LAPORAN KASUS POLIKLINIK

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Sdr. BY
Umur : 20 tahun
Pekerjaan : Mahasiswa
Agama : Islam
Biaya : BPJS
Tanggal pemeriksaan : 30 Oktober 2019

II. ANAMNESA
 Keluhan Utama : nyeri lutut kanan
 Riwayat Penyakit Sekarang :
Kurang lebih 2 bulan yang lalu, pasien jatuh terpeleset di kamar
mandi, dengan posisi ke kanan. Terdengar bunyi pop saat kejadian.
Lutut kanan nyeri dan bengkak. Pasien berobat ke RSDK dan
dilakukan pemeriksaan MRI, dikatakan ada ligament yang robek
dan disarankan untuk operasi. Pasien menjalani operasi
rekonstruksi ACL kanan pada tanggal 17 Oktober 2019. Saat ini
luka masih ditutup perban dan pasien mengeluh nyeri pada lutut
kanan. Pasien menggunakan knee brace. Pasien berjalan dengan
menggunakan axillary crutches
 Riwayat Penyakit Dahulu : HT dan DM disangkal
 Riwayat Penyakit Keluarga : tidak ada keluarga yang sakit seperti
ini.
 Riwayat Sosial Ekonomi :
Pasien seorang mahasiswa, anak pertama dari dua bersaudara.
Orangtua bekerja sebagai karyawan swasta. Pembiayaan dengan
BPJS non PBI. Kesan : sosial ekonomi cukup

III. PEMERIKSAAN FISIK

 KU baik, Kesadaran CM, VAS 7
TD 120/80 mmHg RR 19 x/menit
Nadi 82 x/menit Suhu afebris
 Status Internus :
Kepala : mesosefal
Mata : konjungtiva anemis -/-, sclera ikterik -/-, pupil bulat
isokor, RC +/+, diameter 3/3 mm
Leher : pembesaran kelenjar getah bening (-)
Thoraks : cor dan pulmo dbn
Abdomen : dbn
Ekstremitas : akral hangat, edema (-)
 Status Neuromuskuler :

Superior Inferior
Gerakan +/+ ↓/+
Kekuatan 55555/55555 Sulit dinilai/55555
Tonus N/N N/N
Trofi eu/eu eu/eu
RF +2/+2 +2/+2
RP -/- -/-
 Status lokalis Genu Dextra :
I : tampak luka tertutup kassa perban, rembes (-), edema (+)
Pa : NT (+), teraba hangat (+), sensibilitas dbn
M : Nyeri gerak (+), ROM 0 – 0 – 20
Tes Provokasi :
Anterior drawer test : + /-
Posterior drawer test : -/-
Lachman test : -/-
Valgus stress test : -/-
Varus stress test : -/-
Mc Murray test : -/-

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

 MRI genu dextra tanpa kontras 28 September 2019, kesan :
- Total tear ACL dan partial tear PCL
- Marrow edema pada condyles medial – lateral femur dan tibia
dengan collecting pada bursa suprapatella dan infrapatella fat
serta posterior joint kapsul, suspect bursitis
- Gambaran OA genu

V. DIAGNOSIS
 Diagnosis Klinis :
Post operasi rekonstruksi ACL dextra (17 Oktober 2019)
 Diagnosis Fungsional :
 Body structure and function :
- keterbatasan ROM genu dextra
- nyeri dan bengkak pada genu dextra
 Activity : gangguan ambulasi
 Participation : tidak dapat mengikuti kegiatan olah raga
 Enviroment : dukungan dari keluarga
 Personal : pasien berpandangan positif

VI. GOAL :
 Jangka Pendek :
- Mengurangi nyeri dan bengkak (VAS menjadi 3)
- Meningkatkan ROM genu dextra (menjadi 0-0-90)
 Jangka Panjang :
- Full ROM genu dextra (0-0-135)
- Berjalan tanpa alat bantu

VII. PROGRAM REHABILITASI MEDIK :

 Cryotherapy
 ROM exercise genu dextra

VIII. PROGNOSIS :
 Ad vitam : ad bonam
 Ad sanationam : ad bonam
 Ad functionam : dubia ad bonam