Anda di halaman 1dari 18

PERNYATAAN KEPUTUSAN RAPAT

PT. PANCA KREASITAMA ABADI

Nomor: .-

-Pada hari ini,

tanggal

Pukul

-Hadir di hadapan saya, Doktorandus PRAYOTO, Sarjana Hukum,---

Magister Kenotariatan, Notaris di Kabupaten Tangerang, dengan-

dihadiri oleh saksi-saksi yang saya, Notaris, kenal, dan akan-

disebut nama-namanya pada bagian akhir akta ini:--------------

- Nyonya CINTAMIA, lahir di Jakarta, tanggal delapan belas-

April seribu sembilanratus delapan puluh empat-------------

(18-04-1984), Swasta, bertempat tinggal di Tangerang,------

Jalan Cemara Kaveling 1436 Perumahan Bukit Nusa Indah,-----

Rukun Tetangga 002, Rukun Warga 014, Kelurahan Serua,------

Kecamatan Ciputat, Kota Tangerang Selatan, pemegang Kartu--

Tanda Penduduk dengan Nomor Induk Kependudukan:------------

3674045804840008, Warga Negara Indonesia;------------------

-Menurut keterangannya untuk melakukan perbuatan hukum-----

dalam akta ini bertindak berdasarkan kuasa yang diberikan--

kepadanya oleh Rapat Umum Pemegang Saham Luar Biasa--------

Perseroan Terbatas PT. PANCA KREASITAMA ABADI, yang--------

demikian sebagaimana ternyata dari bunyi Notulen Rapat Umum

Pemegang Saham Luar Biasa, yang dibuat dibawah tangan------


tertanggal

dari dan oleh karena itu sah bertindak untuk dan atas nama-

Perseroan Terbatas PT. PANCA KREASITAMA ABADI, ------------

berkedudukan di Jakarta Selatan, yang akan disebut dibawah-

ini selanjutnya disebut Notulen Rapat).--------------------

-Penghadap untuk sementara berada di Kabupaten Tangerang.-----

-Penghadap telah dikenal oleh saya, Notaris. -----------------

-Penghadap yang bertindak sebagaimana tersebut diatas terlebih

dahulu menerangkan (memberitahukan) kepada Saya, Notaris:-----

-Bahwa berdasarkan Notulen Rapat yang dibuat dibawah tangan---

tersebut, pada hari

tanggal

Pukul

Barat) sampai dengan Pukul

bertempat di Kantor Perseroan, Jalan Raya Kebayoran Lama 19-A,

Grogol Selatan, Kebayoran Lama, Jakarta Selatan.--------------

Telah dilangsungkan Rapat Umum Pemegang Saham Luar Biasa------

Perseroan Terbatas PT. PANCA KREASITAMA ABADI, berkedudukan---

di Jakarta Selatan, yang anggaran dasarnya telah didirikan----

berdasarkan akta pendirian tertanggal dua puluh Desember dua--

ribu tiga belas (20-12-2013) nomor 24, dibuat dihadapan-------

EUGENIA LILIAWATI MULJONO, Sarjana Hukum, Notaris di Jakarta,-


yang anggaran dasar mana telah mendapat Pengesahan dari-------

Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia--------

berdasarkan Surat Keputusannya tertanggal tujuh Pebruari------

dua ribu empat belas (07-02-2014)-----------------------------

nomor: AHU-05330.AH.01.01.Tahun 2014, (selanjutnya disebut----

juga “Perseroan”).--------------------------------------------

-Bahwa dalam rapat telah dihadiri oleh:-----------------------

1. Tuan YUSUF BASUKI SETIAWAN, lahir di Jakarta, tanggal-------

tujuh belas Mei seribu sembilan ratus tujuh puluh tujuh-----

(17-05-1977), Swasta, bertempat tinggal di Depok,-----------

Jalan Haji Bara I, Rukun Tetangga 001, Rukun Warga 005,-----

Kelurahan Pangkalan Jati Baru, Kecamatan Cinere, Kota Depok,

pemegang Kartu Tanda Penduduk dengan Nomor Induk------------

Kependudukan: 3276031705770001, Warga Negara Indonesia;-----

-Menurut keterangannya dalam hal ini bertindak selaku:------

a. Direktur Utama dalam Perseroan;--------------------------

b. Pemilik/pemegang dari 50 (lima puluh) lembar saham dalam-

Perseroan.-----------------------------------------------

2. Tuan SLAMET SUYATNO, lahir di Jakarta, tanggal delapan puluh

Mei seribu sembilan ratus delapan puluh (28-05-1980),-------

Swasta, bertempat tinggal di Jakarta, Jalan P.1 Nomor 59,---

Rukun Tetangga 001, Rukun Warga 001, Kelurahan Kebon Jeruk,-

Kecamatan Kebon Jeruk, Jakarta Barat, pemegang Kartu Tanda--

Penduduk dengan Nomor Induk Kependudukan: 3173052805800001,-

Warga Negara Indonesia;-------------------------------------

-Menurut keterangannya dalam hal ini bertindak selaku:------


a. Direktur dalam Perseroan;-------------------------------

b. Pemilik/pemegang dari 50 (lima puluh) lembar saham dalam

Perseroan.----------------------------------------------

3. Tuan RIO APRIANSYAH, lahir di Batu Sangkar, tanggal dua-----

puluh April seribu sembilan ratus delapan puluh ------------

(20-04-1980), Swasta, bertempat tinggal di Depok, Permata---

Mansion Blok ED 3 nomor 3A Jalan Serua Raya, Rukun Tetangga-

002, Rukun Warga 006, Kelurahan Serua, Kecamatan Bojongsari,

Kota Depok, pemegang Kartu Tanda Penduduk dengan Nomor Induk

Kependudukan: 3276112004800003, Warga Negara Indonesia;-----

-Menurut keterangannya dalam hal ini bertindak selaku:------

a. Direktur dalam Perseroan;-------------------------------

b. Pemilik/pemegang dari 50 (lima puluh) lembar saham dalam

Perseroan.----------------------------------------------

4. Nyonya CINTAMIA, lahir di Jakarta, tanggal delapan belas----

April seribu sembilanratus delapan puluh empat -------------

(18-04-1984), Swasta, bertempat tinggal di Tangerang,-------

Jalan Cemara Kaveling 1436 Perumahan Bukit Nusa Indah, Rukun

Tetangga 002, Rukun Warga 014, Kelurahan Serua, Kecamatan---

Ciputat, Kota Tangerang Selatan, pemegang Kartu Tanda-------

Penduduk dengan Nomor Induk Kependudukan : 3674045804840008,

Warga Negara Indonesia;-------------------------------------

-Menurut keterangannya dalam hal ini bertindak selaku:------

a. Direktur dalam Perseroan;------------------------------

b. Pemilik/pemegang dari 50 (lima puluh) lembar saham-----

dalam Perseroan.--------------------------------------
5. Nona STEPHANIE ALIWARGA, lahir di Jakarta, tanggal enam ----

belas Januari seribu sembilanratus delapan puluh tiga-------

(16-01-1983), Swasta, bertempat tinggal di Jakarta,---------

Jalan Alam Asri III/SC 21, Rukun Tetangga 006, Rukun Warga--

015, Kelurahan Pondok Pinang, Kecamatan Kebayoran Lama,-----

Jakarta Selatan, pemegang Kartu Tanda Penduduk dengan-------

Nomor Induk Kependudukan: 3174055601830001, Warga Negara----

Indonesia;--------------------------------------------------

-Menurut keterangannya dalam hal ini bertindak selaku:------

a. Komisaris dalam Perseroan;-----------------------------

b. Pemilik/pemegang dari 1.800 (seribu delapan ratus)-----

lembar saham dalam Perseroan.-------------------------

-Bahwa Tuan YUSUF BASUKI SETIAWAN selaku Direktur Utama ------

Perseroan memimpin Rapat sebagai ketua rapat (“Ketua”) sesuai-

dengan Pasal 9 ayat 5 anggaran dasar perseroan.---------------

-Bahwa ketua membuka rapat dengan mengemukakan bahwa Rapat----

diselenggarakan dengan dihadiri oleh 2.000 (dua ribu) lembar--

saham dalam Perseroan atau seluruh saham yang telah-----------

dikeluarkan oleh Perseroan dengan hak suara yang sah.---------

-Bahwa dengan demikian sesuai dengan ketentuan dalam ---------

Pasal 10 anggaran dasar perseroan, rapat tersebut adalah sah--

dan dapat mengambil keputusan yang mengikat para pemegang-----

saham mengenai semua hal yang tercantum dalam acara rapat,----

walaupun tidak diadakan pemanggilan terlebih dahulu.----------


-Bahwa bukti surat-surat saham tidak dapat ditunjukkan dalam -

rapat oleh karena belum dicetak, akan tetapi ketua rapat -----

menjamin kepemilikkan saham tersebut adalah yang sebenarnya.--

-Bahwa acara rapat ini adalah : ------------------------------

I. Persetujuan untuk jual beli saham dalam perseroan

dan------- persetujuan perubahan susunan pemegang saham

perseroan;----

II. Persetujuan perubahan susunan anggota Direksi dan

Komisaris-

perseroan;--------------------------------------------------

III. Persetujuan perubahan maksud dan tujuan serta kegiatan

usaha

perseroan;--------------------------------------------------

IV. Persetujuan peningkatan modal dasar, modal ditempatkan

dan-- modal disetor dalam

perseroan;------------------------------

V. Persetujuan atas hak dari para pemegang saham untuk---------

mengambil bagian saham baru perseroan;----------------------

VI. Hal-hal lain bila dianggap perlu.---------------------------

-Oleh karena acara rapat telah diketahui dan disetujui -------

sepenuhnya oleh para hadirin, maka ketua rapat setelah -------

memberikan keterangan seperlunya terus saja mengusulkan kepada

rapat dan rapat dengan suara bulat menyetujui dan memutuskan -

sebagai berikut:----------------------------------------------

I. Terhitung mulai tanggal rapat tersebut, maka rapat ---------

menyetujui untuk jual beli saham dalam perseroan dan--------


persetujuan perubahan susunan pemegang saham perseroan------

sebagai berikut:--------------------------------------------

-Nona STEPHANIE ALIWARGA, selaku pemilik dari 1.800------

(seribu delapan ratus) lembar saham dalam perseroan yang-

merupakan seluruh saham miliknya dalam perseroan, menjual

seluruh sahamnya kepada:---------------------------------

a. Tuan YUSUF BASUKI SETIAWAN, sebanyak 450 (empat-----

ratus lima puluh) lembar saham dalam perseroan.-----

b. Tuan SLAMET SUYATNO, sebanyak 450 (empat ratus lima-

puluh) lembar saham dalam perseroan.----------------

c. Tuan RIO APRIANSYAH, sebanyak 450 (empat ratus lima-

puluh) lembar saham dalam perseroan.----------------

d. Nyonya CINTAMIA, sebanyak 450 (empat ratus lima-----

puluh) lembar saham dalam perseroan.----------------

-Sehingga dengan demikian pemegang sahamnya menjadi------

sebagai berikut:-----------------------------------------

a. Tuan YUSUF BASUKI SETIAWAN-------

tersebut, sebanyak 500 (lima-----

ratus) lembar saham dengan nilai-

nominal atau sebesar------------- Rp. 50.000.000,-

(lima puluh juta rupiah);--------

b. Tuan SLAMET SUYATNO--------------

tersebut, sebanyak 500 (lima ----

ratus) lembar saham dengan nilai-

nominal atau sebesar------------- Rp. 50.000.000,-

(lima puluh juta rupiah);--------


c. Tuan RIO APRIANSYAH--------------

tersebut, sebanyak 500 (lima-----

ratus) lembar saham dengan nilai-

nominal atau sebesar------------- Rp. 50.000.000,-

(lima puluh juta rupiah);--------

d. Nyonya CINTAMIA tersebut,--------

Sebanyak 500 (lima ratus) lembar-

saham dengan nilai nominal atau—-

sebesar-------------------------- Rp. 50.000.000,-

(lima puluh juta rupiah);--------

-Sehingga seluruhnya berjumlah ----------------------------

2.000 (dua ribu) lembar saham, dengan-

nilai nominal atau sebesar------------ Rp.200.000.000,-

(dua ratus juta rupiah).--------------

II. Terhitung mulai tanggal rapat tersebut, maka anggota rapat--

menyetujui, menerima, mengesahkan dan memberhentikan anggota

Direksi dan Komisaris perseroan yang lama serta rapat ------

memberikan pelunasan dan pembebasan (acquit et decharge)----

sepenuhnya dari segala tanggung jawab atas segala tindakan--

tindakan mereka, dan mengangkat anggota Direksi dan---------

Komisaris perseroan yang baru. Pengangkatan anggota Direksi

dan Komisaris perseroan berlaku terhitung sejak ditutupnya--

rapat ini sampai dengan 5 (lima) tahun mendatang dengan-----

susunan anggota Direksi dan Komisaris perseroan sebagai-----

berikut:----------------------------------------------------

-Direktur Utama : Nyonya CINTAMIA.--------------


-Direktur : Tuan RIO APRIANSYAH.----------

-Direktur : Tuan SLAMET SUYATNO.----------

-Komisaris : Tuan YUSUF BASUKI SETIAWAN.---

III. Menyetujui perubahan maksud dan tujuan serta kegiatan usaha,

sehingga menjadi sebagai berikut:---------------------------

1. Maksud dan tujuan Perseroan adalah:----------------------

a. Jasa;--------------------------------------------------

b. Kontraktor/pemborongan;--------------------------------

c. Perdagangan;-------------------------------------------

d. Perindustrian;-----------------------------------------

e. Pengangkutan umum, ekspedisi dan perbengkelan;---------

f. Perkebunan, peternakan, perikanan, pertanian dan-------

kehutanan;---------------------------------------------

g. Konpeksi/garment;--------------------------------------

h. Katering;----------------------------------------------

i. Percetakan;--------------------------------------------

j. Real estate dan Developer.-----------------------------

2. Untuk mencapai maksud dan tujuan tersebut di atas--------

perseroan dapat melaksanakan kegiatan usaha sebagai------

berikut:-------------------------------------------------

a. Jasa, meliputi:----------------------------------------

1. Jasa Periklanan dan Reklame serta promosi dan-----

pemasaran yaitu melalui media komersil, televise,-

radio, surat kabar, meliputi billboard, logo,-----

brosur, design grafis dan design pengepakan,------

pembuatan dan pemasangan berbagai jenis foster dan


gambar, penyebaran selebaran, pemasaran kartu-----

istimewa (privilege card) dan melaksanakan--------

pemeriksaan, penelitian, research pasar, dan------

kegiatan usaha terkait;---------------------------

2. Event Organizer meliputi mengundang dan-----------

mendatangkan artis untuk mensuport, medatangkan---

artis untuk mensuport acara, menyewakan alat-alat-

acara, memproduksi sarana acara (backdrop, banner,

sign, tempat pameran), percetakan, membuat program

acara, memberikan proposal, saran-saran program---

dan mengeksekusikan program yang ditawarkan,------

memfasilitasi penyiapan kamar rombongan yang------

mengadakan acara, melakukan koordinasi terhadap---

acara yang di rencanakan, memfasilitasi kegiatan--

protokoler jika ada kegiatan yang memerlukan aspek

protokoler.---------------------------------------

3. Konsultasi bidang bisnis, management dan----------

administrasi.-------------------------------------

b. Kontraktor/pemborongan meliputi: melaksanakan --------

pekerjaan kontraktor/pemborongan antara lain meliputi-

bidang arsitektur, perencanaan dan pengawasan,--------

pembangunan gedung-gedung, jalan-jalan, jembatan,-----

landasan, saluran, irigasi/pengairan, ----------------

pengurugan/pemerataan tanah, pemasangan instalasi ----

listrik, pesawat telepon, kabel-kabel, pipa-pipa, dan-

jasa penunjang pengeboran minyak dan panas bumi, baik-


darat maupun lepas pantai, dan mengerjakan pekerjaan--

pemborongan secara umum;------------------------------

c. Perdagangan meliputi: Menjalankan usaha perdagangan---

barang segala macam kebutuhan, secara lokal maupun----

interinsulair, eksport, import, baik untuk tanggungan-

sendiri maupun atas perhitungan pihak orang lain------

secara komisi bertindak sebagai komisioner, (alat-alat

tulis kantor), supplier/leveransir, agen/perwakilan,--

grosir dan distributor/penyalur;----------------------

d. Perindustrian meliputi: Menjalankan usaha dibidang----

perindustrian, denganmendirikan pabrik dalam rangka---

memproses dan memproduksi bahan baku menjadi bahan----

barang siap pakai atau barang komsumsi;---------------

e. Pengangkutan umum, ekspedisi dan perbengkelan,--------

meliputi: Menjalankan usaha angkutan darat, antara----

lain dengan menggunakan bus, truk, taksi, serta-------

menjalankan pekerjaan perbengkelan kendaraan ---------

bermotor;---------------------------------------------

f. Perkebunan, peternakan, perikanan, pertanian dan------

kehutanan meliputi: Melakasanakan pekerjaan yang------

berhubungan dengan bidang perkebunan, peternakan,-----

perikanan, pertanian, kehutanan;----------------------

g. Konpeksi/garment, meliputi: Menjalankan usaha dalam---

bidang jahit menjahit konpeksi/garment);--------------

h. Katering, meliputi: Menjalankan usaha dalam bidang----

katering, dengan menyediakan makanan dan minuman;-----


i. Percetakan, meliputi: Menjalankan usaha dalam bidang--

percetakan, penerbitan, penjilidan, periklanan;-------

j. Real estate dan Developer, meliputi: Melaksanakan-----

usaha pembebasan tanah untuk dikelola menjadi --------

pembangunan perumahan, apartement, kondominium, dengan

tidak mengurangi ijin dari pihak/instansi yang -------

berwenang, membangun perumahan, unit-unit perumahan,--

rumah susun, apartement, kondominium, yang untuk------

dijual kepada perorangan, karyawan swasta maupun------

pemerintah;-------------------------------------------

IV. Menyetujui peningkatan modal dasar dari sebesar-------------

Rp.800.000.000,- (delapan ratus juta rupiah) menjadi sebesar

Rp.1.000.000.000,- (satu milyar rupiah) dan peningkatan-----

modal ditempatkan dan modal disetor dari sebesar------------

Rp.200.000.000,- (dua ratus juta rupiah) menjadi sebesar----

Rp.1.000.000.000,- (satu milyar rupiah), yang diambil bagian

saham oleh para pemegang saham yang telah memiliki saham----

sesuai dengan prosentasi saham.-----------------------------

-Sehingga dengan demikian merubah bunyi Pasal 4 dan---------

Pasal 20 ayat 1 anggaran dasar Perseroan, selanjutnya-------

berbunyi sebagai berikut:-----------------------------------

1. Modal dasar perseroan berjumlah Rp.1.000.000.000,- (satu-

milyar rupiah) terbagi atas 10.000 (sepuluh ribu) lembar-

saham, masing-masing saham bernilai nominal Rp.100.000,--

(seratus ribu rupiah).-----------------------------------


2. Dari modal dasar tersebut telah ditempatkan dan disetor--

penuh 100% (seratus persen) atau sejumlah 10.000 (sepuluh

ribu) lembar saham dengan nilai nominal seluruhnya ------

sebesar Rp.1.000.000.000,- (satu milyar rupiah) oleh para

pemegang saham yang telah mengambil bagian saham dan-----

rincian serta nilai nominal saham yang disebutkan pada---

akhir akta.----------------------------------------------

IV. Menyetujui atas hak dari para pemegang saham perseroan untuk

mengambil bagian atas saham baru yang masing-masing diambil-

bagian oleh Tuan YUSUF BASUKI SETIAWAN sebanyak 2.000 (dua--

ribu) lembar saham, Tuan SLAMET SUYATNO sebanyak 2.000 (dua-

ribu) lembar saham, Tuan RIO APRIANSYAH sebanyak 2.000 (dua-

ribu) lembar saham dan Nyonya CINTAMIA sebanyak 2.000 (dua--

ribu) lembar saham.-----------------------------------------

-Sehingga dengan demikian Pasal 20 ayat 1 anggaran dasar----

Perseroan, selanjutnya berbunyi sebagai berikut:------------

1. Sesuai dengan ketentuan Pasal 4 ayat 2 anggaran dasar---

ini, maka telah disetor penuh dengan tunai melalui kas--

perseroan sejumlah 10.000 (sepuluh ribu) lembar saham---

atau seluruhnya dengan nilai nominal sebesar -----------

Rp.1.000.000.000,- (satu milyar rupiah), yaitu oleh para

pemegang saham: ----------------------------------------

a. Tuan YUSUF BASUKI SETIAWAN-------

tersebut, sebanyak 2.500 (dua----

ribu lima ratus) lembar saham----

dengan nilai nominal atau sebesar Rp. 250.000.000,-


(dua ratus lima puluh juta-------

rupiah);-------------------------

b. Tuan SLAMET SUYATNO--------------

tersebut, sebanyak 2.500 (dua----

ribu lima ratus) lembar saham----

dengan nilai nominal atau sebesar Rp. 250.000.000,-

(dua ratus lima puluh juta-------

rupiah);-------------------------

c. Tuan RIO APRIANSYAH--------------

tersebut, sebanyak 2.500 (dua----

ribu lima ratus) lembar saham----

dengan nilai nominal atau sebesar Rp. 250.000.000,-

(dua ratus lima puluh juta-------

rupiah);-------------------------

d. Nyonya CINTAMIA tersebut,--------

Sebanyak 2.500 (dua ribu lima----

ratus) lembar saham dengan nilai-

nominal atau sebesar------------- Rp. 250.000.000,-

(dua ratus lima puluh juta-------

rupiah);-------------------------

-Sehingga seluruhnya berjumlah-----------------------------

10.000 (sepuluh ribu) lembar saham,----

dengan nilai nominal atau sebesar------ Rp.1.000.000.000,-

(satu milyar rupiah).------------------

V. Hal-hal lain bila dianggap perlu;---------------------------


Menyetujui untuk menunjuk dan memberi kuasa kepada----------

Nyonya CINTAMIA diberikan kewenangan untuk menghadap kepada-

Notaris, untuk menyatakan sebagian atau semua hasil Rapat---

tersebut di atas (apabila perlu), untuk melaporkannya kepada

Menteri Hukum dan Hak-hak Asasi Manusia Republik Indonesia--

dan mendaftarkannya dalam Daftar Perusahaan pada Departemen-

Perindustrian dan Perdagangan, untuk melaporkannya kepada---

pejabat-pejabat lainnya yang berwenang di Republik Indonesia

(apabila perlu), untuk menandatangani akta dimaksud dan-----

membuat setiap akta, serta untuk melakukan setiap dan semua-

hal dan tindakan yang dianggap perlu atau sesuai dalam------

rangka melaksanakan hasil Rapat tersebut di atas.-----------

-Bahwa Rapat tersebut adalah sah dan dapat mengambil----------

keputusan-keputusan yang mengikat Perseroan, karena segala----

persyaratan yang ditetapkan dalam anggaran dasar Perseroan----

telah dipenuhi;-----------------------------------------------

-Bahwa penghadap bertindak sebagaimana tersebut diatas telah--

diberi kuasa oleh rapat satu sama lain seperti ternyata dalam-

notulen rapat tersebut untuk menyatakan keputusan rapat ini---

dalam suatu akta Notaris yang mana akan dinyatakan dengan akta

ini;----------------------------------------------------------

-Bahwa berhubung tidak ada lagi hal-hal lain yang akan--------

dibicarakan maka keputusan rapat itu berlaku terhitung sejak--

ditutupnya rapat.---------------------------------------------

-Selanjutnya penghadap bertindak sebagaimana tersebut diatas--

dengan ini memberi kuasa kepada Direksi dan/atau pegawai------


Kantor Notaris. Baik bersama-sama maupun sendiri-sendiri untuk

memberitahukan perubahan menurut akta ini kepada instansi-----

instansi yang berwenang dan untuk itu menghadap kepada--------

pejabat-pejabat yang berwenang, memberikan keterangan---------

keterangan, membuat, suruh membuat dan menanda tangani akta---

akta/surat-surat yang diperlukan dan melakukan segala sesuatu-

tindakan lainnya yang dianggap baik dan berguna untuk---------

tercapainya maksud tersebut tanpa ada tindakan yang-----------

dikecualikan.-------------------------------------------------

-Penghadap menyatakan dengan ini menjamin akan kebenaran------

identitas penghadap sesuai tanda pengenal yang disampaikan ---

kepada saya, Notaris, dan bertanggungjawab sepenuhnya atas hal

tersebut, selanjutnya penghadap juga menyatakan telah---------

mengerti dan memahami isi akta ini. --------------------------

-Penghadap menyatakan dengan ini menjamin akan kebenaran, ----

keaslian, dan kelengkapan identitas penghadap yang namanya ---

tersebut dalam akta ini dan seluruh dokumen yang menjadi dasar

dibuatnya akta ini tanpa ada yang dikecualikan, yang ---------

disampaikan kepada Saya, Notaris, sehingga apabila dikemudian-

hari sejak ditandatangani akta ini timbul sengketa dengan nama

dan dalam bentuk apapun yang disebabkan karena akta ini, maka-

penghadap yang membuat keterangan dengan ini berjanji---------

mengikatkan dirinya untuk bertanggungjawab dan bersedia-------

menanggung resiko yang timbul dan dengan ini penghadap--------

menyatakan dengan tegas membebaskan Saya, Notaris dan para ---

saksi dari turut tanggung jawab dan memikul baik sebagian-----


maupun seluruhnya akibat hukum yang timbul karena sengketa----

tersebut.-----------------------------------------------------

-Selanjutnya penghadap juga menyatakan telah mengerti,--------

memahami, dan menyetujui isi akta ini dengan membubuhkan paraf

disetiap halaman akta.----------------------------------------

-Penghadap telah dikenal oleh Saya, Notaris.------------------

--------------------- DEMIKIANLAH AKTA INI -------------------

-Dibuat sebagai minuta dan diselesaikan di Kabupaten----------

Tangerang, pada hari, tanggal, bulan dan tahun tersebut dalam-

kepala akta ini dengan dihadiri oleh:-------------------------

1. Nyonya LINTANG SEKAR ARUM, Sarjana Hukum, Magister --------

Kenotariatan, lahir di Jakarta, pada tanggal dua puluh-----

Desember seribu sembilan ratus delapan puluh sembilan -----

(20-12-1989), Swasta, bertempat tinggal di Jalan Mawar Raya

Nomor 12, Rukun Tetangga 002, Rukun Warga 014, Kelurahan---

Bintaro, Kecamatan Pesanggrahan, Jakarta Selatan, Pemegang

Kartu Tanda Penduduk dengan Nomor Induk Kependuduk:--------

3174106012890004, Warga Negara Indonesia,.-----------------

2. Tuan JUHANA, lahir di Cilacap, pada tanggal 21-04-1995 (dua

puluh satu April seribu sembilan ratus sembilan puluh------

lima), Swasta, bertempat tinggal di Dusun Gandiwung Cagak,-

Rukun Tetangga 005, Rukun Warga 003, Desa/Kelurahan--------

Sidamukti, Kecamatan Patimuan, Kabupaten Cilacap,----------

Pemegang Kartu Tanda Penduduk dengan Nomor Induk-----------

Kependudukan: 3301192104950002, Warga Negara Indoensia.----

-Keduanya untuk sementara berada di Tangerang.—---------------


-Kedua-duanya pegawai kantor Notaris, sebagai saksi-saksi.—---

-Selanjutnya para pihak membubuhkan sidik jari jempol pada----

lembar tambahan yang disediakan untuk keperluanakta ini,------

demikian sesuai dengan Undang-undang Jabatan Notaris atau-----

Peraturan perundang-undangan lainnya.-------------------------

-Setelah akta ini saya, Notaris bacakan kepada penghadap dan--

para saksi, maka akta ini ditanda tangani oleh penghadap, para

saksi dan saya, Notaris.--------------------------------------

-Dibuat dengan