Surat Keterangan Pengganti Kartu

Kepada : Bagian Administrasi Rumah Sakit Tanggal: ………………………………

dan Klinik Rekanan

Dengan Hormat,

Kami mengucapkan terima kasih atas kerjasama yang telah terjalin dengan baik selama ini
antara Rumah Sakit dan Klinik Rekanan dengan PT Zurich Asuransi Indonesia, Tbk, khususnya
dalam memberikan pelayanan kesehatan bagi Peserta Asuransi Kesehatan Medicillin.

Berikut kami sampaikan bahwa terhitung sejak tanggal …………….. bahwa …………………...
merupakan Pemegang Polis Asuransi Kesehatan PT Zurich Asuransi Indonesia, Tbk.

Mengingat kartu peserta Medicillin untuk polis tersebut diatas masih dalam proses
pencetakan, maka kami mohon bantuan Bapak/Ibu untuk menerima peserta tersebut yang
memerlukan Pelayanan Kesehatan berupa Rawat Inap dan Melahirkan di Rumah Sakit dan
Klinik Rekanan, dengan menggunakan “Surat Keterangan Pengganti Kartu” ini sebagai
Jaminan dari PT Zurich Asuransi Indonesia, Tbk sampai dengan tanggal …………….

Konfirmasi Surat Jaminan, dapat menghubungi :

AdMedika : (021) 2960 4000

Zurich Care : (021) 1500 456 (ext. 2)

Demikian yang ingin kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya, kami ucapkan terima
kasih.

Hormat Kami,

Yolla Lusiyana, AAIK, ICLiU

Accident & Health Case Underwritng Dept Head

INTERNAL USE ONLY