuh,
tapi tidak sering mampu
begerak sendiri
2.Kemungkinan in adekuaat
Jarang makan, hanya ½ porsi.
Mengkonsumsi supplement
atau
Menerima kurang dari jumlah
optimal dat=ri makanan cair
per-NGT
2.Potensi terjadi masalah
Bergerak dengan memerlukan
bantuan minimal
3.Sedikit terbatas 4.Tidak ada batasan 3
Mampu merubah posisi tubuh Mampu dan sering berubah
sendiri posisi tubuh tanpa bantuan
3.Adekuat 4.Excellent 2
Memakan separuh lenih porsi,
4 porsi protein
atau
Menggunakan NGT atau
mendapat TPN yang
memenuhi nutrisi yang
dibutuhkan
3.Tidak ada masalah 2
Bergerak di tempat tidur dan
kursi secara mandiri, memiliki
kekuatan otot untuk
mengangkat badan sempurna
sebelumbergerak. Mampu
mempertahankan posisi saat
duduk ataupun tidur
 Data Penunjang
Tidak ada pemeriksaan laboratorium yang menunjang tetapi hanya anammese dari klien.

 Terapi yang diberikan

1. Catopril 12,5 mg
2. Furosemid
3. Vitamin B complex
4. Vitamin B12

PSIKOSOSIOBUDAYA DAN SPIRITUAL

 Psikologis
 Perasaan saat ini dalam menghadapi masalah
Klien tidak merasakan adanya masalah.
 Cara mengatasi peraan tersebut
Klien hanya berdoa bila ada masalah.
 Rencana setelah masalah selesai
Klien hanya ingin berkumpul dengan keluarganya.
 Jika masalah tidak dapat diselesaikan
Klien mencoba untuk tetap tabah dan berdo’a.
 Pengetahuan klien tentang masalah atau penyakit yang dihadapi
Tidak ada masalah karena klien merasa masih sehat.

 Sosial
 Aktivitas atau peran di masyarakat
Klien mengatakan, sewaktu masih muda, klien tetap aktif mengikuti kegiatan yang
dilakukan di tempat tinggalnya. Tetapi sampai saat ini klien tetap aktif mengikuti
pengajian dirumah tetangga yang dekat.
 Kebiasaan yang tidak disukai dilingkungan
Tidak ada kegiatan yang tidak disukai.
 Cara mengatasinya
Tidak ada karena klien tidak merasakan hal yang tidak disukai.
 Pandangan klien tentang aktivitas sosial di lingkungannya
Klien mengatakan kegiatan dilikungannya baik karena bermanfaat positif.
 Budaya
 Budaya yang diikuti klien
Klien mengikuti kebudayaan Jawa sejak kecil.
 Keberatan atau tidak terhadap budaya yang diikuti
Klien tidak merasa keberatan mengikuti kebudayaan yang ada.
 Cara mengatasi (jika keberatan)
Tidak ada masalah yang dirasakan.

 Spiritual
 Aktivitas ibadah sehari-hari yang dilakukan
Klien tetap melakukan ibadah sholat lima waktu.
 Kegiatan keagamaan yang biasa dilakukan
Klien selalu ikut atau terlibat didalam pengajian bersama warga.
 Kegiatan ibadah yang saat ini tidak bisa dilakukan
Klien ingin sekali naik haji.
 Perasaan klien karena tidak bisa melaksanakan ibadah tersebut
Klien tetap bersyukur karena masih bisa melakukan ibadah dan Klien mengatakan
naik haji itu hanya bagi orang-orang yang mampu.
 Upaya klien mengatasi perasaan tersebut
Klien hanya bisa berdo’a.
 Keyakinan klien tentang masalah atau peristiwa kesehatan yang sekarang sedang
dialami
Klien tetap berdoa dan mengikuti kegiatan yang ada di masyarakat, seperti pengajian
warga.
 APGAR KELUARGA

Nama klien: Ny. AP Usia: 87 tahun Pemeriksa: Alan Jumna O

APGAR KELUARGA
NO. FUNGSI URAIAN SKOR
Saya puas bahwa saya dapat kembali pada keluarga
(teman-teman) saya untuk membantu pada saat saya
1 Adaptasi 2
sedang mengalami kesusahan.

Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya

membicarakan sesuatu dengan saya dan mengungkapkan
2 Hubungan 2
masalah dengan saya.

Saya puas bahwa keluarga (teman-teman) saya menerima

dan mendukung keinginan saya untuk melakukan
3 Pertumbuhan 2
aktivitas atau kegiatan baru.

Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya

mengekspresikan afek dan berespons terhadap emosi-
4 Afeksi 2
emosi saya, seperti marah, sedih, atau mencintai.

Saya puas dengan cara teman-teman saya dan saya

5 Pemecahan menyediakan waktu bersama-sama. 2

Total 10

Interpretasi : Fungsi keluarga sehat/normal

Keterangan:
Poin 2: untuk jawaban selalu
Poin 1: untuk jawaban kadang-kadang
Poin 0: untuk jawaban hampir tidak pernah

Interpretasi :
<3 Disfungsi keluarga tinggi
4-6  Fungsi Keluarga Sedang
7-10  Fungsi Keluarga Baik/ Sehat atau normal
 ANALISA DATA

Nama Klien : Ny. AP

Umur : 87 tahun

No. Data Problem Etiologi

1. DS :

 Klien (Ny. AP) mengatakan sering Nyeri Akut Agen cidera

merasakan nyeri dan pegal-pegal pada biologis (Riwayat
punggung yang muncul saat berjalan dan hipertensi)
nyeri dirasakan sudah ± 3 bulan yang lalu.
Dan rasanya juga seperti ditusuk-tusuk.
 P : Riwayat hipertensi.
 Q : Seperti ditusuk-tusuk.
 R : Punggung.
 S : Skala 5.
 T : Saat berjalan (sudah berlangsung ± 3
bulan yang lalu).

DO :

 Klien terlihat sedikit membungkuk dan

memegang punggung yang nyeri atau
pegal-pegal.

2. DS :

 Klien (Ny. AP) mengatakan makannya Ketidakseimbangan Faktor psikologis

sedikit-sedikit dan tidak bisa habis satu nutrisi: kurang dari
porsi. kebutuhan tubuh

 Klien mengatakan hanya suka makan

 sayur bening.

DO :

 TB : 155 cm
 BB : 39 kg
 BMI : 16,23 (Gizi Kurang)
 Badan kurus
 Kulit keriput

3. DS :

 Klien (Ny. AP) mengatakan tidak mampu Resiko jatuh -

berjalan jauh.
(Faktor resiko
 Klien mengatakan ekstrimitas sering
penurunan
kesemutan dan merasa lemas.
kekuatan
ekstrimitas bawah)
DO :

 Postur tubuh sedikit membungkuk.

 Reaksi pergerakan berkurang/lambat.
 Tampak tertatih saat berjalan.
 Berjalan lambat.
 Tampak memegang kayu atau kursi
bantuan untuk berjalan.
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

No. Hari/Tanggal Diagnosa Keperatawan Prioritas

1. 13 – 11 - 2012 Nyeri Akut berhubungan dengan agen cidera 1

biologis (Riwayat hipertensi)

2. 13 – 11 - 2012 Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari 2

kebutuhan tubuh berhubungan dengan faktor
psikologis

3. 13 – 11 - 2012 Resiko jatuh b.d - (Faktor resiko penurunan 3

kekuatan ekstrimitas bawah)
 RENCANA KEPERAWATAN
No. Diagnosa Keperawatan Tujuan (NOC)
1. Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan asuhan
dengan agen cidera keperawatan selama 4x
biologis (Riwayat pertemuan, nyeri akut
hipertensi) berkurang dengan kriteria
hasil:
a. Nyeri berkurang skala 2.
b. Klien dapat mengontrol
nyeri.
c. Klien dapat memahami
tehnik manajemen atau
kontrol nyeri non-
farmakologi dan dapat
menerapkannya.
2. Kebutuhan nutrisi Setlah dilakukan tindakan
kurang dari tubuh keperawatan selama 4x
berhubungan pertemuan diharapkan nutrisi
terpenuhi dengan kriteria:
a. Klien mengatakan napsu
makan meningkat
b. Klien mampu menghabiskan
porsi makanananya
c. BB meningkat
d. Tidak ada tanda-tanda
nutrisi kurang
Intervensi (NIC)
1. Kaji nyeri secara komprehensif
(PQRST).
2. Monitor tanda menahan nyeri
pada klien.
3. Ajarkan tehnik manajemen
nyeri non-farmakologi.
4. Edukasi klien tentang
penyebab nyeri yang dialami.
5. Kolaborasi pemberian obat
untuk penghilang rasa nyeri
dan vitamin untuk tulang
memperkuat tulang.
1. Kaji adanya alergi makanan.
2. Kaji makanan kesukaan klien.
3. Kaji makanan yang tidak
disukai klien.
4. Monitor BB.
5. Monitor adanya kulit kering
dan turgor kulit
6. Anjurkan klien untuk
meningkatkan protein dan
vitamin c
7. Yakinkan klien makanan yang
dimakan mengandung serat
tinggi guna mencegah

3. Resiko jatuh b.d - Setelah dilakukan asuhan
(Faktor resiko keperawatan selam 4x
penurunan kekuatan pertemuan, resiko jatuh dapat
ekstrimitas bawah) dihindari, dengan kriteria
hasil:
 Tidak ada laporan jatuh.
 Klien mampu
mempertahankan tubuh
dengan baik saat mobilitas.
konstipasi.
1. Kaji pengetahuan klien tentang
perubahan fisik pada usia
lanjut.
2. Kaji kekuatan ekstrimitas.
3. Amankan lingkungan yang
dapat meningkatkan resiko
jatuh.
4. Ajarkan ROM Aktif
5. Anjurkan klien untuk tetap
menggunakan benda terdekat
sebagai bantuan saat berjalan.
 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Klien : Ny. AP

Diagnosa : Nyeri kronis b.d agen cidera biologis (Riwayat Hipertensi)

No. Hari/ Implementasi Evaluasi Paraf

Tanggal

1. Rabu, 1. Bina hubungan saling percaya S:

2. Mengkaji keadaan klien
14 – 11 -  Klien mengatakan nyeri dipunggung dan badan pegal-pegal sudah sekitar ± 3
3. Mengukur vital sign
2012 bulan yang lalu.
4. Mengkaji keluhan klien
 P : Riwayat hipertensi
5. Mengkaji nyeri yang dirasakan
 Q : Seperti ditusuk-tusuk
secara komprehensif (PQRST)
 R : Punggung
6. Memotivasi klien untuk istirahat
 S : Skala 5
 T : Saat berjalan (sudah berlangsung ± 3 bulan yang lalu)
O:

 TD : 180/100 mmHg
 RR : 18x/menit Alan

 N : 80x/menit

2. Kamis, 1. Membina hubungan saling
percaya
15 – 11 –
2. Menanyakan kembali nama Co-
2012
Ners
3. Mengkaji keadaan klien
4. Mengkaji keluhan klien
5. Mengukur vital sign
6. Mengakaji nyeri yang dirasakan
secara komprehensif (PQRST)
7. Mengajarkan tehnik manajemen
nyeri non-farmakologi (tehnik
 Tidak tampak respon menahan nyeri
 Bentuk tubuh sedikit membungkuk
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
 Motivasi klien untuk mengikuti kegiatan yang ada di masyarakat
 Monitor TTV tiap kali datang berkunjung
 Melakukan manajemen nyeri non-farmakologis dengan tehnik nafas dalam
S:
 Klien mengatakan nyeri dipunggung dan badan pegal-pegal masih terasa.
 P : Riwayat hipertensi
 Q : Seperti ditusuk-tusuk
 R : Punggung
 S : Skala 5
 T : Saat berjalan (sudah berlangsung ± 3 bulan yang lalu).
O:
 TD : 160/90 mmHg
 nafas dalam)  RR : 20x/menit
8. Memotivasi klien untuk istirahat  N : 80x/menit
 Tidak tampak respon menahan nyeri.
Alan
 Bentuk tubuh sedikit membungkuk

A : Masalah belum teratasi.

P : Lanjutkan intervensi

 Motivasi klien untuk mengikuti kegiatan yang ada di masyarakat

 Monitor TTV tiap kali datang berkunjung
 Melakukan manajemen nyeri non-farmakologis dengan melakukan kompres
air jahe hangat pada bagian punggung yang pegal-pegal.

3. Jumat, 1. Membina hubungan saling S:

percaya
16 – 11 –  Klien mengatakan nyeri dipunggung sedikit berkurang begitu juga dengan
2. Menanyakan kembali nama Co-
2012 pegal-pegal yang dirasakan.
Ners
 P : Riwayat Hipertensi
3. Mengkaji keadaan klien
 Q : Seperti ditusuk-tusuk
4. Mengkaji keluhan klien
 R : Punggung
 5. Mengukur vital sign  S : Skala 4
6. Mengakaji nyeri yang dirasakan  T : Saat berjalan (sudah berlangsung ± 3 bulan yang lalu).
secara komprehensif (PQRST) O:
7. Mengajarkan tehnik manajemen
 TD : 150/90 mmHg
nyeri non-farmakologi dengan
melakukan kompres air jahe  RR : 20x/menit

hangat pada punggung yang  N : 80x/menit

pegal-pegal  Tidak tampak respon menahan nyeri. Alan

8. Memotivasi klien untuk istirahat A : Masalah teratasi sebagian dengan skala 4.

P : Lanjutkan intervensi

 Memotivasi klien untuk mengikuti kegiatan di masyarakat

 Monitor TTV tiap kali datang berkunjung
 Memotivasi klien untuk tetap melakukan manajemen nyeri secara mandiri,
yaitu tehnik nafas dalam dan kompres air jahe hangat

4. Rabu, 1. Membina hubungan saling S:

percaya
21 – 11 -  Klien mengatakan nyeri dipunggung sedikit berkurang begitu juga dengan
2. Menanyakan kembali nama Co-
2012 pegal-pegal yang dirasakan.
Ners
 P : Riwayat Hipertensi
3. Mengkaji keadaan klien
4. Mengkaji keluhan klien
5. Mengukur vital sign
6. Mengakaji nyeri yang dirasakan
secara komprehensif (PQRST)
7. Mengajarkan kembali tehnik
manajemen nyeri non-
farmakologi dengan melakukan
tarik nafas dalam dan kompres
air jahe hangat pada punggung
yang pegal-pegal
8. Memotivasi klien untuk istirahat
 Q : Seperti ditusuk-tusuk
 R : Punggung
 S : Skala 4
 T : Saat berjalan (sudah berlangsung ± 3 bulan yang lalu).
O:
 TD : 150/90 mmHg
 RR : 20x/menit Alan
 N : 80x/menit
 Tidak tampak respon menahan nyeri.
A : Masalah teratasi sebagian dengan skala 4.
P : Lanjutkan intervensi
 Memotivasi klien untuk mengikuti kegiatan di masyarakat
 Monitor TTV tiap kali datang berkunjung
 Memotivasi klien untuk tetap melakukan manajemen nyeri secara mandiri.
 Merencanakan tehnik masase kaki dengan minyak esensial lavender
 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Klien : Ny. AP

Diagnosa : Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan faktor psikologis
No. Hari/ Implementasi Evaluasi Paraf
Tanggal

1. Rabu, 1. Membina hubungan saling S:

percaya
14 – 11 -  Klien mengatkan tidak memiliki alergi makanan.
2. Memperkenalkan kembali nama
2012  Klien mengatakan semua makanan disukai, kecuali makanan yang
Co-Ners
mengandung banyak garam tidak boleh dikonsumsi banyak.
3. Mengkaji adanya alergi
makanan.
4. Mengkaji makanan kesukaan O:
klien.
 TD : 180/100 mmHg
5. Mengkaji makanan yang tidak
 TB : 155 cm
disukai klien.
 BB : 39 kg
6. Memonitor BB
 BMI : 16,23
7. Memonitor adanya kulit kering
dan turgor kulit  Bentuk tubuh kurus

8. Menganjurkan klien untuk  Turgor kulit kering

 meningkatkan protein dan
vitamin C
A : Masalah belum teratasi Alan
9. Memotivasi klien untuk tetap
mengkonsumsi buah dan sayur
yang banyak mengandung serat
P : Lanjutkan intervensi
agar tidak terjadinya konstipasi
 Tetap mengunjungi klien untuk memonitor kebutuhan nutrisinya
 Memotivasi pasien untuk mengkonsumsi buah dan sayur
2. Kamis, 1. Membina hubungan saling S:
percaya
15 – 11 –  Klien mengatkan tidak memiliki alergi makanan.
2. Mengingatkan kembali nama
2012  Klien mengatakan semua makanan disukai, kecuali makanan yang
Co-Ners
mengandung banyak garam tidak boleh dikonsumsi banyak.
3. Mengkaji adanya alergi
 Klien mengatakan suka makan sayur bening
makanan.
4. Mengkaji makanan kesukaan
klien. O:
5. Mengkaji makanan yang tidak
 TD : 160/90 mmHg
disukai klien.
 TB : 155 cm
6. Memonitor BB
 BB : 39 kg
7. Memonitor adanya kulit kering
dan turgor kulit  BMI : 16,23
 8. Menganjurkan klien untuk  Bentuk tubuh kurus
meningkatkan protein dan  Turgor kulit kering
Alan
vitamin C
9. Memotivasi klien untuk tetap
A : Masalah belum teratasi
mengkonsumsi buah dan sayur
yang banyak mengandung serat P : Lanjutkan intervensi
agar tidak terjadinya konstipasi
 Tetap mengunjungi klien untuk memonitor kebutuhan nutrisinya
 Memotivasi pasien untuk mengkonsumsi buah dan sayur
 Mengingatkan klien untuk tidak mengkonsumsi garam berlebihan
3. Jumat, 1. Membina hubungan saling S:
percaya
16 – 11 -  Klien mengatkan tidak memiliki alergi makanan.
2. Mengingatkan kembali nama
2012  Klien mengatakan semua makanan disukai, kecuali makanan yang
Co-Ners
mengandung banyak garam tidak boleh dikonsumsi banyak.
3. Mengkaji adanya alergi
 Klien mengatakan suka makan sayur bening
makanan.
O:
4. Mengkaji makanan kesukaan
klien.  TD : 160/90 mmHg
5. Mengkaji makanan yang tidak  TB : 155 cm
disukai klien.
 BB : 39 kg
6. Memonitor BB
 7. Memonitor adanya kulit kering
dan turgor kulit
8. Menganjurkan klien untuk
meningkatkan protein dan
vitamin C
9. Memotivasi klien untuk tetap
mengkonsumsi buah dan sayur
yang banyak mengandung serat
10. Mengingatkan klien untuk
tidak mengkonsumsi makanan
yang mengandung garam
berlebihan
4. Rabu, 1. Membina hubungan saling
percaya
21 – 11 -
2. Mengingatkan kembali nama
2012
Co-Ners
3. Mengkaji adanya alergi
makanan.
4. Mengkaji makanan kesukaan
 BMI : 16,23
 Bentuk tubuh kurus
 Turgor kulit kering
Alan
A : Masalah teratasi sebagian dengan hasil klien mau mengkonsumsi sayur dan
buah
P : Lanjutkan intervensi
 Tetap mengunjungi klien untuk memonitor kebutuhan nutrisinya
 Memotivasi pasien untuk mengkonsumsi buah dan sayur
 Mengingatkan klien untuk tidak mengkonsumsi garam berlebihan
 Memotivasi keluarga klien untuk memodifikasi makanan yang dikonsumsi
selain sayur bening
S:
 Klien mengatkan tidak memiliki alergi makanan.
 Klien mengatakan semua makanan disukai, kecuali makanan yang
mengandung banyak garam tidak boleh dikonsumsi banyak.
 Klien mengatakan suka makan sayur bening
O:
 klien.  TD : 160/90 mmHg
5. Mengkaji makanan yang tidak  TB : 155 cm
disukai klien.  BB : 39 kg
6. Memonitor BB  BMI : 16,23
7. Memonitor adanya kulit kering
 Bentuk tubuh kurus
dan turgor kulit
 Turgor kulit kering Alan
8. Menganjurkan klien untuk
A : Masalah teratasi sebagian dengan hasil klien mau mengkonsumsi sayur dan
meningkatkan protein dan
buah
vitamin C
9. Memotivasi klien untuk tetap P : Lanjutkan intervensi
mengkonsumsi buah dan sayur
 Tetap mengunjungi klien untuk memonitor kebutuhan nutrisinya
yang banyak mengandung serat
 Memotivasi pasien untuk mengkonsumsi buah dan sayur
10. Mengingatkan klien untuk
 Mengingatkan klien untuk tidak mengkonsumsi garam berlebihan
tidak mengkonsumsi makanan
 Memotivasi keluarga klien untuk memodifikasi makanan yang dikonsumsi
yang mengandung garam
berlebihan
11. Memotivasi keluarga klien
untuk memodiikasi makanan
yang ada
 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Klien : Ny. D

Diagnosa : Resiko jatuh b.d – (faktor resiko penurunan kekuatan ekstrimitas bawah)

No. Hari/ Implementasi Evaluasi Paraf

Tanggal

1. 1. Membina hubungan saling S:

percaya
 Klien mengatakan tidak mampu untuk berjalan jauh saat ini.
2. Mengkaji keadaan klien
 Klien mengatakan ekstrimitas sering lemah saat berjalan.
3. Mengamankan lingkungan yang
O:
dapat meningkatkan resiko
jatuh.  TD : 180/100 mmHg
4. Mengukur vital sign  RR : 18x/menit
5. Mengkaji keluhan klien  N : 80x/menit
6. Mengkaji pengetahuan klien
 Postur sedikit membungkuk
tentang perubahan fisik pada
 Reaksi pergerakan berkurang/lambat
usia lanjut usia
 Tampak tertatih saat berjalan
7. Memotivasi klien untuk
 Berjalan lambat
istirahat
  Kekuatan otot ekstrimitas bawah : 5 5 atas
5 5 bawah

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi

 Monitor TTV
 Menganjurkan klien untuk tetap menggunakan alat bantu berjalan.

2. 1. Membina hubungan saling S:

percaya
 Klien mengatakan tidak mampu berjalan jauh.
2. Meminta klien untuk mengingat
 Klien mengatakan ekstrimitas lemah saat berjalan berjalan jauh.
kembali nama Co-Ners
 Klien mengatakan kalau mau ke PSTW selalu diantar oleh cucunya.
3. Mengkaji keadaan klien
O:
4. Mengamankan lingkungan yang
dapat meningkatkan resiko jatuh  TD : 160/90 mmHg
5. Mengukur vital sign  RR : 20x/menit
6. Mengkaji keluhan klien
 N : 80x/menit
7. Memotivasi klien untuk istirahat
 Postur tubuh sedikit membungkuk
 8. Menganjurkan klien untuk tetap  Reaksi pergerakan berkurang/lambat
menggunakan alat bantu saat  Tampak tertatih saat berjalan
berjalan  Berjalan lambat
 Kekuatan otot ekstrimitas bawah berkurang : 5 5 atas
4 4 bawah

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi

 Monitor TTV
 Menganjurkan klien untuk tetap menggunakan alat bantu
 Memotivasi klien untuk tetap melakukan ROM Aktif

3. 1. Membina hubungan saling S:

percaya
 Klien mengatakan tidak mampu berjalan jauh.
2. Mengingatkan kembali nama
 Klien mengatakan ekstrimitas lemah saat berjalan.
Co-Ners
O:
3. Mengkaji keadaan klien
4. Mengamankan lingkungan  TD : 150/90 mmHg
 yang dapat meningkatkan  RR : 20x/menit
resiko jatuh.  N : 80x/menit
5. Mengukur vital sign  Postur tubuh sedikit membungkuk
6. Mengkaji keluhan klien  Reaksi pergerakan berkurang/lambat
7. Memotivasi klien untuk
 Tampak tertatih saat berjalan
istirahat
 Berjalan lambat
8. Menganjurkan klien untuk
 Kekuatan otot ekstrimitas bawah berkurang : 5 5 atas
tetap menggunakan alat bantu
4 4 bawah
saat berjalan
9. Mengajarkan ROM Aktif
sederhana
A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi

 Monitor TTV
 Menganjurkan klien untuk tetap menggunakan alat bantu saat berjalan
 Memotivasi klien untuk tetap melakukan ROM aktif

4. 1. Membina hubungan saling S:

percaya
 Klien mengatakan tidak mampu berjalan jauh.
2. Mengingatkan kembali nama
 Co-Ners  Klien mengatakan ekstrimitas lemah saat berjalan.
3. Mengkaji keadaan klien O:
4. Mengamankan lingkungan yang
 TD : 150/90 mmHg
dapat meningkatkan resiko
 RR : 20x/menit
jatuh.
5. Mengukur vital sign  N : 80x/menit

6. Mengkaji keluhan klien  Postur tubuh sedikit membungkuk

7. Memotivasi klien untuk istirahat  Reaksi pergerakan berkurang/lambat

8. Menganjurkan klien untuk tetap  Tampak tertatih saat berjalan
menggunakan alat bantu saat  Berjalan lambat
berjalan  Kekuatan otot ekstrimitas bawah berkurang : 5 5 atas
4 4 bawah
9. Mengajarkan kembali ROM
Aktif sederhana
A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi

 Monitor TTV
 Menganjurkan klien untuk tetap menggunakan alat bantu saat berjalan
 Memotivasi klien untuk tetap melakukan ROM aktif