1 Un paciente de 42 aos de edad consulta por molestias farngeas y cierta afona de dos meses de evolucin.

NO es fumador ni tiene una profesin en que deba forzar la voz. Una exploracin larngea revela un ligero edema de las cuerdas vocales y un ligero eritema de la regin interaritenoidea. Interrogado el paciente no refiere pirosis ni regurgitacin cida. Cul de las siguientes afirmaciones es cierta?: 1. La presencia de mnimas lesiones larngeas indican que muy probablemente el paciente tenga tambin lesiones de esofagitis y por tanto hay que indicar una endoscopia digestiva alta. 2. En ausencia de sntomas de broncoaspiracin (tos y sibilancias), las molestias larngeas no pueden ser atribuidas a enfermedad por reflujo gastroesofgico. 3. La ausencia de sntomas de reflujo (pirosis y regurgitacin) no descarta la enfermedad por reflujo. 4. Puede averiguarse si la causa de los sntomas es una enfermedad por reflujo gastroesofgico con una prueba corta administrando ranitidina 150 mg al da durante dos semanas. La ausencia de mejora sintomtica descarta el reflujo como causa de los sntomas larngeos. 5. Si un trnsito esfago-gstrico con bario muestra hernia hiatal, es altamente probable quelos sntomas larngeos. La respuesta correcta es: 3

La respuesta correcta es: 5 COMENTARIO: La presencia de dispepsia de larga evolucin y debut a edad avanzada obliga a excluir causa orgnica. La prdida de peso, saciedad precoz sugieren neoplasia. Los vmitos neoplasia o lesin estentica benigna. El ritmo del dolor de predominio nocturno sugiere ulcus pptico. Los anticidos alivian tanto los procesos benignos como malignos de forma transitoria. 4 Un paciente diagnosticado de enfermedad celaca no mejora clnicamente tras 5 meses de habrsele indicado una dieta carente de gluten. Los estudios analticos muestran persistencia de ttulos altos de anticuerpos antiendomisio tipo IgA. Cul es la causa ms probable de esa falta de respuesta a la dieta sin gluten?: 1. Que no sigue correctamente la dieta. 2. Que no es una enfermedad celaca lo que padece ese enfermo. 3. Que se trata de un esprue colgeno. 4. Que la enfermedad celaca se asocia con una inmunodeficiencia comn variable. 5. Que ha desarrollado un linfoma. La respuesta correcta es: 1

COMENTARIO: En la enfermedad por reflujo gastroesofgico, la ausencia de clnica no puede descartar su existencia, especialmente en los casos sin esofagitis, hecho que ocurre en la mayora de las ocasiones. La mayora de las ocasiones con manifestaciones extraesofgicas cursan sin esofagitis y pueden presentarse independientes. El tratamiento de la ERGE es con IBPs no con antiH2. 2 Mujer de 52 aos que consulta por presentar desde hace varios meses de dificultad para tragar tanto lquidos como slidos, as como regurgitaciones de comida sin digerir. En el proceso diagnstico se realiza una manometra esofgica con los siguientes hallazgos: ausencia de peristaltismo en el cuerpo esofgico, hipertona y relajacin incompleta del esfnter esofgico inferior tras la deglucin. Cul es el diagnstico? 1. Espasmo esofgico difuso. 2. Acalasia. 3. Peristalsis esofgica sintomtica. 4. Esofagitis por reflujo. 5. Esclerodermia. La respuesta correcta es: 2 COMENTARIO: La presencia de disfagia a lquidos y slidos sugiere enfermedad motora y el diagnstico de achalasia se obtiene al detectar relajacin incompleta del EEI en la manometra. 3 Acude a la consulta del Centro de Salud un hombre de 69 aos de edad, no fumador ni bebedor, que refiere molestia desde hace 4 meses. Ha tomado por su cuenta unas pastillas de Omeprazol que tena en casa, sin mejorar. Para perfilar mejor el cuadro clnico le realizamos 5 preguntas, que se refieren a continuacin. Cul de ellas es la menos relevante para establecer la sospecha de enfermedad orgnica? 1. Ha perdido peso?. 2. Tiene sensacin de saciarse con poca cantidad de alimente?. 3. Las molestias le despiertan por la noche?. 4. Tiene vmitos?. 5. Mejora con anticidos?.

COMENTARIO: La primera causa de remisin incompleta o persistencia de los sntomas y ttulos elevados de anticuerpos es el incumplimiento diettico. Slo excluyendo esta causa cabra plantearse en segundo lugar, un linfoma. 5 Cul de los siguientes hallazgos indica con mayor precisin la gravedad de enfermedad heptica asociada a infeccin por virus de la hepatitis C?: 1. Genotipo de virus infectante. 2. Concentracin de RNA-VHC srico. 3. Estudio histolgico. 4. Edad de inicio temprana. 5. Niveles sricos de transaminasas. La respuesta correcta es: 3 COMENTARIO: La hepatitis por virus C, genotipo, cuantificacin de RNA y edad de inicio son factores con poder pronstico de respuesta al tratamiento antiviral. La gravedad viene determinada por la evolucin histolgica hacia la cirrosis o el grado de fibrosis heptica en general. 6 Un hombre de 32 aos con el antecedente de una colitis ulcerosa de 3 meses de evolucin, tratado con prednisona (40 mg/da) y mesalazina (4 g/da) acude al servicio de urgencias por empeoramiento de su estado general acompaado de una aumento en el nmero de las deposiciones (hasta 10 diarias, todas con sangre) y dolor abdominal clico. Es ingresado instaurndose tratamiento con esteriodes por va intravenosa (1 mg/kg/da) y sueroterapia. A las 36 horas del ingreso se incrementa el dolor abdominal, aparece una distensin abdominal importante y ausencia de deposiciones. La exploracin fsica muestra una temperatura corporal de 38,7 C; 124 latidos por minuto; abdomen distendido, doloroso y algo timpnico junto a signos de irritacin peritoneal. En el hemograma la cifra de leucocito alcanza 17.000/dl. Los estudios radiolgicos realizados muestran un colon transverso dilatado de 8 cm sin existencia de aire libre peritoneal. El deterioro del paciente persiste tras 24 horas de observacin. Qu tratamiento le parece ms adecuado?: 1. Infliximab.

2. 3. 4. 5.

Colectoma subtotal de urgencia. Azatioprina. Ciclosporina por va intravenosa. Salazopirina a dosis altas por va oral. La respuesta correcta es: 2

La respuesta correcta es: 4 COMENTARIO: A los enfermos con hepatitis C no se les prohibe la lactancia (ausencia de riesgo de infeccin). No deben compartir objetos de higiene personal ni donar sangre por riesgo de infeccin. Se recomienda vacunacin de VHA y VHB para prevenir sobreinfeccin o hepatitis crnica. El riesgo de transmisin sexual es bajo y en pacientes heterosexuales con pareja estable se les informa de ese bajo riesgo y queda a su eleccin, por tanto no es obligado el empleo de mtodos de barrera en las relaciones sexuales. 10 En el diagnstico diferencial de la peritonitis bacteriana espontnea del cirrtico con respecto a la peritonitis secundaria, cul de los siguientes datos puede hacer sospechar una peritonitis secundaria?: 1. Presencia de dolor abdominal a la palpacin. 2. Presencia de >250 neutrfilos por mm3 de lquido asctico. 3. Flora monomicrobiana en la tincin de Gram. 4. Nivel de Glucosa en lquido asctico menor que en plasma. 5. Baja concentracin de protenas en lquido asctico. La respuesta correcta es: 4 COMENTARIO: Tanto la PBE como la PBS pueden cursar con dolor abominal y neutrofilia. La etiologa monomicrobiana y una escasa concentracin protica en el lquido asctico sugiere PBE. Los niveles de glucosa bajos se observan con mayor frecuencia en la PBS. 11 Varn de 38 aos de edad que en los ltimos tras aos ha presentado cifras moderadamente elevadas de transaminasas. Afirma beber una o dos cervezas los fines de semana. La exploracin es normal, salvo peso 83 kg y talla 174 cm con Hb 14,5 g/dl. VCM 86 fl, resto de la hematimetra normal. ASAT 65 u.i., ALAT 87 u.i., triglicridos 213 mg/dl, colesterol total 184 mg/dl, glucemia basal 114 mg/dl, ferritina 392 mg/ml. Bilirrubina, fosfatasa alcalina, cobre, ceruloplasmina, alfa-1-antitripsina, sideremia y CTF normales. Marcadores virales A, B y C y autoanticuerpos no organoespecficos (ANA, AMA, ASMA, anti LKM) negativos. Seale la opcin ms razonable en este momento: 1. El enfermo es homocigotico para la mutacin C282Y del gen HFE. 2. Es necesario iniciar tratamiento con estatinas. 3. Es obligado realizar una biopsia heptica de inmediato. 4. El diagnstico ms probable en este enfermo es hgado graso no alcohlico. 5. El enfermo oculta que bebe alcohol en exceso de forma habitual. La respuesta correcta es: 4 COMENTARIO: Sideremia y CTF normal excluyen hemocromatosis. No se describen macrocitosis ni marcadores bioqumicos como predominio de GOT (ASAT) sobre GPT (ALAT), ni GGT que sugiera etiologa alcohlica oculta. Presenta IMC elevado, aumento de triglicridos por lo que el diagnstico ms probable es enfermedad heptica por depsito graso no alcohlico. Es coherente con este diagnstico la hiperglucemia. El tratamiento requiere reduccin de peso y si fuese necesario fibratos, no estatinas. 12 Cul de las siguiente afirmaciones con relacin al hemangioma heptico es cierta?: 1. Afecta al 1% de la poblacin. 2. Se denomina gigante si sobrepasa los 10 cm de dimetro.

COMENTARIO: El caso clnico describe una complicacin de la colitis ulcerosa. Tiene datos de brote grave y la distensin abdominal as como la dilatacin del colon en la radiologa dan el diagnstico de megacolon txico. El tratamiento de megacolon txico es inicialmente mdico, pero dado que presenta mala evolucin en las primeras horas, est indicada la colectoma subtotal de urgencia. 7 En un paciente con colitis ulcerosa de 12 aos de evolucin, las biopsias seriadas demostraron la presencia de displasia grave en las muestras del rea sigmoidea, Qu actitud recomendara?: 1. Reseccin del sigma. 2. Colectoma total. 3. Nueva toma de biopsias en 3 meses y reseccin de la lesin en caso de confirmarse. 4. Ecoendoscopia para evaluar la invasin de la pared intestinal. 5. Quimioterapia con 5-fluorouracilo y reevaluacin en 6 meses. La respuesta correcta es: 2 COMENTARIO: En la colitis ulcerosa los factores de riesgo ms importante para el desarrollo de un cncer de colon son la existencia de una pancolitis y la duracin de la enfermedad ms de 8 aos. La presencia de displasia de alto grado o grave as como la de un cncer son indicaciones de Proctocolectoma total. 8 Paciente de 62 aos, diagnosticado de cirrosis por el virus de la hepatitis C y sin antecedentes de descompensacin de su hepatopata, en el que al efectuarse una fibrogastroscopia se detectan varices esofgicas de gran tamao. Cul es la actitud teraputica que debera adoptarse?: 1. Administrar somatostatina. 2. Erradicar las varices con esclerosis endoscpica. 3. Administrar nitratos se accin prolongada. 4. Colocar una derivacin portosistmica percutnea intraheptica. 5. Administrar betabloqueantes no selectivos. La respuesta correcta es: 5 COMENTARIO: La profilaxis primaria de sangrado por varices esofgicas es eficaz con la administracin de betabloqueantes no cardioselectivos cuando se observan varices esofgicas en la endoscopia. Las tcnicas endoscpicas pueden emplearse cuando est contraindicado el tratamiento farmacolgico. 9 Mujer de 32 aos con antecedentes personales de consumo de drogas va parenteral hasta hace 4 aos, que en una analtica de control se objetiva serologa psitiva par el virus C de la hepatitis y para el VIH negativas. Pareja estable en la actualidad. Cul de las siguientes medidas NO aconsejaramos a esta paciente?: 1. Vacunacin de la hepatitis A. 2. La lactancia materna. 3. No compartir objetos de aseo personal. 4. Utilizar siempre mtodos de barrera en las relaciones sexuales con su pareja. 5. No donacin de sangre.

3. No es una neoplasia sino una malformacin vascular. 4. Suelen ser sintomticos. 5. Cuando sobrepasan los 6 cm est indicada la ciruga exertica aunque no produzcan sintomatologa. La respuesta correcta es: 3 COMENTARIO: El hemangioma heptico es una malformacin vascular; es muy frecuente y asintomtica. Excepcionalmente requiere tratamiento. 13 Al leer el resultado de una ecografa abdominal, que usted orden por infecciones urinarias de repeticin, comprueba que la mujer de 67 aos que tiene sentada en su consulta tiene clculos en la vescula biliar, son otros hallazgos significativos. La paciente niega haber presentado clicos o ninguna otra complicacin relacionada con la colelitiasis. Su nica queja digestiva es la distensin abdominal postprandrial. Cul de las siguiente recomendaciones le dar usted?: 1. La distensin postprandrial indica que debe ser sometida a una colecistectoma de urgencia. 2. No est indicado el tratamiento quirrgico porque se trata de una colelitiasis asintomtica. 3. Debe ser sometida a un colecistectoma abierta y no laparoscpica para prevenir un cncer de vescula. 4. La colecistectoma profilctica est indicada por tratarse de una mujer. 5. Debe someterse a un esfinterotoma endoscpica para prevenir un coledocolitiasis. La respuesta correcta es: 2 COMENTARIO: La colelitiasis asintomtica, en general no tiene indicacin de tratamiento quirrgico, slo se acepta y recomienda colecistectoma profilctica en algunas situaciones especiales tales como: - Clculos de gran tamao (>2,5 cm). - Anomalas congnitas de la va Biliar. - Anemia Falciforme. - Colelitiasis incidental: concominante con otras cirugas digestivas incluida la ciruga baritrica (de obesidad morbida). - Vescula en porcelana. 14 La prueba de funcin pancretica de mayor sensibilidad para valorar el grado de insuficiencia pancretica exocrina es: 1. Quimotripsina en las heces. 2. Consumo de aminocidos tras la inyeccin de secretina/pancreozimina. 3. Comida de prueba de Lundh. 4. Secretina-pancreozimina. 5. Prueba de dilaurato de flurorescena. La respuesta correcta es: 4 COMENTARIO: Para el diagnstico de insuficiencia pancretica exocrina la prueba ms sensible (detecta los casos ms leves) y especfica es el test secretina-pancreozimina. Usualmente en la prctica se emplean pruebas de menor sensibilidad pero no invasivas como el dilaurato de fluorescena o la quimotripsina fecal. 15 Una paciente de 42 aos ingres hace 6 das con un cuadro de pancreatitis aguda de origen biliar. La mala evolucin obliga a determinar si presenta necrosis pancretica. Qu prueba diagnstica solicitara?: 1. Ecografa abdominal con contraste endovenoso. 2. Colangio-Resonancia magntica.

3. Radiografa simple de abdomen. 4. Colangio pancreatografa retrograda endoscpica. 5. Tomografa computerizada con contraste endovenoso. La respuesta correcta es: 5 COMENTARIO: En las pancreatitis agudas con criterios de gravedad se precisa evaluar la presencia de necrosis pancretica como forma de correlacin. La prueba para demostrar necrosis es el TC abdominal con contraste. 16 Mujer de 75 aos de edad, sin antecedentes de inters, que acude a urgencias por dolor abdominal clico difuso y vmitos alimentarios y biliosos. Se diagnostica clico biliar y se pauta tratamiento espasmoltico, pero la paciente empeora clnicamente, apareciendo febrcula, distensin abdominal y disminucin del peristaltismo. En la radiografa de abdomen se observa: asas de intestino delgado dilatadas con distribucin en patrn "en escalera" y niveles hidroareos, pequea imagen de densidad calcio en cuadrante inferior derecho y aire en la va biliar. Su sospecha diagnstica es: 1. Ileo biliar. 2. Colangitis. 3. Colecistitis enfisematosa. 4. Trombosis de la vena mesentrica. 5. Apendicitis aguda. La respuesta correcta es: 1 COMENTARIO: Se trata de una paciente que asocia sntomas tpicos de clico biliar con un cuadro posteriormente de obstruccin intestinal, tanto clnico como radiolgico. La presencia de imagen clcica en la fosa iliaca derecha (ileon terminal) asociada a niveles hidroareos por la obstruccin y la aerobilia hacen que el cuadro ms probable sea el leo biliar, es decir, la obstruccin intestinal por un clculo biliar impactado en ileon terminal, que ha conseguido pasar al tubo digestivo por una fstula colecistoduodenal. 17 La causa ms frecuente de abdomen agudo por oclusin mecnica de intestino delgado es una de las siguientes: 1. Plastrn apendicular. 2. Hernia inguinal incarcerada. 3. Hernia crural incarcerada. 4. Adherencias o bridas de intestino delgado consecuencia de laparotomas previas. 5. Neoplasia de colon derecho. La respuesta correcta es: 4 COMENTARIO: La causa ms frecuente de obstruccin intestinal de intestino delgado son las adherencias o bridas como consecuencia de laparotomas previas. En pacientes sin ciruga abdominal previa la causa ms frecuente de oclusin de ID son las hernias.

18 Paciente que acude a Urgencias por dolor abdominal localizado en fosa ilaca izquierda. La historia clnica sugiere una diverticulitis. Cul de las siguientes exploraciones NO debe utilizarse para estadificar la gravedad de la enfermedad o evaluar la evolucin de la misma?: 1. Exploracin fsica. 2. Recuento de leucocitos. 3. Ecografa abdominal.

4. TAC con contraste. 5. Colonoscopia. La respuesta correcta es: 5 COMENTARIO: En fase aguda de diverticulitis aguda el diagnstico es fundamentalmente clnico siendo el TAC abdominal la mejor prueba de imagen para valorar la gravedad y la presencia de complicaciones. En fase aguda deben excluirse pruebas que supongan un posible aumento de presin intraluminal en el colon por lo que deben evitarse tanto el enema opaco como la colonoscopia que aumentaran el riesgo de perforacin. 19 Un paciente de 56 aos acude a la consulta por dolor anal de comienzo sbito tras un episodio de estreimiento. No tiene conductas sexuales de riesgo, no presenta fiebre y se queja de que cuando va a hacer deposicin siente un dolor como "si le cortara". A la exploracin, no se observan alteraciones externas pero la intentar hacer un tacto rectal existe un aumento del tono del esfnter y es imposible hacer progresar el dedo por las quejas del paciente. De entre los siguientes, el diagnstico ms probable y la opcin teraputica es: 1. Trombosis de una hemorroide externa - incisin y drenaje del coagulo. 2. Fisura anal aguda - tratamiento conservador con baos de asiento, analgsicos y fibra. 3. Procitis aguda - metronizadol. 4. Proctalgia fugax - aminotriptilina. 5. Tumor del canal anal - radioterapia. La respuesta correcta es: 2 COMENTARIO: El dolor anal intenso se debe generalmente a fisura anal, absceso perianal generalmente asociado a fiebre y tumefaccin fluctuante perianal) o hemorroide complicada (prolapso hemorroidal agudo o trombosis hemorroidal externa). En este caso, el factor desencadenante es el estreimiento, que produce un herida en el ano. La hipertona del esfnter y el dolor intenso que impide la exploracin son sugestivas de fisura anal aguda. El tratamiento de la fisura anal aguda es conservador, con baos de asiento, laxantes u otras medidas para evitar el estreimiento. Cuando este tratamiento fracasa y la fisura anal es crnica se recomienda la esfinterotoma interna, ya sea qumica o quirrgica. 20 En las oclusiones del colon izquierdo causadas por una neoplasia en el recto-sigma es cierto que: 1. El dolor suele ser intenso y de tipo claramente clico. 2. Los vmitos suelen ser poco abundantes y tardos. 3. La distensin abdominal suele ser poco importante. 4. El cierre intestinal completo es poco habitual. 5. No resulta posible una oclusin de asa cerrada. La respuesta correcta es: 2 COMENTARIO: La causa ms frecuente de obstruccin a nivel de colon es la presencia de un cncer colorrectal, con mayor frecuencia recto y sigma. Suele instaurarse de forma lenta, por lo que un dolor intenso y clico es poco frecuente. Los sntomas fundamentales son el dolor abdominal difuso, progresivo y no clico acompaado de distensin abdominal, vmitos y estreimiento, con incapacidad para la expulsin de heces y gases. Los vmitos suelen ser tardos, ms an si existe una obstruccin en asa cerrada por la competencia de la vlvula ileocecal. 21 La literatura cientfica demuestra que el nico beneficio de la profilaxis antibitica en ciruga electiva de aparato

digestivo es: 1. Reducir el riesgo de peritonitis difusa postoperatoria. 2. Prevenir la formacin de abscesos intraabdominales. 3. Reducir la tasa de infecciones postoperatorias de las heridas quirrgicas. 4. Prevenir las infecciones urinarias por enterobacterias. 5. Reducir la tasa de dehiscencia de anastomosis en ciruga clica. La respuesta correcta es: 3 COMENTARIO: La profilaxis antibitica en ciruga electiva slo ha demostrado reducir tasa de infeccin de la herida quirrgica sin haberse observado beneficios en la formacin de abscesos intraabdominales ni otras infecciones postoperatorias como las infecciones urinarias o neumonas. 22 Una paciente de 34 aos de edad presenta un cuadro de cirrosis descompensada con ascitis y encefalopata. Se detecta virus de la hepatitis C y un hepatocarcinoma de 3 cm en el lbulo heptico derecho. Cul es el tratamiento de eleccin?: 1. Reseccin del lbulo heptico derecho. 2. Reseccin limitada del tumor. 3. Interfern. 4. Trasplante heptico. 5. Derivacin posto-sistmica. La respuesta correcta es: 4 COMENTARIO: El tratamiento del hepatocarcinoma en pacientes no cirrticos o con cirrosis estadio A de Child es la extirpacin quirrgica. En pacientes con cirrosis estadios B o C de Child, con hepatocarcinomas menores de 5 cm sin enfermedad extraheptica, est indicado el transplante heptico, dado que la reserva funcional heptica en estos pacientes supondra una insuficiencia heptica postoperatoria en caso de que hiciramos una reseccin heptica. 23 Seale cul de las siguientes afirmaciones en relacin con la presin central es FALSA: 1. La vena ms apropiada para realizar una estimacin correcta de la presin venosa central es la yugular interna. 2. Los pacientes con presin venosa central elevada deben ser examinados con el tronco en posicin horizontal para observar mejor la onda de pulso venoso. 3. Se considera que la presin venosa est elevada cuando la distancia vertical entre el ngulo esternal y la parte superior de la columna venosa oscilante es mayor de 3 cm. 4. La causa ms frecuente de presin venosa elevada es el aumento de presin diastlica del ventrculo derecho. 5. En las fases precoces de la insuficiencia cardaca puede ser til la prueba del reflejo hepatoyugular para evidenciar un aumento de la presin venosa. La respuesta correcta es: 2 COMENTARIO: Si se examina en posicin horizontal al tener elevada la PVC por la tera de vasos comunicantes no lograremos ver el punto de mxima oscilacin de la columna venosa no pudiendo por tanto realizar la medida En las opciones 1,3, 4, 5 se hace referencia a los principales espectos fisiopatolgicos de la presin venosa yugular. 24 Un paciente de 65 aos, diagnsticado de insuficiencia cardaca de etiologa isqumica, en estadio avanzado (grado funcional III de la NYAH), consulta por empeoramiento de su disnea. En el ltimo ao ha sufrido

dos episodios de Edema Agudo de Pulmn y a raz del ltimo fue dado de alta con dieta pobre en sal, inhibidores de la Enzima convertidora de la angiotensina (IE-CAs), furosemida, espironolactona y aspirina (150mg/da). En el momento de la exploracin es paciente no tiene disnea, est en ritmo sinusal, con una frecuencia cardaca normal en reposo, tiene crepitantes en ambas bases y su tensin arterial es de 115/75. En la radiografa de trax hay signos de hipertensin postcapilar, sin imgenes de condensacin ni derrame pleural. Cul sera su recomendacin teraputica?: 1. Iniciar tratamiento con antagonistas del calcio y nitritos orales. 2. Sustituir la Aspirina por Clopidogrel. 3. Hacer una broncoaspiracin y cultivo del material aspirado. 4. Aadir Digoxina oral. 5. Iniciar tratamiento gradual con betabloqueantes. La respuesta correcta es: 5 COMENTARIO: El empleo de betabloqueanes mejora el pronstico de pacientes con severa disfuncin ventricular sistlica incluso en fases avanzadas de la enfermedad CF III-IV con la condicin de que el paciente se encuentre euvolmico, por lo que est indicado su empleo en estos pacientes fuera de las descompensaciones. 25 Cul de los siguientes parmetros NO es de mal pronstico en el paciente con insuficiencia cardaca crnica?: 1. Consumo mximo de oxgeno <10 mk/kg por minuto. 2. Disfuncin ventricular izquierda <25%. 3. Hiponatremia. 4. Valores de BNP (pptido natriurtico tipo B) disminuidos (<100 pg/ml). 5. Extrasistolia ventriculares frecuentes. La respuesta correcta es: 4 COMENTARIO: La IC se caracteriza por presentar una marcada activacin neurohormonal con elevacin, entre otros marcadores, del BNP. No es esperable en estos paciente que su valor sea normal ni disminuido sino elevado en respuesta al aumento de presin intraventricular. 26 La etiologa ms frecuente e insuficiencia tricspide orgnica es: 1. Infarto de miocardio. 2. Carcinoide. 3. Endocarditis. 4. Prolapso. 5. Congnita. La respuesta correcta es: 3 COMENTARIO: La etiologa ms frecuene de IT orgnica es la endocarditis por afectacin de los velos o de incluso el aparato subvalvular por los grmenes, tpicamente en adictos a drogas por va parenteral. No obstante, la afectacin que con ms frecuencia produce IT es la hipertensin pulmonar, que origina dilatacin del anillo tricuspideo y de las cavidades derechas, pero en ese caso es funcional y no por enfermedad orgnica valvular. 27 Se trata de un paciente de 78 aos, ingresado en la Unidad Coronaria, en el tercer da de evolucin de un infarto agudo de miocardio inferior que haba cursado sin complicaciones. De forma sbita el paciente pierde la conciencia y presenta severa hipotensin y falta de pulso, con persistencia de complejos QRS en el monitor.

En la exploracin fsica aparecen cianosis e ingurgitacin yugular. Cul sera su sospecha diagnstica?: 1. Shock hipovolmico agudo por hemorragia interna (seguramente gastrointestinal). 2. Reinfarto de miocardio. 3. Ruptura de msculo papilar de la vlvula mitral. 4. Ruptura del tabique interventricular. 5. Ruptura de pared libre y taponamiento. La respuesta correcta es: 5 COMENTARIO: La clnica de la rotura cardaca aguda consiste en una disociacin electromecnica brusca (prdida de pulso y mantenimiento de la actividad elctrica). 28 La actitud indicada en un sndrome coronario agudo con elevacin de ST es: 1. Monitorizacin electrocardiogrfica. 2. Seguimiento de marcadores de dao miocrdico. 3. Test de esfuerzo. 4. Scan de perfusin. 5. Terapia de reperfusin. La respuesta correcta es: 5 COMENTARIO: En un SCA con ascenso del ST la actitud prioritaria, que puede modificar la historia natural de la enfermedad es la reperfusin (mediante angioplastia primaria o farmacolgica con fibrinolticos.) 29 Paciente de 22 aos, fumador de 1/2 paquete al da y diagnosticado de soplo cardiaco en la adolescencia. Acude al hospital por dolor torcico y disnea. En la auscultacin se detecta un soplo sistlico en mesocardio que aumenta con la maniobra de valsalva. En el ECG est en fibrilacin auricular rpida, tiene signos de crecimiento ventricular izquierdo y ondas q en DI y aVL. La Rx de trax demuestra la existencia de insuficiencia cardaca y silueta normal. Cul es el diagnstico ms probable?: 1. Estenosis artica congnita. 2. Infarto lateral alto. 3. Miocardiopata dilatada. 4. Angina inestable. 5. Miocardiopata hipertrfica obstructiva. La respuesta correcta es: 5 COMENTARIO: La bipedestacin y la maniobra de Valsalva slo aumentan el soplo en dos enfermedades (PVM y MHO). El resto de datos, especialmente la hipertrofia ventricular, facilita el diagnstico de esta entidad. 30 El tratamiento con sulfato magnsico en el infarto agudo de miocardio se indica en situacin de: 1. Insuficiencia renal. 2. Hiperpotasemia. 3. Hipercalcemia. 4. Taquicardia ventricular con QT alargado. 5. Bloqueo A-V. La respuesta correcta es: 4 COMENTARIO: En el contexto de un IAM solo se justifica el empleo de magnesio si aparece una TV en torsin de puntos con QT prolongado. Este frmaco se utiliza adems en los episodios de

torsadas secundarias a QT largo de otro origen (farmacolgico, hipocalcemia, ...) con eficacia variable. Pregunta 31 Un joven de 18 aos acude a nuestra consulta por cifras elevadas de la presin arterial. Est asintomtico desde el punto de vista cardiovascular. En la exploracin fsica destaca un clic de eyeccin en mesocardio y foco artico, sin soplo y una marcada disminucin de la amplitud del pulso en extremidades inferiores. Cul de los siguiente diagnsticos es ms probable?: 1. Insuficienca artica por vlvula artica bicspide. 2. Estenosis valvular artica de grado moderado. 3. Coartacin de aorta. 4. Miocardiopata hipertrfica. 5. Diseccin artica. La respuesta correcta es: 3 COMENTARIO: La coartacin de aorta se caracteriza por una disminucin de la amplitud del pulso en EEII con respecto a los superiores, adems de un soplo en mesocardio. La HTA es un signo clave, de forma que debe descartarse la coartacin ante todo hipertenso con una exploracin simultanea de los pulsos en extemidades superiores e inferiores. Pregunta 32 Cul es el antihipertensivo de eleccin en una mujer de 60 aos, asmtica, con crisis de gota, TA: 158 mmHg/90 mmHg, y estenosis de arteria renal sobre rin nico?: 1. Diurtico. 2. Betabloqueante. 3. Calcioantagonista. 4. Inhibidor de la enzima conversora de la angiotensina. 5. Antagonista del receptor de la angiotensina. La respuesta correcta es: 3 COMENTARIO: La estenosis renal sobre rin nico contraindica el empleo de IECA o ARA II, el asma el empleo de betabloqueantes y la crisis gotosa aconseja no emplear diurticos puesto que aumentan la uricemia. Por la comorbilidad asociada de la paciente la repuesta razonable es un calcio antagonista. Pregunta 33 La diseccin aguda de la aorta torcica tipo B de Stanford se caracteriza por los siguientes hallazgos anatmicos: 1. Diseccin que afecta la raz de la aorta y la vlvula artica, pero preservando el resto de la aorta ascendente. 2. La diseccin solamente afecta el cayado o argo artico. 3. Diseccin que afecta a toda la aorta ascendente. 4. Diseccin de la aorta descendente distal a la arteria subclavia izquierda. 5. Diseccin de toda la aorta torcica. La respuesta correcta es: 4 COMENTARIO: La diseccin distal tipo B de Stanford se define como una diseccin de la aorta torcica descendente distal al origen de la arteria subclavia izquierda. En principio, el manejo de esta es conservadora, salvo en caso de que se complique (rotura, progresin), estando entonces indicada la ciruga. Pregunta 34 Los paciente en estado de choque presentan un marcado descenso de la presin arterial sistmica. Segn la causa que motiva el estado de choque, la hipotensin arterial es debida a alteraciones en el gasto cardiaco y/o alteraciones las resistencias vasculares sistmicas. Entre las siguientes, seale la respuesta correcta:

1. En el choque de origen sptico, el gasto cardiaco y las resistencias vasculares se hallan incrementadas. 2. En el choque hemorrgico, el gasto cardiaaco est elevado y las resistencias vasculares se hallan incrementadas. 3. En el choque de origen cardiaco, el gasto cardiaco est reducido y las resistencias vasculares se hallan incrementadas. 4. En el choque causado por una crisis tireotxica, el gasto cardiaco est reducido y las resistencias vasculares se hallan incrementadas. 5. En el choque causado por una insuficiencia heptica, el gasto cardiaco est reducido y las resistencias vasculares se hallan incrementadas. La respuesta correcta es: 3 COMENTARIO: Los tipos de shock no son demasiado relevantes en el MIR, pero en esta ocasin plantean una pregunta sobre su diagnstico diferencia. El shock cardiognico implica una disfuncin cardaca en su tarea habitual de bombear sangre, por lo que habr un descenso del gasto cardaco. Tambin habr aumento de las resistencias perifricas por la descarga catecolaminrgica que le acompaa, de ah que la correcta sea la 3. Pregunta 35 Hombre de 50 aos, infarto anterior extenso. En el ecocardiograma se aprecia depresin severa de la funcin ventricular, insuficiencia artica severa y no se aprecian alteraciones en aorta ascendente. Presenta hipotensin importante y cuadro compatible con edema agudo de pulmn, y ha presentado varias crisis de angor postinfarto durante el ingreso en la unidad coronaria. Cul de las siguientes actuaciones NO sera correcta?: 1. Iniciar tratamiento con dopamina. 2. Realizar cateterismo cardiaco urgente. 3. Iniciar tratamiento con furosemida. 4. Introduccin de baln de contrapulsacin artico. 5. Introduccin de catter de termodilucin para monitorizacin de gasto cardiaco y presiones endocavitarias. La respuesta correcta es: 4 COMENTARIO: El BCIAo se contraindica en los sndromes articos agudos y en la insuficiencia artica severa. En esta ltima, al inflarse el baln en distole se aumentara la regurgitacin artica previa. Las dems opciones son parte del amplio abanico teraputico de un shock cardiognico. Pregunta 36 Un hombre de 50 aos de edad acude al servicio de urgencias con dolor e hinchazn de la pierna derecha en los ltimos dos das. Fuma 2 paquetes de cigarrillos al da y est algo obeso. Recuerda que se dio un golpe en la pierna contra una mesa 3 das antes y se hizo una herida. La temperatura es 38 C y la pierna derecha est visiblemente hinchada hasta la ingle con moderado eritema. Los pulsos son normales y el signo de Homans es negativo. Cul de las siguientes afirmaciones es correcta?: 1. La ausencia de un cordn palpable y un signo de Homans negativo hacen el diagnstico de trombosis venosa profunda poco probable. 2. La fiebre y eritema hacen el diagnstico de trombosis venosa poco profunda muy improbable. 3. El paciente debe comenzar con anticoagulantes con heparina inmediatamente. 4. Dado que no hay evidencia de tromboembolismo pulmonar, el paciente puede comenzar con anticoagulacin oral (acenocumarol) sola. 5. Debe realizarse una flebografa intravenosa en 24 horas. La respuesta correcta es: 3

COMENTARIO: Este paciente presenta una trombosis venosa profunda (signos inflamatorios en miembro inferior y una serie de factores de riesgo trombtico, como son la obesidad, el tabaco y el antecedente de traumatismo). La ausencia de signo de Homans positivo en absoluto descarta el diagnstico. En esta situacin, debe iniciarse de inmediato tratamiento anticoagulante. Pregunta 37 Paciente varn de 29 aos, jugador activo de baloncesto. Al exploracin fsica destaca pectus excavatum y aranodactilia. Su padre fallecin por muerte sbita a la edad de 47 aos. En un estudio ecocardiogrfico se detecta insuficiencia artica severa con dimetro telediastlico del VI de 75 mm y una fraccin de eyeccin de 0.40. La aorta ascecente tiene un dimetro de 5 cm. Qu actitud recomendara en dicho paciente?: 1. Recambio valvular artico aislado en ese momento. 2. Tratamiento mdico con calciantagonistas hasta que aparezcan los sntomas. 3. Tratamiento mdico con betabloqueantes hasta que aparezcan los sntomas. 4. Control ecocardiogrfico anual hasta que aparezcan los sntomas. 5. Recambio de la vlvula artica y la aorta ascendente con tubo valvulado (Operacin de Bentall). La respuesta correcta es: 5

hipoventilacin y si estos se acompaan de D (A-a)o2 normal (PAO2 39 - Pa O2 37 = D (A-a)o2 = 2). El paciente presenta una enfermedad no pulmonar. Pregunta 40 Un paciente de 58 aos de edad, no fumador, con disnea y tos, es enviado al neumlogo. La historia clnica revela catarros invernales prolongados, con tos y expectoracin, desde hace 10 aos. La situacin funcional ha sido muy buena hasta hace unos seis meses. En este perodo h aaparecido disnea pregresiva, que en la actualidad es de pequeos esfuerzos. La tos es improductiva. En la exploracin se aprecian cianosis central, acropaquias, disminucin de la movilidad respiratoria, sibilancias espiratorias y prolongacin del tiempo espiratorio. En la misma consulta se realiza una espirometra que muestra los siguientes resultados: Capacidad vital 40% del valor terico, volumen respiratorio mximo en 1 segundo (FEVI) 70% del valor terico, el FEV 25-75 es 66% del terico. Cul, entre las que se enumeran a continuacin es la siguiente prueba a realizar que mejor podra aclara la alteracin funcional encontrada?: 1. Radiografa de trax, PA y lateral. 2. Citologa de esputo. 3. Medicin de volmenes pulmonares por pletismografa. 4. Espirometra con broncodilatadores. 5. Hemograma, bioqumica srica, estudio inmunolgico. La respuesta correcta es: 3

COMENTARIO: Se trata de un paciente con sndrome de Marfan con insuficiencia artica severa, FEVI moderadamente deprimida y Ao torcica aneurismtica. La opcin quirrgica aconsejable es una operacin de Bentall, con colocacin de tubo valvulado y reimplante de coronarias a la prtesis. Pregunta 38 La cianosis central slo se debe a: 1. Aumento del volumen minuto cardiaco. 2. Aumento de la masa ertrocitaria. 3. Aumento del valos hematocrito. 4. Aumento de la hemoglobina reducida. 5. Aumento de la carboxihemoglobina. La respuesta correcta es: 4 COMENTARIO: La cianosis (coloracin azulada) de la piel puede ser central o perifrica. Las centrales se caracterizan por tener alto la Hb reducida como ocurre en enfermedad de origen pulmonar, cardaca o hipoventilacin. Pregunta 39 Un da en que la presin atmosfrica es de 705 mmHg, un paciente de 40 aos se presenta en la sala de urgencias con una presin arterial de osgeno de 37 mmHg, una presin de anhdrido carbnico de 82 mmHg y un Ph de 7.22. Calculamos la presin alveolar de oxgeno, que resulta ser 39 mmHg. Entre las causas de insuficiencia respiratoria mencionadas ms abajo. Cul ser la ms probable?: 1. Una embolia de pulmn. 2. Es una insuficiencia respiratoria crnica reagudizada en un paciente con enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC). 3. Tiene una crisis asmtica grave. 4. Una neumona extensa. 5. Una sobredosis de morfina. La respuesta correcta es: 5 COMENTARIO: Tpica pregunta del MIR sobre insuficiencia respiratoria. Recuerda que un aumento de pCO2 implica estado de

COMENTARIO: Nos presenta clnicamente a un paciente con enfermedad pulmonar crnica con defectos de la espirometra. Pero los datos espiromtricos son contradictorios, ya que presenta un IT alto (FEV1/CVF), luego necesitan conocer el VR para diferenciar obstruccin con atrapamiento areo frente a restriccin pulmonar. Pregunta 41 Enfermo diagnosticado de asma que no est recibiendo tratamiento. En la historia clnica refiere episodios de desnea sibilante en 4 ocasiones en el curso de una semana, ocasionalmente se despierta por la noche con sntomas de asma y tiene un FEV1 que es el 80% del terico. Cmo debera ser tratado inicialmente este enfermo?: 1. Una dosis baja-moderada de corticoides inhalados ms un beta-antagonista. 2. Deber evitar alergenos y utilizar un corticoide inhalado a demanda. 3. Un beta agonista solo. 4. Una combinacin de tofilinas con corticoides inhalados y beta agonistas. 5. Un ciclo inicial de corticoides orales combinado con beta agonistas. La respuesta correcta es: 1 COMENTARIO: Esta pregunta plantea un problema: se trata de una errata, puesto que la opcin 1 dice beta-antagonistas cuando debera decir beta-agonistas, por lo que se tratara de una pregunta equvoca. La opcin correcta sera la 1 si en vez de antagonistas dijese agonistas. Probablemente se trate de un error de transcripcin por parte del Ministerio, puesto que las otras cuatro opciones no son correctas. Pregunta 42 Un paciente de 68 aos con EPOC fue dado de alta en el hospital en tratamiento con oxgeno domiciliario. Dos mese ms tarde acude a consulta refiriendo disnea con medianos esfuerzo. Ha dejado de fumar y sigue tratamiento correctamente con broncolilatadores inhalados. Presenta saturacin de oxgeno de 85%

respirando aire ambiente y hematocrito de 49%. Cude las siguiente afirmaciones respecto a la oxigenoterapia domiciliaria es correcta?: 1. Debe interrumpirse por tener hematocrito normal. 2. Debe continuar, pero no ms de 12 horas al da. 3. Debe administrarse mediante gafas nasales con flujo del, al menos, 10 litros/minuto. 4. Debe mantenerse a largo plazo, pues se ha demostrado que alarga la supervivencia en pacientes como ste. 5. Debe mantenerse mientras el paciente permanezca sintomtico. La respuesta correcta es: 4 COMENTARIO: Se trata de un paciente que ya est en tratamiento con oxigenoterapia crnica domiciliaria, y la respuesta 4 que dice que hay que mantenerla porque se ha demostrado que aumenta la supervivencia es correcta porque cumple los requisitos de estabilidad, medicacin broncodilatadora completa y porque sigue con saturacin O2 por debajo del 88%, lo que representa pO2 por debajo de 55 mmHg. Pregunta 43 Un paciente de 30 aos habitante de un pueblo de Cantabria, no fumador, que trabaja por las maanas en una cantera de granito y por las tardes ayuda en su casa al cuidado del ganado vacuno, acude al mdico por disnea de esfuerzo y un patrn intersticial. La TAC torcica confirma el patrn intersticial y adems objetiva imgenes de vidrio esmerilado de tipo mosaico. El diagnstico ms probable es de: 1. Neumonitis por hipersensibilidad. 2. Proteinosis alveolar. 3. Sacoidosis. 4. Silicosis. 5. Silicatosis. La respuesta correcta es: 1 COMENTARIO: Pregunta bsica de enfermedades intersticiales. Los sntomas y la imagen del TAC apoyan el diagnstico de enfermedad intersticial, y el contacto con el ganado vacuno nos da la clave de neumonitis por hipersensibilidad (respuesta 1). No hay sntomas de sarcoidosis, la proteinosis alveolar da un patrn perihiliar y no suele dar sntomas, y est expuesto a slice (granito) pero es demasiado joven (30 aos) como para que haya dado tiempo a que se produzca. Tampoco aparecen las tpicas placas pleurales. Pregunta 44 En el sndrome de apnea del sueo hay hipoxia, hipercapnia y acidosis y puede asociarse con las siguientes alteraciones EXCEPTO: 1. Hipertensin arterial. 2. Hipertensin pulmonar. 3. Hipoventilacin alveolar. 4. Bradicardia. 5. Aumento de las fases de ondas lentas del sueo profundo. La respuesta correcta es: 5 COMENTARIO: La dificultad de esta pregunta deriva de no ser un tema habitual del MIR y de que las preguntas previas se centran en el tratamiento. Se puede sacar por descarte. El SAOS se asocia a HTA (aunque no se ha demostrado asociacin a HTA crnica). Condiciona hipoventilacin alveolar e HTP secundaria a hipoxia alveolar. Se acompaa de bradicardia durante las pausas y habitualmente taquicardia posterior. La desestructuracin del sueo por las pausas afecta principalmente al sueo de ondas lentas, que es el reparador.

Pregunta 45 Un paciente de 60 aos de edad acude a la consulta por habrsele descubierto un patrn de tipo intersticial en la radiografa de trax. Refiere ser fumador de 40 paquetes/ao y haber trabajado como montador de tuberas. En la tomografa axial computerizada se observa el mencionado patrn y un engrosamiento pleural. El diagnstico en que pensar es: 1. Fibrosis pulmonar. 2. Neumoconiosis. 3. Bronquiolitis respiratoria. 4. Asbestosis. 5. Silicosis. La respuesta correcta es: 4 COMENTARIO: Pregunta fcil de un tema recurrente en el MIR. La exposicin a asbesto per se, se asocia a placas pleurales (engrosamiento de la pleura parietal de contornos bien definidos y por lo general irregulares), pero la presencia de enfermedad intersticial es definitoria de asbestosis. En este caso, la exposicin al asbesto est camuflada en las fibras de aislamiento de las tuberas. Pregunta 46 Una mujer de 55 aos, fumadora durante aos consulta por sntomas derivados de un sndrome de vena cava superior. En la Rx de trax hay marcado ensanchamiento mediastnico. Cul es la patologa ms frecuente?: 1. Carcinoma microctico pulmonar. 2. Carcinoma qumico. 3. Enfermedad de Hodgkin. 4. Linfoma folicular. 5. Carcinoma tiroideo anaplsico. La respuesta correcta es: 1 COMENTARIO: Se describe una paciente con un sndrome de vena cava superior. La causa ms frecuente es el carcinoma broncognico, y en concreto, el carcinoma microctico. Por lo tanto, la respuesta correcta es la 1. Pregunta 47 Hombre de 65 aos de edad que presenta de forma aguda disnea, dolor torcico pleurtico derecho y hemoptisis moderada. Una gammagrafa pulmonar de ventilacin- perfusin se interpreta como de alta probabilidad de embolismo pulmonar. Una radiografa de trax muestra un derrame pleural derecho que ocupa menos de un tercio del hemorrax derecho. La toracocentesis demuestra que se trata de un derrame sero-hemorrgico. Cul de los siguientes sera el tratamiento correcto para este paciente?: 1. Colocar un tubo de drenaje torcico e iniciar anticoagulacin. 2. Iniciar anticoagulacin con heparina sdica y colocar un filtro de vena cava inferior. 3. Tratar con heparina sdica en bomba de infusin a dosis plenas. 4. Evitar la anticoagulacin y colocar un filtro en vena cava inferior. 5. Realiza un arteriografa y despus iniciar anticoagulacin. La respuesta correcta es: 3 COMENTARIO: Se describe un paciente con un TEP. El tratamiento de eleccin es la heparina (respuesta correcta la 3). La presencia de hemoptisis moderada NO es una contraindicacin para anticoagular, ya que adems est provocada por la patologa que se quiere tratar con la heparina (la respuesta 4 no es correcta).

Pregunta 48 Las radiografa de trax de un paciente de 62 aos, con dolor torcico de algunas semanas de evolucin, demuestran una lesin focal, bien definida, perifrica, de contorno ntido, convexa hacia el pulmn, con dimetro crneo-caudal mayor que el transversal, con ngulos obtusos con respecto a la pared torcica y que se acompaa de una lesin osteoltica costal. Cul, entre los siguientes, es el diagnstico ms probable?: 1. Mesotelioma pleural. 2. Derrame pleural encapsulado. 3. Carcinoma de pulmn. 4. Tumor fibroso pleural. 5. Plasmocitoma. La respuesta correcta es: 5 COMENTARIO: Las preguntas sobre lesiones mediastnicas han aumentado de frecuencia en este ltimo examen. Recuerda que pocas enfermedades generan osteolisis en las costillas. Estas suelen ser de origen hematolgico (opcin 5). El mesotelioma se observa como un engrosamiento pleural (opcin 1). Pregunta 49 Un paciente con un carcinoma brocognico en lbulo inferior izquierdo es sometido a una mediastinoscopia de estadificacin en donde se confirma mediante estudio anatomopatolgico una adnopata positiva en regin paratraqueal baja derecha (4R). Segn la clasificacin TNM. Qu implica este hallazago en la estadificacin?: 1. T4. 2. N1. 3. N2. 4. N3. 5. M1. La respuesta correcta es: 4 COMENTARIO: Una vez ms la estadificacin del cncer de pulmn ha cado en el MIR. Es importante que recuerdes que N1 son ganglios perihiliares y peribronquiales, N2 los subcarnicos y mediastnicos ipsilaterales, y N3 los contralaterales y supraclaviculares (opcin 4). Pregunta 50 Mujer de 64 aos ingresada por neumona en lbulo inferior derecho, en tratamiento con antibitico emprico. Presenta una evolucin trpida los da posteriores al ingreso con persistencia de la fiebre, disnea y dolor de caractersticas pleurticas en hemitrax derecho. La radiografa de trax presenta veladura de la mitad inferior del hemitrax derecho compatible con derrame pleural. Se realiza toracocentesis diagnstica obtenindose un lquido claro de aspecto seroso, con un pH 6,95, LDH 200, glucosa 30 y e Gram del lquido es negativo. Cul de las siguientes sera la actitud correcta a seguir en este momento?: 1. Mantener el mismo tratamiento antibitico y nueva toracocentesis diagnstica en 24 horas. 2. Cambiar el tratamiento antibitico empricamente a la espera de los cultivos del lquido pleural. 3. Colocacin de un tubo de drenaje pleural. 4. Solicitar una broncoscopia urgente para toma de muestras y cultivo microbiolgico de las mismas. 5. Las caractersticas del lquido son compatibles con un trasudado por lo que debera iniciarse tratamientos con diurticos ante la sospecha de una insuficiencia cardiaca. La respuesta correcta es: 3 COMENTARIO: Se trata de una pregunta asequible en la cual se debe conocer los datos bioqumicos que nos hacen sospechar la presencia de

un empiema, que en este caso es el pH<7, ya que el Gram es -. La presencia de empiema en lquido pleural es indicacin absoluta de drenaje pleural adems de los antibiticos que ya tiene el paciente pautados. Pregunta 51 En el neumotrax espontneo primario, cul de las siguientes afirmaciones NO es cierta?: 1. La causa ms importante es la rotura de "blebs" subpleural. 2. Entre 1/3 y la mitad de los pacientes presentan recurrencias de la enfermedad. 3. Se da con ms frecuencia en pacientes fumadores. 4. El tratamiento depende del volumendel neumotrax, que sea primer episodio o haya tenido con anterioridad ms, y en algunos casos de la profesin del paciente. 5. Se da con ms frecuencia en pacientes mayores de 50 aos con enfermedad pulmonar obstructiva crnica. La respuesta correcta es: 5 COMENTARIO: Los neumotrax (aire en cavidad pleural) pueden tener diferentes etiologas. Pueden ser espontneos, traumticos, hipertensivos y catameniales. Los espontneos pueden ser primarios si no tienen enfermedad pulmonar previa o secundarios cuando s la presentan (EPOC). Espontneo primario es tpico de paciente fumador joven, alto y flaco, que presentan habitualmente burbuja o blebs pleurales (opcin 5 correcta). Pregunta 52 Mujer de 25 aos que acude al Centro de Salud muy alarmada por que al mirarse en el espejo se ha visto la boca torcida. Ese mismo da durante la comida ha notado que los lquidos le resbalaban por la comisura labial. De entre las siguientes, seale la respuesta correcta: 1. El comienzo sbito nos orienta a una parlisis facial distinta a la de Bell. 2. La ausencia o disminucin del reflejo palpebral es un dato diagnstico muy especfico para diferenciar la parlisis de origen perifrico de las de origen central. 3. La parlisis facial perifrica idioptica no es frecuente que se acompae de ageusia y de hiperacusia. 4. La presencia de otros sntomas, como disfagia o diplopa, es compatible con el diagnstico de parlisis facial perifrica idioptica. 5. En ste, como en todos los casos de parlisis facial, est indicada la realizacin de un EMG. La respuesta correcta es: 2 COMENTARIO: La parlisis facial es perifrica cuando existe una afectacin de los msculos faciales inervados por la rama superior de nervio facial (asimetra de arrugas frontales y cierre incompleto del prpado con el signo de Bell) y pueden aadirse sntomas por afectacin de fibras motoras del msculo del estribo (hiperacusia ) y de sensibilidad gustativa de los dos tercios anteriores de la lengua (ageusia), que tambin van en el nervio facial. La EMG predice la posible regeneracin del nervio paralizado, por ello es til para establecer el pronstico, tras unas semanas de instaurarse, en los casos de mala evolucin. La asociacin de otros pares craneales afectos orientaran a origen central y no idioptica. Pregunta 53 En la enfermedad oclusiva del Sistema Arterial VrtebroBasilar cual de los siguientes signos NO es caracterstico?: 1. Menenginismo. 2. Debilidad de Miembros. 3. Ataxia de la marcha. 4. Parlisis culomotora. 5. Disfuncin orofarngea.

La respuesta correcta es: 1 COMENTARIO: La oclusin del sistema arterial vertebrobasilar produce signos de disfuncin del tronco del encfalo (Manual CTO tema 4, (4.1), pag. 19). Estos signos de disfuncin pueden ser: - Debilidad de miembros (opcin 2): paresia por lesin de la va piramidal en su camino descendente desde corteza hacia mdula (Manual CTO, tema 1 (1.4), pag. 7) - Ataxia de la marcha: por lesin cerebelosa y de pednculos cerebelosos (opcin. 3), irrigados por las arterias cerebelosas que dependen de la circulacin posterior (vertebrobasilar). - Parlisis oculomotora: por lesin de PPCC oculomotores (opcin 4) en protuberancia y mesencfalo. - (Opcin 5). Disfuncin orofaringea: por lesin de los pares craneales bajos (disfagia, disfona...) que se encuentran el bulbo.

2. 3. 4. 5.

Incontinencia urinaria. Fatiga Crnnica. Afasia. Importante sensibilidad anmala al calor. La respuesta correcta es: 4

COMENTARIO: En una esclerosis mltiple no esperaramos encontrar afasia (opcin 4), que es un signo de afectacin cortical, y hay que recordar que en la EM se produce afectacin de la sustancia blanca, produciendo una variedad de sntomas: - Disartria: aparece tpicamente en los brotes cerebelosos (es muy caracterstica de la EM la disartria escandida). - Incontinencia urinaria: muy caracterstica de los brotes medulares. - Fatiga crnica: frecuentemente asociada a la E.M., sobre todo con el ejercicio. - Intoleracia al calor, que suele ser causa de los llamados pseudobrotes.

Pregunta 54 Un paciente de 62 aos presenta de forma brusca una hemihipoestesia termo-algsica del hemicuerpo derecho, as como hipoestesia de la hemicara izquierda, hemiataxia izquierda y debilidad de los msculos de la masticacin. Donde localizaremos la lesin?: 1. Mesencfalo lateral derecho. 2. Mesencfalo medial izquierdo. 3. Prutuberancia lateral izquierda. 4. Protuberancia medial derecha. 5. Bulbo medial derecho. La respuesta correcta es: 3 COMENTARIO: El paciente presenta un sndrome cruzado con afectacin de la sensibilidad de hemicuerpo D y la hemicara I, el dado afectado nos lo da el par craneal (V p.c. en este caso), as que estamos en troncoencfalo izquierdo (Eso nos descarta las opciones 1, 4 y 5). El paciente adems presenta hemiataxia ipsilateral, por lesin de pednculos cerebelosos (situados entre bulbo y protuberancia) y cerebelo, y debilidad de los msculos de la masticacin (lesin del V p.c. motor situado en la protuberancia). De manera que nos encontramos en protuberancia lateral izquierda. Pregunta 55 Hombre de 32 aos que hace 2 aos fue diagnosticado de esclerosis mltiple. Acude urgente porque desde hace 4 das presenta paraparesia severa y progresiva que le dificulta el caminar. Que actitud terapetica adoptara en ese momento?: 1. Inmunoglobulibas intravenosas. 2. Pulsos intravenosos de 1 gramo de Metilprednisolona. 3. Plasmafresis. 4. Rehabilitacin motora intensa. 5. Copolmero I. La respuesta correcta es: 2 COMENTARIO: El paciente del caso clnico presenta un brote de esclerosis mltiple. Dentro del tratamiento de esta enfermedad, el tratamiento sintomtico del brote son corticoides i.v. a altas dosis (metilprednisolona 1 gr./da durante 3-5 das). Pregunta 56 Mujer de 24 aos diagnosticada de esclerosis mltiple haca 2 aos, despus de sufrir un brote inicial de neuritis ptica retrobulbar. Seale cul es el sntoma o el signo que NO esperara encontrar en la paciente: 1. Disartra.

Pregunta 57 Hombre de 70 aos que consulta por un trastorno de la marcha y un deterioro cognitivo sabagudo. Nos indican que el diagnstico de presuncin del paciente es hidrocefalia a presin normal. En este caso, cul de los siguientes datos NO esperara encontrar?: 1. Una hidrocefalia comunicante con acueducto de Silvio permeable en la resonancia cerebral. 2. Un trastorno de la marcha tipo aprxico. 3. Un LCR con leve elevacin de la presin de apertura y con un aumento de clulas y protenas. 4. Larealizacin de una puncin lumbar evacuadora (30 ml de LCR) puede mejorar la marcha del paciente. 5. Ausencia de signos de atrofia cortical cerebral. La respuesta correcta es: 3 COMENTARIO: La hidrocefalia crnica del adulto, hidrocefalia normotensiva o hidrocefalia a presin normal es un tipo de hidrocefalia comunicante o no obstructiva que en la mayora de los casos es idioptica, si bien puede ser secundaria a otros trastornos. En el caso de la idioptica, como en el caso de esta pregunta, afecta a personas mayores, a partir de los 60 aos. Tiene una clnica muy caracterstica de apraxia de la marcha (sntoma ms frecuente y el primero que suele aparecer), demencia y trastornos esfinterianos. En las pruebas de imagen se visualiza un aumento del tamao de todas las cavidades ventriculares; a diferencia de la hidrocefalia `ex vacuo o secundaria a atrofia cerebral, este tipo de hidrocefalia suele presentar hipodensidad periventricular, abombamiento de astas frontales y compresin de los surcos de la convexidad. El diagnstico se complementa con un registro continuo de presin intracraneal, en el que se observa un aumento de la presin y/o la presencia de ondas patolgicas de Lundberg, un test de infusin, en el que se evidencia un aumento de la resistencia a la salida de lquido cefalorraqudeo, y una prueba de evacuacin de lquido cefalorraqudeo, en la se comprueba una mejora clnica del paciente ante la extraccin de una pequea cantidad del mismo. El tratamiento suele consistir en la colocacin de una derivacin ventriculoperitoneal. Pregunta 58 Debe dudar de un diagnstico de enfermedad de Parkinson si en la esploracin se encuentra: 1. Temblor de reposo. 2. Temblor postural. 3. Parpadeo aumentado. 4. Micrografa. 5. Reflejos de estiramiento muscular hiperactivos.

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La respuesta correcta es: COMENTARIO: Nos hara dudar una enfermedad de Parkinson la presencia de parpadeo aumentado, ya que la bradicinesia se manifiesta de forma muy frecuente con disminucin franca de la velocidad de parpadeo, contribuyendo a la tpica expresin del parkinsonismo llamada cara de poker. Tambin nos hara dudar la presencia de reflejos miotticos hiperactivos, que sugieren piramidalismo, y por tanto otras formas de parkinsonismo (atrofia sistmica mltiple, parkinsonismo vascular...) Pregunta 59 Un hombre de 77 aos es trado a la consulta por su esposa para evaluacin. Ella refiere que durante los ltimos seis meses su marido ha experimentado fuertes alucinaciones visuales y auditivas e ideas delirantes paranoides. Asimismo, durante el ltimo ao los dficif cognitios progresivos se han vuelto cada vez ms evidentes para ella y para otros miembros de la familia. Estos dficif, todava en una fase leve, implican la memoria, las habilidades matemticas, la orientacin y la capacida de aprender nuevas habilidades. Aunque se han observado fluctuaciones en la capacidad cognitiva da a da o semana a semana, es aparente un curso declive definido. El paciente no ha estado tomando ningn medicamento. El examen fsico revela un temblor en reposo de la rigidez en rueda dentada. La marcha del paciente se caracteriza por oasos cortos que los arrastra y una disminucin del balanceo de los brazos. Que sndrome clnico es ms compatible con los sntomas de este hombre?: 1. Enfermadad de Parkinson. 2. Demencia de Creutzfeldt-Jacob. 3. Demencia con cuerpos de Lewy. 4. Demencia vscular. 5. Demencia del lbulo frontal. La respuesta correcta es: 3 COMENTARIO: El paciente presenta un cuadro clnico caracterizado por la triada de deterioro cognitivo, alucinaciones visuales y parkinsonismo, con fluctuacin importante. Este cuadro clnico es tpico de la demencia con cuerpos de Lewy. Pregunta 60 Un hombre de 30 aos acude a su consulta por presentar debilidad muscular y diplopia fluctuantes, de un mes de evolucin, que usted objetiva con la exploracin fsica. Cul de las siguientes pruebas NO le parecera oportuno solicitar: 1. Electromiografa de fibra muscular. 2. Electromiografa con estimulacin repetitiva. 3. Estudio de funcin autonmica. 4. Determinacin de anticuerpos anti-receptor de aceticolina. 5. TAC torcico. La respuesta correcta es: 3 COMENTARIO: El paciente tiene una sintomatologa que nos debe hacer pensar en miastenia gravis, como 1 posibilidad, incluyendo en su estudio: - EMG de fibra muscular aislada ms estimulacin repetitiva, buscando datos de fatigabilidad. - Determinacin de Ac anti-R de acetilcolina (es una enf. Autoinmune, y podemos determinar los Ac. en laboratorio) - TC torcico: buscando timoma, frecuentemente asociado a M. Gravis. No sera necesario realizar estudio de la funcin autonmica, que no se altera en la M. Gravis.

Pregunta 61 Un episodio caracterizado por sensacin epigstrica que asciende hacia el trax, seguido por dificultad para conectar con el entorno, movimientos de masticacin, distonia de una mano y falta de respuesta, de un minuto de duracin, con amnesia postcrtica, es una crisis: 1. Parcial simple. 2. Parcial secundariamente generalizada. 3. Parcial compleja. 4. Ausencia tpica. 5. Ausencia atpica. La respuesta correcta es: 3 COMENTARIO: Se trata de una crisis parcial compleja: la clnica caracterstica es: desconexin con el medio que puede estar precedido por un aura (en este caso malestar epigstrico ascendente ), movimientos automticos (chupeteo, masticacin y breve periodo post-crtico). Pregunta 62 Un paciente de 62 aos presenta una historia de cervicalgia irradiada a hombros. Desde hace 1 ao presenta dificultad progresiva para caminar aadindose dolor en brazo derecho. A la exploracin presenta u reflejo bicipital abolido y unos reflejos osteotendinosos policinticos en piernas. 1. Creo que tiene un tumor medular y le solicitara una RNM cervical. 2. Creo que tiene una hernia discal con espondilosis y le solicitara RNM cervical. 3. Probablemente tiene una siringomielia y le solicitara una RNM. 4. Creo que tiene espondilosis cervical y le solicitara un TAC de columna cervical. 5. Creo que un estudio radiolgico simple de columna y un tratamiento con AINES es lo adecuado. La respuesta correcta es: 2 COMENTARIO: En el tratamiento de la migraa, diferenciamos: Tratamiento sintomtico durante el episodio: - Triptanes: en caso de dolor moderado severo. - Ergotamina: como alternativa a los triptanes. - AINES (naproxeno, por ej) en caso de dolor leve moderado. Tratamiento preventivo si hay > 2 episodios/mes, con distintos frmacos, entre ellos la flunaricina (antagonista del calcio), y el propranolol (beta-bloqueante). La ergotamina no es un tratamiento profilctico, de manera que no est indicado su uso diario como tal. La opcin 1 en la que pone tomar triptanes durante todos los ataques, sera correcta si todos los ataques son de intensidad leve moderada. Pregunta 63 Mujer de 34 aos diagnosticada de migraa sin aura que consulta por episodios de sus cefaleas habituales en nmero de 4-5 al mes. Cul de estos tratamientos NO estara indicado?: 1. Tomar triptantes durante todos los ataques. 2. Utilizar dosis bajas diarias de ergotamina. 3. Administrar como profilaxis propanolol. 4 Tratar todos los ataques agudos con naproxeno. 5. Utilizar como profilaxis flunaricina. La respuesta correcta es: 2 COMENTARIO: En el tratamiento de la migraa, diferenciamos: Tratamiento sintomtico durante el episodio: - Triptanes: en caso de dolor moderado severo. - Ergotamina: como alternativa a los triptanes.

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- AINES (naproxeno, por ej) en caso de dolor leve moderado. Tratamiento preventivo si hay > 2 episodios/mes, con distintos frmacos, entre ellos la flunaricina (antagonista del calcio), y el propranolol (beta-bloqueante). La ergotamina no es un tratamiento profilctico, de manera que no est indicado su uso diario como tal. La opcin 1 en la que pone tomar triptanes durante todos los ataques, sera correcta si todos los ataques son de intensidad leve moderada. Pregunta 64 Un paciente de 73 aos sufri un accidente de trfico con traumatismo craneal del que se recuper. A los tres meses inicia de forma progresiva alteracin de funciones superiores, incontinencia urinaria ocasional y su caminar es torpe. Probablemente presenta: 1. Hematoma intraparenquimatoso cerebral tardo. 2. Hemorragia subaracnoidea. 3. Hidrocefalia arreabasortiva. 4. Atrofia cerebral postraumtica. 5. Tumor cerebral. La respuesta correcta es: 3 COMENTARIO: La hidrocefalia postraumtica se trata de una de las complicaciones tarda de un traumatismo craneoenceflico. Un 4% de los traumatismos craneoenceflicos severos presenta este trastorno. No es ms que uno de los tipos secundarios de hidrocefalia crnica del adulto que veamos en la pregunta 57. La clnica, el diagnstico y el tratamiento es similar a lo comentado en la pregunta 57. En la pregunta se hace referencia a la hidrocefalia arreabsortiva, ya que en el test de infusin se evidencia una disminucin de la reabsorcin o un aumento de la resistencia a la salida de lquido cefalorraqudeo. Pregunta 65 Una de las siguientes afirmaciones NO es correcta con respecto al cncer diferenciado de tiroides: 1. El carcinoma papilar es un tumor derivado del epitelio folicular generalmente encapsulado, y con alta frecuencia de diseminacin hematgena. 2. El carcinoma folicular es un tumor diferenciado de tiroides, habitualmente unicntrico y en el que la afectacin de los ganglios linfticos es poco frecuente. 3. El carcinoma papilar es el cncer ms frecuente del tiroides y su pronstico es mejor que el de carcinoma folicular. 4. La PAAF permite diagnosticar el carcinoma papilar de tiroides pero no suele ser de utilidad en el diagnstico del carcinoma folicular de tiroides. 5. El carcinoma papilar de tiroides es ms frecuente en zonas ricas en yodo mientras que el carcinoma folicular de tiroides es ms frecuente en zonas con dficit del mismo. La respuesta correcta es: 1 COMENTARIO: Esta pregunta resulta sencilla conociendo las caractersticas generales de los tumores malignos de tiroides. El carcinoma papilar es el ms frecuente y benigno. Deriva del epitelio folicular, suele estar encapsulado y en raras ocasiones produce metstasis a distancia. La diseminacin hematgena es poco frecuente y aparece con ms incidencia en zonas ricas en yodo. El carcinoma folicular presenta peor pronstico, aunque suele ser unicntrico con escasa afectacin linftica, siendo ms frecuente su aparicin en zonas deficitarias en yodo. Recordad que la PAAF es poco til para el diagnstico del carcinoma folicular, siendo precisa la realizacin de una biopsia. Pregunta 66 Seale la respuesta FALSA referido a la Tiroiditis subaguada (de Quervain): 1. Los Antiinflamatorios no esteroideos son un pilar del tratamiento. 2. Los B-bloqueantes son tiles si existe tireotoxicosis. 3. Cuando existen sntomas importantes, locales o sistmicos,

es til aadir corticoides. 4. El Propiltiouracilio y otros antitiroideos deben usarse si existe tireotoxicosis. 5. La velocidad de sedimentacin globular es caractersticamente normal. La respuesta correcta es: 4 COMENTARIO: En esta pregunta existen 2 opciones incorrectas. La tiroiditis de De QUERVAIN, se caracteriza clnicamente por sntomas de hipertiroidismo con dolor a la palpacin en la glndula tiroidea, asociando fiebre habitualmente. Analticamente, se confirma el hipertiroidismo primario, y es tpica la elevacin de la VSG (opcin 5 falsa). Sin embargo, dado que el hipertiroidismo de este cuadro se produce por destruccin glandular, los antitiroideos, que inhiben la sntesis de hormonas tiroideas, no son de utilidad. Por ese motivo, la opcin 4 es tambin falsa. El resto de opciones no ofrecen ninguna duda. Pregunta 67 Respecto a la insuficiencia suprarenal primaria NO es cierto que: 1. La infeccin por citomegalovirus afecta habitualmente a las glndulas suprarrenales produciendo la llama adrenalitis "necrosante". 2. La insuficiencia suprarenal de los pacientes con SIDA se manifiesta frecuentemente en forma de insuficiencia suprarrenal aguda grave. 3. La astenia es el sntoma principal. 4. Afecta igualmente a ambos sexos. 5. Cuando la destruccin de las glndulas es rpida, como en la hemorragia suprarrenal bilateral, no suele haber hiperpigmentacin. La respuesta correcta es: COMENTARIO: Esta pregunta ofrece varias respuestas que son falsas. Por un lado, es cierto que el CMV puede producir adrenalitis necrotizante, pero esta afectacin es muy infrecuente (opcin 1 falsa) como causa de insuficiencia suprarrenal primaria. Por otro lado, la crisis suprarrenal aguda en pacientes con SIDA es una forma de presentacin bastante infrecuente, luego la opcin 2 tambin es falsa. Finalmente, aunque en la ltima edicin del Harrison aparece que la incidencia de esta enfermedad es similar en ambos sexos, en cualquier tratado de Endocrinologa figura que es ms frecuente en mujeres (opcin 4 falsa). Pregunta 68 En relacin con el hiperaldosteronismo primario cul de estas afirnmaciones NO es correcta?: 1. Ocasionalmente son tumores bilaterales. 2. Es caracterstica la presencia de hipertensin e hipokalemia. 3. El tratamiento mdico se realiza con espironolactona. 4. A pesar de su condicin benigna, el tratamiento ideal es quirrgico independientemente del tamao o de que la lesin sea unilateral o bilateral. 5. la relacin entre la aldosterona y la reinba est alterada. La respuesta correcta es: 4 COMENTARIO: Pregunta sencilla en relacin al hiperaldosteronismo primario. Este cuadro se caracteriza clnicamente por la existencia de hipertensin con hipopotasemia, sin edemas. La causa ms frecuente es la existencia de un tumor productor de aldosterona (SD. CONN), aunque puede deberse a hiperplasias suparrenales uni o bilaterales. Para el diagnstico se emplea el cociente ALD/ARP, que se encuentra aumentado. En relacin al tratamiento, la ciruga es de eleccin en el caso del adenoma, mientras que en la hiperplasia bilateral se prefiere el tratamiento farmacolgico, con espironolactona (opcin 4 falsa).

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Pregunta 69 En el diagnstico del sndrome de Cushing endgeno: 1. La ACTH debe estar elevada para confirmar el diagnstico. 2. Debe confirmarse una falta de supresin del cortisol tras dexametasona. 3. El cortisol mantiene su ritmo circadiano pero a un nivel ms alto que el normal. 4. El cortisos libre en orina es menos til para el diagnstico que el cortisol basal en sangre. 5. El tamao normal de las glndulas suprarrenales en una TAC abdominal descarta el diagnstico. La respuesta correcta es: 2 COMENTARIO: Pregunta muy sencilla en relacin al SD. CUSHING endgeno. La respuesta 2 es correcta, ya que sabis que la confirmacin del diagnstico requiere la ausencia de supresin del cortisol tras administrar dexametasana (Test supresin 2 mgr). En el Cushing endgeno, la ACTH puede estar elevada (origen central o ectpico) o suprimida (origen suprarrenal). Es caracterstica la ausencia del ritmo de cortisol y solemos emplear el CLU 24h como test de despistaje. Por ltimo, aunque en el Cushing ACTH dependiente podemos encontrar aumento de tamao de las suprarrenales, la no existencia del mismo no descarta en absoluto la existencia de este sndrome. Pregunta 70 Cul de los siguientes enunciados NO corresponde al feocromocitoma?: 1. Tratamiento de la crisis hipertensa con nitroprusiato. 2. Fallo cardiaco sin causa aparente durante una gestacin. 3. Crisis hipertensa desencadenada por frmacos hipotensores. 4. Flushing, diarreas y 5HIAA elevado en orina. 5. Metanefrinas en orina de 24 h. elevadas. La respuesta correcta es: 4 COMENTARIO: Esta pregunta hace referencia a un tema muy explicado en clase como es el feocromocitoma. Esta patologa se caracteriza por la existencia de un tumor productor de catecolaminas. Clnicamente se caracteriza por la existencia de crisis hipertensivas con sntomas adrenrgicos asociados; que pueden ser desencadenadas por frmacos hipotensores (alfametildopa). En gestantes con fallo cardaco se debe incluir en el diagnstico diferencial, aunque esta forma de presentacin sea extraordinaria. Su diagnstico se realiza confirmando la elevacin de catecolaminas y metanefrinas en orina de 24 h. La elevacin del 5-HIAA junto a la aparicin de flushing y diarreas es tpico del Sd. Carcinoide (opcin 4 falsa). Pregunta 71 La retinopata diabtica proliferactiva: 1. Solo se presenta en pacientes con diabetes tipo 1. 2. Es la forma de la retinopata en pacientes diabticos mal controlados. 3. Es frecuente que provoque hemorragias de vitreo. 4. Se caracteriza por la presencia de microaneurismas. 5. Suele aparecer despus de los 60 aos de edad. La respuesta correcta es: 3 COMENTARIO: La retinopata diabtica proliferativa constituye la fase final de esta enfermedad, y aparece tanto en la diabetes tipo 1 como en la tipo 2. Ante la isquemia la retina secreta algunos factores de crecimiento que favorecen la aparicin de los neovasos. Por lo tanto es la presencia de neovasos, y no de microaneurismas lo que define esta fase de la enfermedad. La presencia de neovasos da lugar a muchas complicaciones. Recuerda que las ms importantes son el hemovtreo, el desprendimiento de retina traccional y el glaucoma neovascular. El factor ms importante que determina su aparicin, es el tiempo de evolucin de la enfermedad, pero no puede establecerse una

determinada edad frontera, entre otras cosas, porque depender del momento de aparicin de la diabetes. Pregunta 72 En la relacin a la diabetes tipo 2: 1. Los anticuerpos anti-decarboxilasa del cido glumtico son un marcador precoz de la enfermadad. 2. Los virus son capaces de iniciar el proceso de destruccin de la clula beta propio de la enfermedad. 3. No existe alteracin en la secrecin de la insulina. 4. Existe un aumento en la produccin heptica de glucosa en ayunas y postingesta. 5. No existe resistencia a la insulina. La respuesta correcta es: 4 COMENTARIO: Pregunta muy sencilla en relacin con la patogenia de la diabetes mellitus tipo 2. La posible relacin entre las infecciones virales y el desencadenamiento de la destruccin de las clulasbeta, junto a la positividad de los anticuerpos anti-GAD caracteriza a la diabetes mellitus tipo 1. En la diabetes tipo 2 existe habitualmente resistencia insulnica y un defecto en la secrecin de la misma. Es tpica en esta patologa el aumento de la neoglucognesis heptica, como figura en la opcin 4. Pregunta 73 Varn de 70 aos que acude al Hospital de Da de Endocrinologa tras hallazgo en analtica de control de una glicemia de 456. El paciente refiere polidipsia y poliuria as como prdida de 15 kg de peso en los ltimos 3 meses. Presenta un IMC de 22kg/m2. La actitud inicial que deberamos tomar es: 1. Repetir la glucemia en ayunas o realizar test tolerancia oral o la glucosa para confirmar el diagnstico. 2. Iniciar tratamiento con sulfonilureas y revaluar en 6 meses. 3. Lo ideal es empezar un tratamiento combinado con acarbosa y metformina a dosis plena. 4. Inicialmente debemos pautar tratamiento diettico y ejercicio fsico, valorando aadir algn frmaco segn la evaluacin posterior. 5. En este momento lo ms adecuado es iniciar insulinoterapia junto con tratamiento diettico y modificacin en el estilo de vida. La respuesta correcta es: 5 COMENTARIO: Caso clnico relacionado con el tratamiento de la diabetes mellitus. Los datos que deben orientar a la respuesta correcta son la existencia de hipoglucemia severa junto a sntomas cardinales importantes, en especial la prdida de peso, que sugieren que el paciente presenta insulinopenia. Aunque el diagnstico ms probable sea el de diabetes mellitus tipo 2, tanto la hiperglucemia como la clnica severa, hacen recomendable iniciar de momento un tratamiento con dieta, modificacin del estilo de vida e insulinoterapia (opcin correcta 5). Pregunta 74 La vida media de la albmina es de: 1. 8 das. 2. 2 das. 3. 20 das. 4. 10 dis. 5. 1 mes. La respuesta correcta es: 3 COMENTARIO: Pregunta difcil, dado que puede pasarse por alto, aunque viene reflejada claramente en el manual. Para la valoracin del estado nutricional empleamos diversas protenas. Dentro de las protenas de vida media larga encontramos la albmina (20

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das) y transferrina (10 das). Entre las de vida media corta aparece la prealbmima (2 das) y la protena ligada al retinol (10 horas). Pregunta 75 Un paciente de 76 aos es ingresado con una masa pulmonar y una cifra de calcio srico de 16mg/dl. Cul es la primera media teraputica a adoptar?: 1. Pamidronato intravenoso 2. Alendronato oral. 3. Furosemida. 4. Suero salino. 5. Cacitonina. La respuesta correcta es: 4 COMENTARIO: Pregunta muy sencilla en relacin al tratamiento de la hipercalcemia grave. La primera medida a tomar en estos pacientes, muy recalcado en las clases, es la hidratacin abundante con suero salino. Despus de la hidratacin, emplearemos frmacos que resultan de utilidad como la furosemida y los bifosfonatos intravenosos. Los glucocorticoides tardan en actuar y slo son de utilidad en las hipercalcemias tumorales y las producidas por exceso de vitamina D. Pregunta 76 En un hombre de 28 aos operado y curado hace 3 aos de acromegalia, en el que se detecta hipercalcemia, con fosforemia baja y PTH elevada y la gammagrafa con Setamibi a los 150 minutos (2 fase de la prueba, tras el lavado de la actividad tiroidea) demuestra captacin positiva en 3 puntos de la regin anterocervical, el diagnstico ms probable es: 1. Carcinoma medular de tiroides. 2. Osteomalacia. 3. Insuficiencia renal crnica. 4. Neoplasia endocrina mltiple. 5. Bocio multinodular txico. La respuesta correcta es: 4 COMENTARIO: En esta pregunta nos presentan un caso clnico de un varn joven diagnosticado de acromegalia y de hiperparatiroidismo primario por una hiperplasia paratiroidea. Esta asociacin, claramente descrita en el manual y muy remarcada en clase, se presenta en la neoplasia endocrina mltiple tipo 1. Adems estos pacientes suelen asociar tumores pancreticos (respuesta correcta 4). Pregunta 77 Cul de las siguientes alteraciones NO es un criterio para el diagnstico del Sndrome metablico?: 1. Nivel de triglicridos mayor de 149mg/dl 2. Nivel de HDL-Colesterol menor de 40 mg/dl en varones. 3. Tensin arterial de 130/85 mm Hg o superior. 4. Glucosa en ayunas mayor de 109mg/dl. 5. Nivel de LDL-Colesterol mayor de 130mg/dl. La respuesta correcta es: 5 COMENTARIO: Pregunta muy difcil en relacin al concepto de Sd. Metablico. Lo primero a sealar, es que el concepto del sndrome es distinto en algunos detalles segn los criterios que empleemos (NECP u OMS), y al no especificarse en la pregunta, creemos que puede ser impugnada. Es cierto que las cifras LDL no se emplean en la definicin en ninguna de estas 2 clasificaciones, y sera pues la opcin ms incorrecta. Si empleramos los criterios de la OMS, las opciones 3, 4 y 5 seran falsas. Segn los de la NECP, no habra dudas y la opcin 5 sera la falsa.

Pregunta 78 Cul de las siguientes substancias produce mayor elevacin de las lipoprotenas de alta densidad transportadoras de colesterol (HDL-col): 1. cido nicotnico. 2. Estatinas. 3. Fibratos. 4. Inhibidores de la reabsorcin. 5. Resinas. La respuesta correcta es: 1 COMENTARIO: Pregunta muy difcil en relacin a los frmacos hipolipemiantes. El cido nicotnico, que acta inhibiendo la movilizacin de los cidos grasos y la sntesis de VLDL, es rara vez empleado en la clnica habitual por sus efectos secundarios. Su principal indicacin es la hipertrigliceridemia y caractersticamente, es el frmaco que ms aumenta la concentracin de HDL. Los fibratos, que se emplean con mucha frecuencia en la hipertrigliceridemia, tambin elevan las HDL, aunque en menor medida que el cido nicotnico. Las estatinas, resinas y los inhibidores de la absorcin, tienen escaso efecto sobre las HDL. Pregunta 79 Cul de los siguientes frmacos se considera hoy en da de eleccin en el tratamiento de la artritis reumatoide?: 1. Sales de oro. 2. Metrotexate. 3. D-panicilamina. 4. Ciclosporina. 5. Glucocorticoides. La respuesta correcta es: 2 COMENTARIO: La medida ms trascendente en el manejo de la artritis reumatoide es el tratamiento de fondo y entre los mencionados en la pregunta el de eleccin por eficacia, comodidad y seguridad es hoy en da sin duda el metotrexate. Las sales de oro, D-penicilamina y la ciclosporina son frmacos cuyo uso actualmente se ha abandonado en la AR. Los corticoides no se consideran modificadores de la enfermedad, se utilizan para obtener control de los sntomas hasta que los tratamientos de fondo ejercen su efecto y lo deseable es utilizarlos el menor tiempo posible y a la menor dosis eficaz. Pregunta 80 Hombre de 80 aos que en una anltica se le detectan unas fosfatasas alcalinas aumentadas. Vd. piensa en una enfermedad sea de Paget. Que prueba es la ms ptima para darnos la idea de la extensin de la enfermedad?: 1. Resonancia holocorporal. 2. Gammagrafa sea con Tc 99. 3. Rx seriada sea. 4. Gammagrafa con emisin de positrones. 5. Hidroxiprolinuria en orina de 24 horas. La respuesta correcta es: 2 COMENTARIO: Para el diagnstico de la enfermedad de Paget la radiologa simple es suficiente ya que identifica los cambios caractersticos (aumento del tamao del hueso, engrosamiento de la cortical, trabculas groseras y coexistencia de lesiones lticas y blsticas). Sin embargo,dado que la enfermedad a menudo es asintomtica para conocer la extensin d la enfermedad debemos realizar una tcnica ms sensible (aunque menos especfica) como la Gammagrafia osea. La hidroxiprolina urinaria refleja la presencia de reabsorcin sea pero no es til par cuantificar la extensin de la enfermedad.

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Pregunta 81 Todas las siguientes son manifestaciones de la espondilitis anquilosante (anquilopoytica) EXCEPTO: 1. Dolor lumbar y rigidez de ms de 3 meses que mejora con el ejercicio pero no con el reposo. 2. Sacroileitis radiolgica bilateral. 3. Uveitis aguda anterior. 4. Insuficiencia artica. 5. Vasculitis de pequeos vasos. La respuesta correcta es: 5 COMENTARIO: La pregunta describe las principales caractersticas de la enfermedad. Su principal manifestacin clnica (dolor y rigidez lumbar de carcter inflamatorio), su ineludible hallazgo radiolgico (sacroileitis, habitualmente bilateral), y dos de sus manifestaciones extrarticulares, la ms frecuente (uveitis anterior aguda) y la insuficiencia artica. Es sustrato anatomopatolgico de la enfermedad no es la inflamacin vascular. Pregunta 82 Mujer de 42 aos de edad que presenta desde hace 6 meses, en relacin con el fro, episodios de palidez en los dedos seguida de enrojecimientos, refiere artralgias en los dedos de las manos, tirantez de la piel en brazos y cara con disfagia frecuente con los alimentos slidos. As mismo refiere tos seca, disnea y crepitantes en bases pulmonares. Respecto al cuadro clnico de la paciente es FALSO que: 1. El fenmeno de Raynaud es la manifestacin inicial en el 100% de las formas limitadas y en ms del 70% de las difusas. 2. La aparicin de anticuerpos antitopoisomerasa I (anti-Scl-70) predispone a un aumento de la fibrosis drmica. 3. Los bloqueantes del calcio son eficaces en el tratamiento del Fenmeno de Raynaud. 4. Las pruebas de funcin respiratoria muestran un patrn restrictivo con disminucin de la difusin de CO. 5. El esfago se afecta en el 75-90% de los pacientes, con hipomitilidad del esfinter y de los dos tercios inferiores del esfago. La respuesta correcta es: 2 COMENTARIO: La descripcin permite identificar una esclerosis sistmica progresiva y el hecho de que se afecte la piel de los antebrazos (proximal a los dedos por lo tanto) y la presencia de sntomas respiratorios sugestivos de fibrosis (crepitantes) nos indica que se trata de una forma con afectacin cutnea difusa. El fenmeno de Raynaud es prcticamente constante en la forma limitada y suele estar presente desde aos antes del comienzo de la clnica cutnea. En cambio en la forma difusa el Raynaud es algo menos frecuente y de reciente aparicin por lo que en estas formas es menos comn que el fenmeno de Raynaud sea la manifestacin inicial de la enfermedad. Los anticuerpos antitopoisomerasa se asocian a las formas con afectacin cutnea difusa (y por lo tanto a las formas con afectacin cutnea mas extensa) sin embargo la manifestacin visceral a la que se asocian es a la fibrosis pulmonar. Las dems opciones no ofrecen dudas ya que los calcioantagonistas son frmacos tiles frente al fenmeno de Raynaud, la afectacin pulmonar provoca alteraciones de las pruebas de funcin respiratoria como la difusin del CO, y tras la piel el rgano ms frecuentemente afectado es el esfago. Pregunta 83 Una mujer de 70 aos, previamente bien, consulta al mdico por una prdida aguda de visin del ojo derecho, siendo diagnosticada de neuritis ptica isqumica anterior. Se recoge en su historia la existencia de una hipertensin bien controlada y un cuadro de cefalea parietal en las ltimas semanas. Una semana antes, un estudio analtico mostraba una VSG de 100 mm a la 1 hora. Indique la conducta inmediata ms correcta:

1. Solicitar una tomografa axial computarizada cerebral. 2. Comenzar con tratamiento con Clopidogreal y controlarlo a los 3 meses. 3. Administrar heparina de bajo peso molecular, mientras se llega a un diagnstico definitivo. 4. Administrar prednisona, al menos 1 mg/kg de peso, hasta concluir el diagnstico. 5. Realizar una retinografa de urgencia. La respuesta correcta es: 4 COMENTARIO: La cefalea es la manifestacin ms frecuente y la neuritis ptica isqumica es la manifestacin ms grave de la Arteritis de la Temporal. La edad avanzada de la paciente y la marcada elevacin de la VSG permiten identificar el cuadro clnico sin problemas. Dada la presencia de afectacin ocular es necesario instaurar tratamiento lo antes posible (corticoide a dosis altasprednisona 1 mg/kg/dia). Posteriormente habr que confirmar el diagnstico mediante una biopsia de arteria temporal, que habra que realizar lo antes posible, ya que el tratamiento con corticoides negativizar los hallazgos anatomopatolgicos en 12 semanas. Pregunta 84 Un hombre de 30 aos, sufre un cuadro gripal, acompaado de lesiones cutneas, nodulares de coloracin rojo-violcea, en cara anterior de ambos miembros inferiores. Tratado con paracetamol, las lesiones ceden parcialmente. A los tres meses vuelve a la consulta con un cuadro de poliartrargias, junto con fiebre de hasta 38C y empeoramiento de sus ndulos cutneos. Ante la existencia de una elevacin de la velocidad de sedimentacin y de la Protena C reactica, inicia tratamiento con aspirina y a la semana sufre una parlisis facial derecha, perifrica. Cul entre los siguientes, sera el diagnstico ms probable?: 1. Fiebre botonosa mediterrnea. 2. Brucelosis. 3. Fiebre recurrente. 4. Enfermedad de Lyme. 5. Sarcoidosis. La respuesta correcta es: 5 COMENTARIO: La presencia de eritema nodoso, fiebre y poliartralgias se vuelve muy sugestiva de sarcoidosis al aadirse a la clnica la parlisis facial. No obstante la duda podra presentarse con la enfermedad de Lyme en la que aparecen fiebre, lesiones cutneas y parlisis facial. La patocronia y el tipo de lesiones cutneas no son propias de la enfermedad de Lyme. Pregunta 85 Para el tratamiento de un ataque de gota agudo se pueden utilizar todos los siguientes frmacos EXCEPTO: 1. La indometacina. 2. Los glucocorticoides. 3. El naproxeno. 4. El alopurinol. 5. La colchicina. La respuesta correcta es: 4 COMENTARIO: En la artritis gotosa aguda el tratamiento se realiza con reposo de la articulacin afectada, AINEs a dosis altas y lo antes posible en el curso de la enfermedad, Colchicina y si la articulacin es lo suficientemente grande corticoides intrarticulares . La regla de oro en el manejo de la artritis gotosa aguda es no modificar la uricemia, de forma que si se trata del primer episodio no hay que iniciar tratamiento con alopurinol y si el paciente ya estaba tomando alopurinol hay que mantenerlo sin modificar la dosis.

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Pregunta 86 Paciente de 45 aos de edad acude a consulta por un cuadro de 5 meses de evolucin de secrecin nasal purulenta, tos con expectoracin hemoptoica y lesiones ulceradas en encas. En el control analtico destaca un creatinina de 2,3 mg/dL, y ANCAs positivos. Que tratamiento sera el ms adecuado para nuestro paciente?: 1. Metilprednisola endovenosa a dosis de 1mg/kg de peso hasta mejora clnica. 2. Mantener en observacin sin tratamiento. 3. Ciclofosfamida y prednisona. 4. Azatioprina y prednisona. 5. Clasmafresis y ciclofosfamida. La respuesta correcta es: 3 COMENTARIO: El enunciado menciona todos los hallazgos tpicos del Wegener (afectacin de la va area superior con secrecin nasal purulenta, afectacin pulmonar con hemoptisis, y deterioro de la funcin renal. Adems la presencia de c-ANCA apoya an mas el diagnstico de la enfermedad. La medida terapetica que ms ha modificado favorablemente el pronstico del Wegener el la administracin de Ciclofosfamida que se complemente con corticoides (p. ej prednisona) a dosis altas. Pregunta 87 Un paciente de 7 aos de edad, ingresado en traumatologa desde hace 6 horas tras haber reducido ortopdicamente una fractura supracondlea de hmero, avisa quejndose de dolor intenso en el miembro, parestesias en la mano y dificultad para movilizar los dedos. Ante este cuadro, lo primero que debemos realizar es: 1. Una radiografa de codo. 2. Retirar la escayola. 3. Una analtica con iones. 4. Administrar un analgsico. 5. Sujetar el brazo con una charpa. La respuesta correcta es: 2 COMENTARIO: El aumento de presin en un compartimento osteofascial condiciona una clnica de dolor intenso, parestesias distales y dificultad para movilizar los dedos de la extremidad. En nios, la causa ms frecuente para el desarrollo de un sndrome compartimental es la fractura supracondlea de hmero. El primer gesto teraputico a realizar ante la sospecha clnica en estos casos es la retirada de vendajes o yesos, manteniendo la extremidad afecta elevada para evitar el aumento del edema. Si el cuadro no cede, es necesaria la apertura quirrgica urgente del compartimento o compartimentos afectos mediante fasciotomas. Pregunta 88 Si un paciente presenta imposibilidad para la flexin aislada del cuarto dedo, imposibilidad para la abduccin adducin de los dedos segundo a quinto e hipotesia de cara volar de 4 y 5 dedos, siendo el resto normal. Que estructuras anatmicas sospecharemos que estarn lesionadas?: 1. N. mediano y flexor profundo de 4 dedo. 2. N. mediano y flexor superficial de 4 dedo. 3. N. cubital y flexor de 4 dedo. 4 N. radial y flexor superficial de 4 dedo. 5. N. radial y flexor profundo de 4 dedo. La respuesta correcta es: 3 COMENTARIO: Nos presentan el caso clnico de una lesin nerviosa y tendinosa. Para responder correctamente cul es la lesin nerviosa hay que atender a dos puntos: la alteracin sensitiva y

la alteracin motora. El nervio cubital inerva sensitivamente al 5 dedo y a la mitad cubital del 4, motoramente a nivel de la mano inerva la mayor parte de la musculatura intrnseca, sta es la encargada de realizar la abduccin y adduccin de los dedos. La lesin tendinosa que presenta el paciente evita que haga una flexin aislada del 4 dedo. Este movimiento lo realiza el flexor superficial del 4 dedo, que se explora manteniendo los dedos adyacentes en extensin y pidiendo al paciente que realice una flexin del dedo libre. Sin el bloqueo de los dedos adyacentes la flexin puede realizarse a expensas del flexor profundo de los dedos. Pregunta 89 Un hombre de 45 aos, cuyos nicos antecedentes son una hipercolesterolemia sin control y una ingesta de aproximadamente 100 gramos de alcohol diarios, consulta por dolor muy intenso en el muslo de inicio brusco hace 2 semanas, sin antecedente traumtico. El paciente camina a duras penas con marcada cojera y ayudndose de 2 muletas. El diagnstico ms probable es: 1. Osteoporosis transitoria. 2. Coxartrosis. 3. Fractura por estrs del cuello femoral. 4. Espondilitis anquilosante con afectacin monoarticular. 5. Necrosis isqumica de la cabeza femoral. La respuesta correcta es: 5 COMENTARIO: La necrosis avascular (no traumtica) de la cabeza femoral en el adulto es un cuadro de presentacin tpica en varones de edad entre los 35 y los 50 aos. La presentacin clnica combina el dolor intenso en el muslo (irradiado desde la regin inguinal) con cojera y limitacin dolorosa de la movilidad de la cadera (especialmente la rotacin interna). Los factores de riesgo ms frecuentes a investigar en la historia clnica son el consumo de alcohol, el tratamiento con corticoides, hemoglobinopatas, pancreatitis, colagenopatas, gota e hiperuricemia, enfermedades metablicas, hipercolesterolemia, etc. Hasta en un 20% de los casos la necrosis es idiomtica. El tratamiento es quirrgico realizndose perforaciones (forages) en estadios iniciales (cabeza femoral no deformada) o prtesis en estadios ms avanzados (cabeza femoral deformada). El diagnstico diferencial debe incluir la osteoporosis transitoria de cadera, casi siempre en mujeres y asociada al embarazo, que se resuelve sin necesidad de ciruga.

Pregunta 90 Un paciente de 25 aos sufre un giro brusco en su rodilla durante un partido de futbol, forzando la rotacin interna de la pierna. Nota un crujido articular y presenta dolor inmediato as como un derrame abundante a los pocos minutos del accidente. El diagnstico ms probable ser: 1. Rotura del ligamento lateral interno de la rodilla. 2. Rotura del menisco externo. 3. Rotura del cuerno posterior del menisco interno. 4. Rotura del ligamento cruxzado anterior. 5. Rotura del ligamento cruzado posterior. La respuesta correcta es: 4 COMENTARIO: Presentan el caso clnico de un traumatismo indirecto de la rodilla. Para responder este tipo de caso clnico hay que prestar atencin siempre a tres puntos. El mecanismo de produccin, el derrame articular y la exploracin clnica. En este caso, slo nos indican el mecanismo de produccin (un giro brusco) y el derrame articular (intenso y de rpida aparicin). La lesin del ligamento cruzado anterior puede producirse tanto por un mecanismo de hiperextensin de la rodilla como por un giro forzado, normalmente asociado a valgo. El giro forzado de la

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rodilla tambin puede producir una lesin meniscal. El derrame en la lesin del ligamento cruzado anterior es de aparicin rpida (normalmente una o dos horas) y abundante, a diferencia del derrame producido por patologa meniscal que es escaso y de aparicin tarda (18-24 horas). Las lesiones de los ligamentos colaterales no cursan con derrame articular. Pregunta 91 A la consulta nos traen una nia de 7 aos de edad porque su abuewla le ha apreciado un arco plantar excesivo. Al explorarle apreciamos en ambos pies, efectivamente, un arco plantar longitudinal excesivo con apoyo exclusivo en taln y cabezas de metatarsianos, as como un leve varo de retropi. Cul debera ser nuestra siguiente actitud?: 1. Exploracin neurolgica detallada. 2. Es la actitud normal del pie a esa edad. 3. Resonancia magntica y/o TAC para descartar coaliciones tarsales. 4. Yesos progresivos para corregir la deformidad. 5. Plantillas con cua de base medial para el varo de retropi y soporte del arco londitudinal. La respuesta correcta es: 1 COMENTARIO: El caso clnico es el de un pie cavo infantil que se caracteriza por una elevacin de la bveda plantar. El punto ms importante a tener en cuenta en el diagnstico de un pie cavo infantil es que ms de un 50% de los casos estn asociados a alteraciones neurolgicas, siendo la ms frecuente la enfermedad de Charcot-Marie-Tooth. En cualquier nio con un pie cavo debera realizarse un electromiograma como estudio inicial, considerando que un pie cavo tiene una etiologa neurolgica mientras no se demuestre lo contrario. Pregunta 92 Una de las siguientes afirmaciones referidad a las osteomielitis y artritis spticas causadas por Staphylococus aureus NO es correcta: 1. La osteomielitispor S aureus puede ser resultado de diseminacin hematgena, traumatismos o infeccin estafiloccica sobreyacente. 2. En los nios, la diseminacin hematfena suele afectar las metfisis de los huesos largos, un area de crecimiento seo muy vascularizada. 3. En los adultos la osteomielitis hematgena suele afectar a las vrtebras, y rara vez aparece en los huesos largos. 4. La evidencia radiogrfica de osteomielitis es previa al inicio de los sntomas clnicos. 5. El absceso de Brodie es un foco aislado de osteomielitis estafiloccica en el rea metafisaria de los huesos largos. La respuesta correcta es: 4 COMENTARIO: Las osteomielitis y artritis spticas causadas por Staphylococcus aureus pueden tener un origen diverso. En ocasiones son el resultado de una diseminacin hematgena desde un foco distinto al hueso, de la infeccin de una herida, o de una fractura abierta. Respecto de la localizacin de la afectacin, es tpica en el nio la afectacin metafisaria por ser las metfisis las regiones ms vascularizadas del hueso en crecimiento y la afectacin vertebral en el adulto por la abundante vascularizacin vertebral. El casos de osteomielitis metafisaria puede desarrollarse un foco aislado de osteomielitis que conocemos con el nombre de absceso de Brodie. Lo que es evidente en esta pregunta es que la evidencia radiogrfica de la osteomielitis NUNCA es previa al incio de los sntomas clnicos. Al contrario, los cambios radiolgicos aparecen como mnimo unas dos semanas despus del inicio de la clnica. Este hecho de hallazgos radiolgicos un tiempo despus de la clnica tambin lo recordamos caracterstico de las fracturas de fatiga o de estrs, y de algunas patologas como la enfermedad de Perthes.

Pregunta 93 Una espondilolistesis grave tipo IV de L5 en un enfermo de 16 aos, Que expresin clnica puede producir, entre las siguientes, con mayor probabilidad?: 1. Parapleja. 2. Deformidad ciftica lumbo-sacra. 3. Lordosis torcica. 4. Parlisis Cuadriceps. 5. Prdida fuerza del pie. La respuesta correcta es: 5 COMENTARIO: La espondilolistesis es el desplazamiento de una vrtebra respecto a la adyacente. Existen varios tipos: displsica, stmica, traumtica, degenerativa, y patolgica. El caso que nos ocupa es una espondilolistesis stmica que afecta generalmente a varones jvenes y se debe a una espondilolisis (fractura de la pars articular). El grado de desplazamiento se valora segn la escala de Meyerding: grado I (<25%), II (25-50%), III (50-75%), y IV (>75%). La presentacin clnica depende del grado. El grado I y II suele cursar con dolor episdico local, y el grado III y el IV cursa con un dolor duradero y mantenido acompaado de deformidad del tronco, con prdida o inversin de la lordosis lumbar (respuesta 2 correcta), alteracin de la marcha y contractura de isquiotibiales. En los grados III y IV, el dolor radicular y el compromiso neurolgico son muy infrecuentes, si no coexisten con otras patologas como una hernia discal concomitante. Pregunta 94 La evaluacin neurolgica inicial de un paciente con traumatismo craneoenceflico revela que solo abre los ojos ante un estmulo doloroso y emite sonidos incomprensibles, pero localiza el dolor. Seale su puntuacin en la Escala de Coma de Glasgow: 1. 6 puntos. 2. 4 puntos. 3. 3 puntos. 4. 9 puntos. 5. 12 puntos. La respuesta correcta es: 4 COMENTARIO: La escala de Glasgow se utiliza para valorar el nivel de conciencia de un paciente que ha sufrido un traumatismo craneoenceflico, si bien se ha hecho extensiva para graduar todo trastorno de conciencia provocado por cualquier causa. Valora la respuesta verbal, ocular y motora del paciente. En funcin de la puntuacin en la escala de Glasgow, los traumatismos craneoenceflicos se clasifican en leves (14-15 puntos), moderados(9-13 puntos) y graves(3-8 puntos). Por definicin, el coma es tener una puntuacin, segn esta escala, entre 3 y 8 puntos. El paciente de la pregunta presenta un nivel de conciencia de 9 puntos (motor: 5; ocular: 2; verbal:2) Pregunta 95 Indique el hallazgo ms indicativo de sndrome nefrtico agudo, en el anlisis de orina: 1. Cilindros hialinos. 2. Cilindros leucocitarios. 3. Cilindros hemticos. 4. Cilindros granulosos. 5. Lipiduria. La respuesta correcta es: 3 COMENTARIO: El sndrome nefrtico se define por la presencia de hematuria, proteinuria y reduccin del filtrado glomerular con oliguria, insuficiencia renal y retencin de agua y sal. El sedimento puede contener cilindros hemticos (hallazgo exclusivo en las hematurias de origen en la nefrona).

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Pregunta 96 Un hipertenso de 45 aos, hasta entonces con buen control, experimenta cefalea intensa, disminucin de la visin, malestar profundo y marcado ascenso de las cifras tensionales a 240/140. En la exploracin fsica presenta edema de papila, hemorragias en llama y estertores hmedos en las bases pulmonares. En el curso de una semana la urea ha aumentado a 150 mg/dl y en la orina se detecta microhematuria. Este cuadro tiene una lesin histolgica vascular caracterstica. Sealela: 1. Hipertrofia de la capa media de arterias y arteriolas. 2. Necrosis fibrinoide. 3. Panarteritis exudativa. 4. Hialinosis de la media. 5. Fibrosis de la ntima. La respuesta correcta es: 2 COMENTARIO: La necrosis fibrinoide de las arteriolas, con obliteracin de la luz por endarteritis (infiltracin leucocitaria), es caracterstica de la HTA maligna o una HTA acelerada cuando afecta a los nios. En la HTA maligna hay edema de papila. Pregunta 97 Le consultan por un paciente de 60 aos con trastornos de la conciencia de pocos das de evolucin que tiene una hiponatrema de 120mEq/I. No vmitos ni edemas. No ha realizado tratamiento alguno. Cul es la posibilidad diagnstica ms frecuente?: 1. Insuficiencia cardiaca. 2. Sndrome de secrecin inadecuada de ADH. 3. Sndrome nefrtico. 4. Hipertensin portal. 5. Insuficiencia renal aguda. La respuesta correcta es: 2 COMENTARIO: Sin otros datos que orienten a otras causas de hiponatremia (vmitos, diurticos, etc.) y en ausencia de edemas (que excluyen una hiponatremia dilucional), lo razonable es pensar en un SIADH - neoplsico? idioptica? u otras causas?... Pregunta 98 Un hombre de 38 aos de edad con funcin renal previa normal presenta sntomas gripales e inicia tratamiento con Ibuprofeno 600mg cada 12 horas. Pasados 5 das consulta por persistencia de fiebre, artralgias y aparicin de una erupcin cutnea eritematosa pruriginosa. En la analtica presenta creatinina de 3,2 mg/dl, urea 126mg/dl, eosinofilia, proteinuria 0,5g/24h, sedimento urinario con 8-12 leucocitos por campo y cilindros hialinos. Cul es la etiologa ms probable de la insuficiencia renal aguda?: 1. Necrosis tubular aguda. 2. Necrosis cortical por antiinflamatorios no esteroideos. 3. Nefritis intersticial aguda. 4. origen prerrenal por vasoconstriccin de la arteriola aferente glomerular por antiinflamatorios no esteroideos. 5. Glomerulonefritis aguda postinfecciosa. La respuesta correcta es: 3 COMENTARIO: Un cuadro de insuficiencia renal aguda asociada a clnica de alergia y eosinofilia y con el antecedente de la toma de un frmaco, obliga a pensar en un cuadro de nefropata intersticial aguda por frmacos, tambin llamada por hipersensibilidad. Pregunta 99 Un paciente con insuficiencia renal crnica (filtrado glomerular 20 ml/min/1.73 m2) con anemia en

tratamiento con dosis estables de eritropoyetina sin suplementos de hierro, presenta en la ltima revisin hemoglobina 10.7g/dl, hematocrito 32.4%, ferritina 56 ng/ml, ndice de saturacin de la tranferrina del 12%, sin evidencia se sangrado. Que actitud teraputica es aconsejable?: 1. Aumentar solo la dosis de eitropoyetina. 2. Administrar hierro y mantener la misma dosis de eritropoyetina. 3. Suspender la eritropoyetina y administrar hierro. 4. Aumentar la dosis de eritropoyetina y administrar hierro. 5. No modificar el tratamiento. La respuesta correcta es: 2 COMENTARIO: La eritropoyetina necesita un buen depsito de hierro para poder corregir la anemia. Antes de darla al enfermo hay que demostrar que el enfermo tiene buena ferritina. 100 Un enfermo de 50 aos, diabtico conocido desde hace 30 aos, sin retinopata proliferactiva ni alteraciones urinarias conocidas, presenta edemas de instauracin rpida, proteinuria nefrtica y microhematuria. El aclaramiento de creatina es de 120 ml/min. El complemento es normal y no se detectan anticuerpos. el cuadro se ha mantenido estable en los ltimos seis meses. El diagnstico sera: 1. Nefropata diabtica. 2. Nefropata mesangial. 3. Glomerulonefritis membrano-proliferativa. 4. Nefropata membranosa. 5. Glomerulonefritis proleferativa extracapilar. La respuesta correcta es: 4 COMENTARIO: En este paciente que ha permanecido estable sin retinopata ni alteraciones urinarias previas, la aparicin de un cuadro de instauracin rpida de proteinuria nefrtica y microhematuria (y a la edad de cincuenta aos) nos tiene que hacer pensar en una nefropata membranosa.

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Cul de los siguientes sntomas o signos NO son propios de la presencia de un rechazo agudo en el trasplante renal?: 1. Fiebre. 2. Dolor en el rea del injerto. 3. Aumento tamao injerto renal. 4. Poliuria. 5. Eosinofilia. La respuesta correcta es: 4 COMENTARIO: En el rechazo agudo del trasplante renal puede aparecer fiebre, dolor en el injerto, aumento del tamao por el edema y eosinofilia. No aparece poliuria, s puede aparecer oliguria.

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En relacin a la bacteriuria asintomtica durante el embarazo, seale la afirmacin INCORRECTA:

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1. La pielonefritis aguda durante el embarazo es ms frecuente en el tercer trimestre. 2. La incidencia de pielonefritis clnica aguda en las mujeres embarazadas con bacteriuria aumenta significativamente respecto a las mujeresno embarazadas. 3. La prevalencia de bacteriuria hallada en screening de mujeres embarazadas es significativamente superior a la hallada en mujeres no embarazadas. 4. El desarrollo de pielonefritis aguda durante el embarazo aumenta el riesgo de prematuridad. 5. Las mujeres embarazadas con bacteriuria tienen riesgo alto de sufrir bacteriuria recurrente. La respuesta correcta es: 3 COMENTARIO: La PNA durante el embarazo es ms frecuente en el 3er. Trimestre debido a una mayor dilatacin fisiolgica de la va urinaria durante este perodo, debido al efecto compresivo del propio feto. La incidencia de la PNA clnica durante el embarazo es superior en la mujer no gestante por lo descrito anteriormente en la respuesta n 1. La prevalencia de bacteriuria en mujer embarazada es similar a la mujer no embarazada, sin embargo existe un potencial riesgo de que esta origine cuadros clnicos con afectacin del tracto urinario superior (Pielonefritis). La PNA en embarazada se asocia con un aumento del riesgo de prematuridad y mortalidad perinatal. Las mujeres embarazadas con bacteriuria tienen alto riesgo de sufrir bacteriuria recurrente por existir factores predisponentes a la aparicin de esta. No obstante, este hecho ocurre de igual forma en la bacteriuria que se produce en mujer no gestante.

Los pacientes con enfermedades intestinales inflamatorias que requieren amplias resecciones intestinales, con relativa frecuencia presentan litiasis renal recidivante. A que trastorno metablico se suele asociar este tipo de litiasis?: 1. Hiperuricosuria. 2. Hiperoxaluria. 3. Cistinuria. 4. Hiperparatiroidismo. 5. Hipercalciuria. La respuesta correcta es: 2 COMENTARIO: Todos aquellos factores que induzcan una malabsorcin de cidos grasos ocasionan un aumento en la absorcin del oxalato y secundariamente hiperoxaluria. La causa ms frecuente de hiperoxaluria es precisamente la malabsorcin de AG. Debido al alto poder de precipitacin que presenta el oxalato, finalmente se producen litiasis de oxalato clcico en estas pacientes. Son causas de malabsorcin de AG: dficit de enzimas pancreticas exocrinas, afectacin ileal como por ejemplo Enf. de Crohn, resecciones ileales que produzcan un sndrome de intestino corto....

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Varn de 57 aos de edad, fumador, que consulta por hematuria terminal, polaquiuria, urgencia y dolor miccional. Presenta citologas urinarias positivas de carcinoma urotelial y el estudio anatomo patolgico tras la Reseccin Transuretral es de carcinoma "in situ" difuso, con intensa inflamacin crnica. El tratamiento estandar ser: 1. Instalacin del bacilo de Calmette y Guerin. 2. Cistectoma radical. 3. Instilaciones con Mytomicina. 4. Quimioterapia con Cisplatino. 5. Antiinflamatorios no esteroideos ms quinolonas durante seis meses. La respuesta correcta es: 1 COMENTARIO: El carcinoma in situ urotelial se caracteriza por ser una enfermedad difusa y con alta tendencia a la recidiva. Este hecho, se ve favorecido por la alta indiferenciacin celular que presentan estos tumores. Se considera por tanto, un tumor de alto grado de malignidad. Su diagnstico se ve dificultado al afectar difusamente la mucosa urotelial sin crecer hacia la luz de la va urinaria. El tratamiento aceptado son las instilaciones endovesicales con bacilo de Calmette Guerin que induce una reaccin inmunolgica sobre el urotelio afectado. El fracaso de la terapia con BCG en estos tumores con afectacin vesical obligaria a la ciruga radical (cistectoma).

Un hombre de 45 aos, tiene un carcinoma de clulas renales extendido. Los niveles de GOT, fosfatasa alcalina, LDH y alfa-2globulina son elevados y el tiempo de protombina alargado. El hgado aparece difusamente agrandado pero no existen defectos focales de infiltracin intrahpatica. La explicacin etiolgica ms probable para estos hallazgos ser: 1. Los efectos hepato-txicos de tumor. 2. Metstasis heptica. 3. Amiloidosis. 4. Trombosis tumorales que obstruyen la vena heptica. 5. Hepatitis vrica aguda. La respuesta correcta es: 1 COMENTARIO: El adenocarcinoma renal tambin llamado tumor del internista se caracteriza por la potencialidad para producir numerosos cuadro clnicos. Entre ellos, es capaz de inducir un efecto txico a nivel heptico con aparicin de alteraciones en el perfil heptico, sin la necesidad de que existan metstasis a este nivel (Sind. De Stauffer).

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Paciente de 66 aos intervenido de Prostatectoma Radical hace 3 aos por Adenocarcinoma de Prstata Gleason 8 (pT2b N0M0). Presenta en el momento actual una cifra de PSA srico de 12 ng/ml. Seale cul de las siguientes afirmaciones le parece correcta: 1. La supervivencia media en el momento acutal es menor de 1 aos. 2. la cifra de PSA est en rango normal ya que existen otras fuentes de produccin del mismo. 3. El paciente puede tener una recidiva local o bien metstasis a distancia. 4. La utilizacin de bloqueo hormonal en este caso no es una opcin de tratamiento posible.

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5. En caso de tratarse de una recidiva local estara indicado realizar ciruga de rescate para extirpar dicha masa. La respuesta correcta es: 3 COMENTARIO: El PSA es una protena especfica de tejido prosttico. En clnica se utiliza para el diagnstico del adenocarcinoma prosttico, as como para el seguimiento de los enfermos diagnosticados de este tipo de tumores. Tras la prostatectoma radical (PR) el PSA deber ser indetectable, dado que hemos extirpado todo el tejido prosttico. En el seguimiento de estos enfermos el PSA debe permanecer indetectable y su aumento nos obliga a investigar si se produce por recidiva local o por metstasis a distancia. Este enfermo presenta a los 3 aos de PR un PSA claramente patolgico. La supervivencia de este enfermo en principio es muy superior a 1 ao de vida. La utilizacin de bloqueo hormonal es una de las mejores opciones teraputicas para este enfermo. Si se tratase de recidiva local no estara indicado ciruga de rescate y s se podra valorar la irradiacin del lecho quirrgico.

3. Digoxina. 4. Indapamida. 5. Mononitrato de Isosorbide. La respuesta correcta es: 5 COMENTARIO: Para tratamiento de la disfuncin erctil existen varias opciones teraputicas . Hoy en da el uso de los inhibidores de la Sfosfodiesterasa va oral es la ms extendida. Para la prescripcin de este tipo de frmacos debemos descartar el uso concomitante de nitratos, pues el mecanismo de accin de ambos es vasodilatacin. Los antecedentes personales del enfermo deben ser tambin valorados pues haber padecido IAM, I. Cardaca y otras patologas cardiolgicas pueden ser causa de la no utilizacin de este tipo de terapia. Estas patologas deben ser valoradas por un cardilogo pues no siempre contraindica el uso de este grupo de frmacos.

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Un hombre de 31 aos de edad consulta por la presencia de una masa palpable en el teste derecho, de un mes de evolucin, no dolorosa. Su urlogo le realiza una ecografa testicular, en la que se evidencia una lesin hipoecoica, bien delimitada, intratesticular. Los marcadores tumorales alfafetoprotena y beta HCG son negativos. La actitud ms correcta de entre las siguientes sera: 1. Dado que los marcadores tumorales son negativos, se descarta neoplasia testicular y requiere observacin. 2. Repetir la ecografa testicular en un plazo de tres meses. 3. Realizacin de una tomografa axial computorizada traco-abdmino-plvica. 4. Biopsia transescrotal del testculo. 5. Orquiectoma radical y esperar resultado del patlogo. La respuesta correcta es: 5 COMENTARIO: La aparicin de una masa palpable en un testculo de un paciente adulto joven, debe de hacernos sospechar de existencia de tumor testicular. Se hace mandatoria en estos casos la realizacin de una ecografa escrotal. De confirmarse ecogrficamente estos hallazgos y pese a ser los marcadores tumorales testiculares negativos (un 30% de los tumores de testculo no elevan marcadores), la 1 actitud teraputica debe ser la extirpacin de ese testculo. La realizacin de biopsia transescrotal se encuentra proscrita por la posibilidad de diseminacin tumoral y por la dificultad que entraa el obtener una correcta cantidad de tejido procedente de la pulpa testicular.

Un sujeto de 70 aos diagnosticado de artritis reumatoide consulta por clnica de sndrome anmico desde hace 6 meses. Se realiza un hemograma que muestra: Hb:8,5g/dl; VCM:69 fl; leucocitos 7,5.109/l y plaquetas 220.109/l, sideremia 30 y/dl (N: 50-150), frerritina: 520 ng/ml (N<400). Seale cual es el diagnstico ms probable: 1. Anemia de enfermedad crnica. 2. Anemia ferropnica. 3. Anemia por dficit de Ac. Flico. 4. Anemia por dficit de B 12. 5. Anemia perniciosa. La respuesta correcta es: 1 COMENTARIO: La anemia de enfermedad crnica puede ser normoctica o, como en este caso clnico, microctica. En el paciente existe adems antecedente de una enf. Crnica como la A.R. Bioqumicamente se caracteriza por hiposideremia, como la ferropenia, pero a diferencia de esta ltima la ferritina srica se encuentra elevada, por la falta de utilizacin de los depsitos de hierro .

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Paciente de 63 aos en tratamiento a demanda con Citrato de Sildenafilo por presentar disfuncin erctil de aos de evolucin. Seale cul de los siguientes frmacos NO asociara en ningn caso a su tratamiento: 1. Amiodarona. 2. Verapamilo.

Los niveles de B12 por debajo de los 300-350 pg/ml identifican mal los enfermos con carencia de B12. Para paliar esta coyuntura se debe cuantificar sus metabolitos (homocistena y cido metil-malnico), pero para su valoracin es importante conocer su relacin. Cal de las siguientes relaciones es la correcta?: 1. Ambos metabolitos se encuentran elevados en el dficit de folatos y ambos normales en el dficit de cobalaminas. 2. Ambos metabolitos se encuentran elevados en el dficit de cobalaminas y ambos normales en el dficit de folatos. 3. Homocistena y metil-malnico se encuentran elevados en el dficit de cobalaminas y homocistena elevada en el dficit de folatos. 4. Homocistena elevada en el dficit de cobalaminas y homocistena y metil-malnico elevado en el dficit de folatos. 5. Homocistena elevada, metilmalnico normal en dficit

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de cobalaminas y metilmalnico elevado y homocistena normal en dficit de folatos. La respuesta correcta es: 3 COMENTARIO: Los niveles sricos de B12 y folato pueden encontrarse dentro de limites normales en paciente con deficiencia orgnica de estas sustancias. La medicin de niveles plasmticos de homocisteina y metilmalnico son ms fiables para identificar carencia en el organismo de B12 y folato, pero mientras ambas sustancias estn elevadas en la deficiencia de B12, en la de folato slo se incrementa la homocisteina.

ocasionar ferropenia, episodios trombticos venosos y ocasionalmente diversas citopenias en el hemograma. El resto de respuestas no son causa de trombosis y las enfermedades aplsicas no son causa de proceso hemoltico.

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Nio de 8 aos diagnosticado de leucemia mieloblstica aguda, sometido a trasplante alognico de una hermana HLA idntica tras acondicionamiento con Ciclofosfamida e irradiacin corporal total. El da+26 postraplante comienza con diarreas acuosas frecuentes acompaadas de dolor abdominal, presenta un eritema en palmas, antebrazos y trax y en la analtica se detecta un aumento de transaminasas discreto con elevacin importante de la bilirrubina. cul es el diagnstico ms probable?: 1. Enfermedad injerto contra husped aguda. 2. Enfermedad Venooclusiva heptica. 3. Enfermedad por Citomegalovirus. 4. Enfermedad por Citomegalovirus. 5. Enfermedad injerto contra husped crnica. La respuesta correcta es: 1 COMENTARIO: La EICH aguda aparece en los primeros 100 das tras el trasplante alognico y se caracteriza por afectacin preferente de piel, tracto gastrointestinal con diarrea, naseas y vmitos y lesin heptica con patrn bioqumico de citolisis y colestasis. La infeccin por CMV suele presentarse ms tardamente (13 ,meses) y se presenta fundamentalmente como neumona . La enf. Venooclusiva heptica se presenta con hepatomegala dolorosa , ascitis e ictericia. La EICH crnica produce manifestaciones mas all de los tres meses postrasplante.

Un paciente de 35 aos acude a Urgencias con cuadro de cefaleas y disminucin del nivel de conciencia, asociado a un cuadro de petequias y equimosis. En las pruebas analticas se objetiva una anemia con criterios de hemlisis microangioptica con una Hb de 8 gr/dl y Plaquetas de 30.000 mm3 junto con datos de insuficiencia renal. El diagnstico de sospecha es una prpura trombtica trombocitopnica. En su opinin cul de las siguientes sera la actitud teraputica ms idnea en este paciente?: 1. Realizar dilisis renal pues la evolucin del cuadro renal marca la evolucin de este proceso. 2. Dada la cifra de Hb y de Plaquetas, junto con el cuadro hemorrgico florido, el tratamiento de eleccin es la transfusin inmediata de hemates y plaquetas. 3. Los esteroides y los antiagregantes plaquetarios son el tratamiento de eleccin. 4. La realizacin de recambio plasmtico con plasmafresis diaria es el tratamiento de eleccin. 5. Se ha de iniciar cuanto antes el tratamiento con inmunosupresores. La respuesta correcta es: 4 COMENTARIO: El cuadro clnico de la PTT se caracteriza por una pntada consistente en trombopenia, hemlisis microangioptica , fiebre, insuficiencia renal y trastornos neurolgicos. El mejor tratamiento es el recambio plasmtico con plasmafresis.

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El diagnstico ms probable de un paciente que presenta anemia crnica desde hace varios aos, con episodios hemolticos agudos en infecciones, ferropenia crnica y episodios de trombosis venosas repetidos, en el que se demuestra una hemoglobina de 9,3 g/dL,reticulocitos=18x109/L, Leucocitos=2,8x109/L, neutrofilos=0,75x109/L, neutrofilos=0,75x109/Ly haptoglobina=indetectable, es: 1. Anemia aplsica por txicos qumicos. 2. Anemia de Fanconi. 3. Betatalasemia mayor. 4. Hemoglobinuria paroxstica nocturna. 5. Anemia de Balckfan-Diamond. La respuesta correcta es: 4

En cul de las siguientes subvariedades de la clasificacin de las Leucemias aguda mieloides de la FAB se da de forma caracterstica una translocacin que afecta a los genes PML y RAR alfa (receptor alfa del cido retinoico) determinado el gen hbrido PML-RAR alfa: 1. LAM M1. 2. LAM M3. 3. LAM M5. 4. LAM M6. 5. LAM M7. La respuesta correcta es: 2 COMENTARIO: La t (15;17) de la LAM-M3 ocasiona el gen de fusin PML/RAR receptor del ac. Retinoco, que es causa de la incapacidad de maduracin de las clulas leucmicas. Esta anomala se corrige con el Tto. con ATRA, propio de esta forma de leucemia, asociado a quimioterapia.

115 COMENTARIO: La HPN se caracteriza por hemlisis intravascular, con la consiguiente hemoglobinuria y hemosiderinuria que pueden

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Cul de las siguientes afirmaciones en relacin a la Leucemia Mieloide Crnica es correcta?: 1. El cromosoma Ph se produce a partir de una translocacin recproca entre los cromosomas 15 y 17. 2. El cromosoma Ph aparece en precursores granulocticos, eritroides, megacariocticos, linfoides y fibroblastos medulares. 3. El cromosoma Ph es una alteracin del cariotipo til como marcador diagnstico de la LMC pero sin relacin con la patogenia de la enfermedad. 4. El ocogn BCR-ABL codifica una protena (p210) con actividad tirosinguinasa aumentada. 5. El mesilato de imatinib es un frmaco citotxico alquilante utilizado en la fase crnica de la enfermedad. La respuesta correcta es: 4 COMENTARIO: El cromosoma Filadelfia presenta el gen de fusin BCR/ABL, material gentico productor de la P-210 que es la culpable de la malignizacin celular , favoreciendo la proliferacin celular e impidiendo la apoptosis . El tratamiento con Mesilato de Imatinib impide esta accin oncognica, por lo que es el frmaco de eleccin para el tratamiento de la enfermedad.

al diagnstico. 5. Su transformacin histolgica a un linfoma agresivo es muy infrecuente. La respuesta correcta es: 5 COMENTARIO: La t ( 14;18) es propia del linfoma folicular, constituido por clulas pequeas de ncleo hendido ( centrocitos ) y clulas grandes de ncleo no hendido ( centroblastos) , que histolgicamente presenta ndulos o folculos tumorales en los glanglios linfticos. Se trata de una neoplasia de clulas B ( marcadores CD 19 y CD 20), que no presentan el CD 5 propio de la LLC-B y el LMF. Es un linfoma indolente, habitualmente extendido al diagnstico, con pocas posibilidades de curacin y frecuente evolucin a linfoma agresivo.

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En la Leucemia Aguda Linfoblstica, la identificacin de factores pronsticos ha permitido reducir la toxicidad relacionada con el tratamiento a los pacientes considerados de bajo riesgo. Son factores que mantienen valor pronstico favorable.: Edad de 1 a 9 aos, cifra de leucocitos inicial<25.000, ausencia de alterciones citogenticas de mal pronstico, as como: 1. Sexo masculino. 2. Cuando la cifra de plaquetas es inferior a 5x 109/L. 3. La presencia de fiebre de ms de 39C al diagnstico. 4. Si el procentaje de blastos en sangre perifrica supera el 50%. 5. La rapidez de la respuesta al tratamiento inicial (<10% de blastos en la mdula realizada el da 14 despus de comenzado el tratamiento). La respuesta correcta es: 5 COMENTARIO: La rapidez en la respuesta al tratamiento es mejor factor pronstico que los datos clnicos o biolgicos en la LAL

De los siguientes enunciados, seale la respuesta verdades respecto a lugar en el que se encuentra la alteracin patognica principal en los Sndromes Mielodisplsicos. 1. En el microambiente de la mdula sea. 2. En la clula germinal pluripotencial clula "stem cell". 3. En los mecanismos de depsito de hierro en la mdula sea. 4. En alguna de las clulas "comprometidas" hacia una lnea celular concreta. 5. La alteracin principal es en los receptores de los factores de crecimiento celular (citoquinas). La respuesta correcta es: 2 COMENTARIO: Los SMD son mielopatias clonales como la HPN, los SMPC y las leucemias agudas, por lo tanto enfermedades de clulas pluripotenciales (panmielopatas).

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Un paciente de 63 aos presenta adenopatas laterocervicales, axilares e inguinales. La biopsia de una adenopata axilar muestra la presencia de clulas pequeas hendidas y clulas grandes no hendidas con un patrn modular, CD19 y CD20 positivas, CD5 negativas, presentando la translocacin t(14; 18). En relacin a la enfermedad que presenta la paciente, cul de las siguientes afirmaciones es FALSA?: 1. En el momento del diagnstico la mayor parte de los pacientes se hallan en un estudio avanzado (III o IV). 2. Desde el punto de vista clnico es un linfoma generalmente indolente. 3. La curacin de los enfermos es muy improbable, sobre todo para los de estadio avanzado. 4. La mayora de los enfermos no presentan sntomas B

Ante un paciente de 60 aos, diagnosticado de Mieloma Mltiple yque se mantiene asintomtico: 1. No est justificado comenzar con tratamiento quimioterpico antitumoral. 2. Interesa comenzar precozmente el tratamiento poco agresivo con Melfaln y prednisona. 3. Se debe comenzar tratamiento con poli quimioterapia tipo VBMCP. 4. Tratamiento con poli quimioterapia y consolidar con trasplante autlogo. 5. Trataiento con pulsos de dexametasona. La respuesta correcta es: 1 COMENTARIO: Como otras neoplasias hematolgicas en fases asintomticas ( LLC, LNH indolentes, macroglobulinemia) es correcto, dadas las escasas posibilidades de curacin actualmente, no realizar tratamiento en esta etapa, demorando su inicio para fase sintomtica.

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Una mujer de 68 aos con antecedentes de ACVA isqumico derecho, cardiopata isqumica (angina crnica estable), hipertensin arterial bien controlada y diabetes mellitus tipo 2, consulta por un episodio de AIT (ataque isqumico transitorio). En la tomografa axial computarizada no se observan cambios en la imagen cerebral previa y en el electrocardiograma se confirma la existencia de una fibrilacin auricular, con respuesta ventricular normal, cuya reversin a ritmo sinusal, tanto elctrica como farmacolgica, haba fracasado previamente. En la ecografa se observa la existencia de una aurcula izquierda aumentada de tamao. Los das antes del ltimo episodio segua tratamiento con aspirina (150 mg diarios). Cul sera su consejo teraputico?: 1. Iniciara tratamiento con acenocumarol como terapia inicial o tras el empleo de heparina de bajo peso molecular. 2. Sustituira la aspirina por clopidogrel. 3. Aadira clopidogrel a la aspirina. 4. Duplicara la dosis de aspirina. 5. Antes de retirar la aspirina intentara una nueva reversin farmacolgica. La respuesta correcta es: 1 COMENTARIO: La paciente con FA de la pregunta presenta varios factores de riesgo emblico: cardiopata, embolia previa, HTA y DM. No hay duda de la indicacin de anticoagulacin oral permanente. Las restantes alternativas son claramente inferiores en cuanto a prevencin de riesgo emblico. 121

Ante los hallazagos que cabe esperar del anlisis del lquido cefalorraqudeo en un cuadro de meningitis bacteriana, NO se encuentra: 1. Glucosa <40 mgr/dL. 2. Abundantes hemates. 3. Protenas >45 mgr/dL. 4. Cultivo positivo en el 40% de los casos. 5. Presin de apertura >180 cm de H2O. La respuesta correcta es: 2 COMENTARIO: En la meningitis aguda bacteriana no tiene por qu haber hemates en el LCR, salvo que la puncin lumbar sea traumtica. La presencia de hemates es ms sugestiva de meningoencefalitis herptica. 123

Aspergillus fumigatus puede estar implicado en una amplia variedad de cuadros clnicos. De las siguientes cul NO es una manifestacin clnica habitualmente causada por este microorganismo?: 1. Neumona en granulopnicos. 2. Salpingitis. 3. Otitis aspergilar de colonizacin. 4. Colonizacin de cavernas tuberculosas. 5. Asma alrgico. La respuesta correcta es: 2 COMENTARIO: Aspergillus es un hongo que se adquiere por inhalacin. No produce habitualmente infeccin genital. Coloniza la va area. Produce neumona en neutropnicos, infeccin ORL en inmunodeprimidos, aspergiloma y aspergilosis broncopulmonar alrgica.

Ante un caso de Endocarditis infecciosa, todo lo siguiente es cierto, EXCEPTO: 1. Los criterios de Duke para el diagnstico de endocarditis se basan en hallazagos clinicos, de laboratorio y ecocardiogrficos. 2. En ausencia de tratamiento antibitico previo, es improbable que la endocarditis por Enterococo o Stafilococo aureus se presente con cultivo negativo. 3. La ecografa transtorcica detecta vegetaciones en ms del 90% de los pacientes con endocarditis infecciosa clnicamente confirmada. 4. No se debe administrar tratamiento antibitico emprico inicial a pacientes con endocarditis subaguda hemodinmicamente estable sobre todo a los que hubieran recibido tratamiento antibitico en las dos semanas previas. 5. La endocarditis por estafilococo aureus sensible a Meticilina, no complicada y limitada a la vlvula tricspide podra tratarse con tal slo 2 semanas de Oxacilina y Gentamicina. La respuesta correcta es: 3 COMENTARIO: La sensibilidad de la ETE para el diagnstico de endocarditis es mayor que la ETT. De modo que si la sospecha clnica de endocarditis es alta (por ejemplo por hemocultivos positivos sin focalidad infecciosa) un ETT normal no descarta endocartitis y se debe hacer ETE.

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Qu dos enfermedades no supuradas pueden aparecer despus de una infeccin local producida por Streptococcus pyogenes (estreptococo b-hemoltico del grupo A)?: 1. Escarlatina y erisipela. 2. Erisipela y fiebre reumtica. 3. Glomerulonefritis aguda y fiebre reumtica. 4. Carditis y erisipela. 5. Erisipela y glomerulonefritis aguda. La respuesta correcta es: 3 COMENTARIO: La glomerulonefritis y la fiebre reumtica son complicaciones de la infeccin por Streptococcus del grupo A mediadas por un mecanismo inmunolgico. La erisipela y la escarlatina son directamente producidas por la bacteria.

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Hombre de 35 aos, cazador, no viajero, que refiere cuadro febril de tres meses de evolucin, en forma de agujas vespertinas y presenta una gran

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hepatoesplenomegalia, pancitopenia e hipergammaglobulinemia policlonal >3g/dL. El diagnstico que sugieren estos datos es: 1. Fiebre tifoidea. 2. Paludismo. 3. Brucelosis. 4. Tularemia. 5. Leishmaniasis visceral. La respuesta correcta es: 5 COMENTARIO: La asociacin de pancitopenia visceromegalias e hipergammaglobulinemia es caracterstica de la infeccin por Leishmania.

acantonadas en la vescula biliar y ser liberadas a travs de las heces.

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Cul de los siguientes parsitos es transmitido al hombre por mosquitos?: 1. Dracunculus medinensis. 2. Loa Loa. 3. Onchocerca valvulus. 4. Wuchereria bancrofti. 5. Toxocara canis. La respuesta correcta es: 4 COMENTARIO: Wucherena bancrofti se transmite por picadura de mosquito. Loa loa y Onchocerca volvulus se transmiten por picadura de mosca. Los otros dos no lo hacen a travs de vectores.

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Acerca de la neumona por Legionella pneumophila, indique la respuesta correcta: 1. Afecta casi siempre a pacientes inmunocomprometidos. 2. Se adquiere por inhalacin de las gotitas de Pflgge a partir de pacientes que tosen o estornudan. 3. Tiene una mortalidad global que supera el 70%. 4. Puede originar brotes epidrmicos, pero puede ser tambin causa de neumona en casos espordicos. 5. Afecta raramente a personas sanas. La respuesta correcta es: 4 COMENTARIO: La infeccin por Legionella se adquiere por inhalacin de aerosoles. Aunque aparece fundamentalmente en forma de brotes epidmicos tambin puede haber casos espordicos, principalmente en verano y otoo.

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Seale la afirmacin correcta: 1. Las gastroenteritis por Shigella suelen darse en reas hiperendmicas y tienen una incidencia estacional. 2. La preparacin adecuada de los alimentos no permite prevenir las infecciones por Yersinia enterocoltica. 3. Las salmonelas causantes de fiebres tifoidea y paratfica son mantenidas por portadores humanos. 4. Los signos y sntomas clnicos de la shigelosis aparecen pocas horas despus de la ingestin de los bacilos, dada la resistencia de un microorganismo al pH cido del estmago. 5. Las cepas de Escherichia coli enteroinvasivas producen una diarrea acuosa, sin sangre ni leucocitos en las heces. La respuesta correcta es: 3 COMENTARIO: El ser humano acta como reservorio de la infeccin por Salmonella typhi y paratyphi, al quedar estas bacterias

Un hombre de 32 aos acudi a urgencias tres das despus de volver de su viaje de luna de miel en Vietnan, por presentar fiebre elevada de cuatro das de duracin con mialgias graves y cefalea intensa. El mismo da de su visita a urgencias comenz a presentar un exantema maculo-papuloso pruriginoso. El examen de la sangre mostr los siguientes datos: Valor hematocrito 38%, Leucocitos 3700 p.mm3 con 82% neutrfilos y 12% linfocitos. Plaquetas 115.000 p.mm3. Placa de trax normal. El paciente fue dado de alta con el diagnstico de cuadro viral, en tratamiento con paracetamol y antihistamnicos para el picor. A las 48 horas volvi a urgencias con muy mal aspecto: estaba afebril, tena confusin mental, se observaban petequias en antebrazos y piernas, edema en pies, TA 85/70. Pulso 110 l.p.min. de amplitud pequeo. En los nuevos exmenes de la sangre destacaban: Valor hematocrito 46%, leucocitos 3600 p.mm3 sin cambios en la frmula y plaquetas 65.000 p.mm3. Glucosa 106 mg.p. dl. Creatinina 1,8 mg.p.dl. Sodio 126 mEq/l.Potasio 4,2 mEq/l. La placa de trax mostraba un pequeo derrame pleural bilateral. Cul es, entre los siguientes, el diagnstico ms probable?: 1. Malaria por Plasmodium Falcipararum. 2. Dengue. 3. Meningoencefalitis bacteriana. 4. Fiebre tifoidea. 5. Neumona por Legionella Neumophila. La respuesta correcta es: 2 COMENTARIO: Paciente procedente del Sudeste Asitico con fiebre y mialgias (fiebre quebrantahuesos), exantema cutneo y complicacin en forma de lesiones hemorrgicas petequiales y trombopenia. Este cuadro clnico es muy caracterstico del Dengue.

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Un paciente HIV positivo y antecedentes de diversas infecciones oportunistas sistmicas se presenta con un cuadro de tres semanas de evolucin de trastornos visuales. La RM craneal muestra lesiones occipitales hipointensas en secuencias T1 e hiperintensas en sucuencias T2 que no captan gadolinio ni tienen efecto de masa. El diagnstico ms probable es: 1. Toxoplasmosis cerebral. 2. Linfoma cerebral primario. 3. Tuberculoma cerebral. 4. Encefalitis herptica. 5. Leucoencefalopata multifocal progresiva. La respuesta correcta es: 5 COMENTARIO: En un paciente con infeccin VIH y focalidad neurolgica de evolucin subaguda junto con lesiones en RM que no captan contraste y no tienen efecto masa, sugiere fuertemente el diagnstico de Leucoencefalopata Multifocal Progresiva.

varias semanas de evolucin. En una determinacin reciente la cifra de linfocitos CD4 era de 166 cel./mL. La placa de trax muestra un infiltrado en el LID y en la tincin de esputo se observan bacilos cido-alcohol resistentes. Al valorar este paciente, cul de las siguientes respuestas le parece correcta?: 1. Al tratarse de un paciente inmunodeprimido, precisa tratamiento con 4 drogas antituberculosas independentemente de la incidencia de resistencias a isoniacida en la comunidad. 2. La eleccin del tratamiento antiretroviral no afecta al tratamiento antituberculoso. 3. La afectacin de lbulos inferiores hace ms probable la infeccin pulmonar por Mycobacterirum Avium (MAC). 4. Se debera esperar el resultado del cultivo de micobacterias para iniciar tratamiento. 5. Es muy probable que la infeccin pulmonar coincida con alguna afectacin extrapulmonar. La respuesta correcta es: 5 COMENTARIO: El cuadro clnico sugiere neumona tuberculosa en un paciente infectado por VIH. Por su grado de inmunosupresin es frecuente que presente simultneamente afectacin extrapulmonar.

133 131 Una mujer de 60 aos consulta por presentar durante las ltimas 3 semaas astenia, febrcula vespertina, cefalea global y, durante los ltimos das, le han notado confusin intermitentes y somnolencia progresiva. A la exploracin se observa una temperatura de 38C, somnolencia, dudosa rigidez de nuca y paresia de VI par derecho. La placa de trax muestra un discreto engrosamiento pleural apical derecho. El hemograma es normal y el perfil bioqumico bsico son normales. Tras realizar puncin lumbar se observan los resultados siguientes en el LCR: presin de apertura 170mmHg, protenas 140 mg/dL, glucosa 42 mg/dL, 270 clulas (70% mononucleares), tincin de gram, de Zielhl-Nielsen, as como investigacin de antgenos bacterianos son negativos. Cul, entre los siguientes, es el diagnstico ms probable?: 1. Meningitis bacteriana. 2. Meningitis vrica. 3. Meningitis tuberculosa. 4. Encefalitis herptica. 5. Metstasis al SNC. La respuesta correcta es: 3 COMENTARIO: Meningitis de evolucin maligna, con parlisis del VI par craneal y esas caractersticas del LCR sugiere fuertemente la posibilidad de meningitis tuberculosa.

Paciente con infeccin por VIH y ltima determinacin conocida de linfocitos CD4 de 234 cl/mL. Durante los ltimos 6 meses no ha realizado tratamiento, ni seguimiento mdico. Acude a consulta por presentar fiebre, tos y disnea de una semana de evolucin. En la gasometra arterial se aprecia hipoxemia, la placa de trax muestra un infiltrado alveolo-intersticial bilateral y en una muestra de lavado bronco-alveolar la tincin con plata-metenamina es positiva. Cul de las afirmaciones siguientes es correcta?: 1. Deberamos administrar cotrimoxazol por va intravenosa. 2. Deberamos indicar una biopsia transbronquial para confirmar el diagnstico. 3. Los corticoides estn contraindicados por el riesgo de inmunodepresin. 4. Tiene una infeccin pulmonar por CMV. 5. En caso de alergia a sulfamidas, podramos tratarle con pentamidina inhalada. La respuesta correcta es: 1 COMENTARIO: Paciente infectado por VIH sin control en los ltimos 6 meses y entonces ya con cifras cercanas a los 200 linfocitos CD-4 totales; presenta neumona instersticial con hipoxemia y se visualizan microorganismos con la tincin de Plata. El cuadro es muy caracterstico de infeccin por Pneumocystis jiroveci (antes carinii). El tratamiento de eleccin es cotrimoxazol. Pentamidina inhalada slo para profilaxis.

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Hombre de 35 aos, con antecedentes de infeccin por VIH, que acude al servicio de urgencias por presentar fiebre, tos y esputos manchados de sangre de

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Los microorganismos del gnero Chlamydia pueden implicarse en todos los cuadros que se mencionan, EXCEPTO uno: 1. Conjuntivitis neonatal. 2. Conjuntivitis de inclusin del adulto. 3. Infecciones urogenitales. 4. Linfogranuloma venreo. 5. Chancro blando. La respuesta correcta es: 5 COMENTARIO: El chancro blando es producido por Haemophilus ducreyi.

El gen mutante que ms frecuentemente se encuentra afectado es el Hmsh2 y el hMHL1, implicados en la reparacin del ADN, aunque se han descrito otras mutaciones.

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Seale cul es, entre los siguientes, el tratamiento antiemtico ms adecuado en la obstruccin intestinal maligna completa refractaria: 1. Octretido. 2. Metoclopramida. 3. Domperidona. 4. Cisaprida. 5. Enema de limpieza. La respuesta correcta es: 1

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Un paciente de 58 aos presenta cuadro clnico de ictericia indolora. Las exploraciones realizadas muestran que padece un colangiocarcinoma extraheptico confinado al conducto biliar y dos adenopatas en el hilio heptico, pero no tiene metstasis a distancia. Qu estadio presenta?: 1. I A. 2. I B. 3. II A. 4. II B. 5. IV. La respuesta correcta es: 4 COMENTARIO: La clasificacin TNM para el colangiocarcinoma extraheptico define como: - T1: el tumor restringido a la va biliar. - N1: metstasis en los ganglios linfticos regionales. La presencia de un tumor T1 N1 M0 como el descrito en el caso clnico se clasifica como estadio IIB segn la clasificacin TNM del comit estadounidense conjunto sobre el cncer.

COMENTARIO: El octreotide es un anlogo de la somatostatina que puede servir como antiemtico al disminuir las secreciones digestivas a varios niveles. No puede emplearse domperidona, cisaprida ni metoclopramida por ser procinticos (observa que se trata de una obstruccin intestinal refractaria), ni tampoco un enema de limpieza. Si se emplease un procintico, aumentara el peristaltismo de forma muy marcada al haber distalmente una obstruccin...

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En una paciente intervenida a los 40 aos de cncer de colon, su historia familiar revela que una ta por va materna y su abuela materna padecieron la misma enfermedad a los 52 y 64 aos respectivamente, y un to tambin por va materna fue intervenido de un adenocarcinoma gstrico a los 45 aos de edad. Cul de las siguientes determinaciones genticas sera til realizar para un adecuado consejo gentico a la familia?: 1. 2. 3. 4. 5. Determinacin del gen MSH2. Determinacin de los genes BCRA 1 y 2. Determinacin del gen p53. Sobreexpresin del encogen Ha-Ras. Determinacin del gen p16. La respuesta correcta es: 1 COMENTARIO: En esta pregunta nos plantean el caso de una paciente con un cncer de colon hereditario no asociado a poliposis. Dentro de este grupo de cncer colorrectal hereditario distinguimos dos grandes sndromes, el sndrome de Lynch tipo II, en el que adems del colon, existe el riesgo de tumores en otras localizaciones como en endometrio, estmago y vas urinarias.

Cul de las siguientes situaciones corresponde a la fase terminal de la enfermedad?: 1. Cncer de mama con matstasis seas, ganglionares, hepticas y pulmonares que slo ha recibido hormonoterapia. 2. Cncer de pulmn intervenido hace un ao con recada local y metstasis hepticas tratadas con radioterapia y dos lneas de quimioterapia sin respuesta. 3. Paciente con cirrosis heptica y episodios de encefalopata intermintentes en el tiempo. 4. Paciente con demencia senil y neumona aguda que produce insuficiencia respiratoria. 5. Enfermo con EPOC infeccin bronquial que condiciona insuficiencia respiratoria global e ingreso en cuidados intensivos. La respuesta correcta es: 2 COMENTARIO: Pregunta moderadamente difcil sobre el paciente terminal. En esta ocasin, debes elegir el que peor pronstico tenga, de forma que pueda hablarse de fase terminal. El peor de ellos es, claramente, el de la opcin 2 (refractario a radioterapia y a dos lneas de quimioterapia, sin respuesta...). El resto de las opciones muestra problemas donde an no se han agotado las armas teraputicas disponibles hoy da.

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Con cul de los siguientes tests puede valorarse el grado de dependencia para realizar las actividades bsicas de la vida diaria en un paciente de 85 aos cuya situacin clnica le impide desplazarse al centro de salud

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por su propio pie?: 1. Lawton-Brody. 2. Fargestrm. 3. Pfeiffer. 4. Goldberg. 5. Barthel. La respuesta correcta es: 5 COMENTARIO: Pregunta sin importancia para el MIR. La escala de Barthel es la nica que cumple esta condicin. Recuerda que la de Fagestrm podras haberla descartado, pues aparece en el Manual de Preventiva y valora la dependencia tabquica.

finalidades son la informacin al paciente sobre los riesgos del procedimiento anestsico y programar la medicacin previa a la intervencin en caso de que la requiera.

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Respecto a los tratamientos habituales o hbitos de un paciente programado para una intervencin quirrgica bajo anestesia general, una de las siguientes respuestas siguientes es correcta: 1. Los bloqueantes beta adrenrgicos deben mantenerse durante todo el perodo preoperatorio. 2. Los antiparkinsonianos deben suspenderse 48 horas antes. 3. La heparina de bajo peso molecular a dosis profilcticas se asocia a hemorragia intraoperatoria significativa. 4. La ticlopidina no se asocia a riesgo de hemorragia intraoperativa significativa. 5. La evitacin de fumar cigarrillos durante las 24 horas previas carece de beneficio intraoperatorio. La respuesta correcta es: 1 COMENTARIO: Pregunta sobre estudios preoperatorios a la que no debes conceder excesiva importancia. La opcin correcta es la 1 porque no existe indicacin, en general, de retirar esta medicacin antes de una intervencin quirrgica. El resto de las opciones dicen lo contrario a la verdad, y podran ser intuidas o deducidas a partir de conocimientos de otras asignaturas.

Hombre de 76 aos portador de virus C y diabtico desde hace 10 aos, que presenta lesiones ampollosas de contenido serohemorrgico en extremidades superiores e inferiores, y erosiones a nivel de la mucosa bucal. La biopsia cutnea muestra una ampolla subepidrmica, se realiza inmunofluorescencia directa que muestra la presencia de depsitos de IgG a nivel de la membrana basal. El diagnstico ms probable es: 1. Eritema multiforme. 2. Dermatitis herpetiforme. 3. Penfigoide ampolloso. 4. Toxicodermia ampollosa. 5. Porfiria cutnea tarda. La respuesta correcta es: 3 COMENTARIO: Caso clnico en el que desde el comienzo te hablan de ampollas, tanto en extremidades como en mucosa bucal. Debes orientar por tanto el diagnstico dentro del grupo de las enfermedades ampollosas. El hecho de que te digan que se da en un paciente con hepatitis C no es ms que un dato para despistar, y que asocies las ampollas a la porfiria cutnea tarda. A continuacin nos suministran datos definitivos para el diagnstico, y que se exponen con claridad en la tabla 14 que se encuentra en el tema 15 del Manual de Dermatologa. El primer dato es la afectacin de la mucosa bucal, que limita el posible diagnstico diferencial a cuatro entidades (eritema multiforme, pnfigo vulgar, penfigoide ampolloso y gingivoestomatitis herptica). El nivel de la ampolla (subepidrmica) y la edad del paciente (76 aos) prcticamente nos confirma el diagnstico (penfigoide ampolloso). Para darnos todava ms facilidades tambin nos informan sobre la presencia de depsitos de IgG a nivel de la membrana basal. En definitiva, pregunta fcil que se explica en clase y en el Manual con claridad.

143 141 Paciente de 45 aos que desde hace 1 mes presenta debilidad a nivel de cintura escapular y pelviana. En la piel se objetiva edema palpebral y coloracin eritematoviolcea periorbitaria y lesiones eritematodescamativas sobre prominencias sea de dorso de manos. El diagnstico sera: 1. Lupus eritematoso sistmico. 2. Artritis reumatoide. 3. Dermatomiositis. 4. Eritema polimorfo. 5. Esclerodermia. La respuesta correcta es: 3 COMENTARIO: La presencia de debilidad muscular proximal aunque no nos mencionen elevacin de enzimas musculares es propia de las miopatias inflamatorias. El eritema en heliotropo y las papulas de Gottron que describen permiten confirmar el diagnstico de dermatopolimiositis. Las otras opciones no son en absoluto dudosas.

En relacin con la valoracin preoperatoria de un paciente para ciruga programada, la consulta preanestsica tiene por finalidad: 1. La modificain de la tcnica anestsica prevista. 2. La variacin del procedimiento quirrgico previsto. 3. El rellenar un cuestionario sobre los antecedentes anestsico-quirrgicos. 4. La prescripcin de un frmaco ansioltico para reducir la ansiedad generada por la prxima ciruga. 5. El establecer la presencia de enfermedades diagnosticadas o no, que pueden determinar el riesgo de complicaciones del procedimiento quirrgico previsto. La respuesta correcta es: 5 COMENTARIO: En la actualidad es habitual que los pacientes que van a ser sometidos a una intervencin quirrgica programada pasen primero por una consulta de Preanestesia, donde se establece y se estudia la patologa previa del paciente que puede condicionar complicaciones del procedimiento quirrgico. Otras

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Acude a consulta una mujer de 19 aos que presenta, lesiones eritemetoescamosas, edema y alguna vesicula en la cara, escote, dorso de las manos y antebrazos. Las lesiones tienen 12 horas de evolucin y han aparecido tras una escursin al campo. Entre los antecedentes personales destaca acn vulgar en tratamiento con retinoides tpicos y doxiclicina oral. El diagnstico ms probalbes es: 1. Erupcin lumnica poliforma. 2. reaccin fototxica. 3. Urticaria solar. 4. Eritrodermia por frmacos. 5. Fotodermatosis por hipersensibilidad. La respuesta correcta es: 2 COMENTARIO: Paciente que presenta lesiones en reas fotoexpuestas, y por lo tanto es obvio pensar en que la exposicin solar tiene mucho que ver con el cuadro. Para incidir ms en esta pista, nos dicen que las lesiones aparecen tras una excursin al campo. El paciente est en tratamiento para su acn con retinoides tpicos y doxiclina oral. Unos de los efectos secundarios caractersticos de las tetraciclinas es la fotosensibilidad. En el captulo de farmacologa de habla de l en el apartado de reacciones adversas de las tetraciclinas. En cuanto a los retinoides tpicos, acentan la reaccin fototxica que producen las tetraciclinas. De hecho, se suele evitar pautar retinoides en pacientes que se exponen al sol de manera habitual para evitar este efecto.

Paciente de 75 aos que consulta por una mcula pigmentada heterocroma, de contorno irregular, de unos 2 x 3 cm de dimetro, localizada en mejilla derecha, que ha experimentando un crecimiento muy lento en los ltimos aos. Cul sera el diagnstico ms probable?: 1. Melanoma lentiginoso acral. 2. Lentigo malilgno. 3. Carcinoma Basocelular pigmentado. 4. Nevus de Ota. 5. Eritema fijo pigmentario. La respuesta correcta es: 2 COMENTARIO: Ante una mcula pigmentada de contorno irregular que va creciendo progresivamente evidentemente debemos pensar en una lesin tumoral maligna. De las opciones que te plantean rpidamente debes descartar la opcin 1, ya que nos dicen que el paciente la presenta en la mejilla. La opcin 4 tambin tiene poco sentido, ya que se trata de una lesin benigna que se presenta en sujetos jvenes en zonas inervadas por la 1 y 2 rama del trigmino, y afecta casi siempre al ojo. Menos sentido tiene la opcin 5, ya que se trata de una lesin que no presenta las caractersticas clnicas que te explican en el enunciado y adems es una toxicodermia, y en el enunciado no te hablan en ningn momento del antecedente de la toma de un frmaco. La descripcin clnica del tumor coincide de forma prcticamente literal con la que te hacemos en el Manual (Tema 24. Melanoma Maligno) para el lntigo maligno-melanoma. Es un tumor que aparece en personas de edad avanzada (75 aos), que se caracteriza por una mancha pardonegruzca discrmica, de bordes irregulares, que crece de forma lenta, en cuestin de aos. Por lo explicado en el Manual y por lo visto en clase no debe haber ninguna duda en que el diagnstico correcto es el lntigo maligno.

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Un paciente de 23 aos acude a consulta con un brote intenso de dermatitis atpica que afecta a la mayor parte dela superficie corporal y es muy pruriginoso. El tratamiento que dee evitar es: 1. Antihistamnicos tpicos. 2. Tacrlimus Tpico. 3. Ciclosporina oral. 4. Corticoides orales. 5. Corticoides Tpicos. La respuesta correcta es: 1 COMENTARIO: La dermatitis atpica es la enfermedad infantil ms frecuente en la infancia, y como tal el tratamiento queda expuesto con claridad en el Manual de Dermatologa. Todas las opciones que te indican en el examen se enuncian en el Manual. Tacrolimus tpico; indicado en los eccemas resistentes a los corticoides tpicos. Ciclosporina oral; para el eccema atpico severo en adultos (como el caso clnico de la pregunta). Tanto los corticoides orales como tpicos son tratamientos clsicos del eccema atpico, oralmente estn indicados en brotes intensos, como el caso clnico de la pregunta. Los antihistamnicos orales estn indicados para aliviar el prurito, pero nunca tpicos. En el tema 1 del captulo de Dermatologa (pgina 7) te explicamos que los antihistamnicos se utilizan siempre por va sistmica y debe evitarse su empleo por va tpica, ya que producen fotosensibilidad.

Uno de los siguientes signos o sntomas NO esperara encontrar en una uvetis anterior aguda o iridociclitis: 1. Hiperemia ciliar o pericorneal. 2. Depositos celulares sobre el endotelio corneal. 3. Depositos sobre la membrana Bowman. 4. Clulas en humor acuoso. 5. Sinequias posteriores. La respuesta correcta es: 3 COMENTARIO: La uveitis anterior aguda, entra dentro del diagnstico diferencial del ojo rojo doloroso, junto con el glaucoma agudo y la queratitis. Recuerda que tanto en la uveitis como en la queratitis, la pupila est en miosis, contrariamente a lo que sucede en el glaucoma agudo, en el cual la pupila est en midriasis. En el ojo rojo doloroso, la inyeccin suele tener un componente ciliar o periquertico (es ms marcada en la proximidad de la crnea), al contrario de lo que sucede en la conjuntivitis, en la cual es ms marcada en los fondos de saco. Lo que define la uveitis es la presencia de clulas flotando en cmara anterior (fenmeno de Tyndall). Despus de cierto tiempo de evolucin pueden aparecer sinequias posteriores (el iris inflamado se adhiere a la superficie anterior del cristalino) y depsitos de clulas inflamatorias sobre la superficie posterior de la crnea (depsitos endoteliales), pero en ningn caso sobre la superficie anterior como se afirma en la opcin nmero 3.

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En cul de las siguientes afecciones no se produce edema de papila?: 1. Meningioma de la vaina del nervio ptico. 2. Neuritia ptica poe esclerosis mltiple. 3. Intoxicacin por alcohol metlico. 4. Hipertensin intracraneal. 5. Atrofia ptica hereditaria dominante. La respuesta correcta es: 5 COMENTARIO: La presencia de edema de papila es un signo neurooftalmolgico que puede aparecer en variadas situaciones y que obliga a llevar a cabo un amplio diagnstico diferencial: 1. Hipertensin intracraneal: en este caso el aumento de presin dificulta el trasporte axoplasmtico y conduce a la aparicin de un edema de papila, que por definicin es bilateral y recibe el nombre de papiledema. 2. Tumores de la vaina del nervio ptico, por un mecanismo similar al de la hipertensin intracraneal, pero en este caso el edema de papila ser unilateral. 3. La HTA en su fase maligna. 4. Las neuritis independientemente de su etiologa (inflamatoria, txica o isqumica), siempre y cuando sean anteriores. En esta pregunta la opcin nmero 2 puede resultar un poco confusa, pues la neuritis desmielinizante que aparece en el contexto de la esclerosis mltiple suele ser retroblulbar y por eso lo habitual es que no exista edema de papila. Sin embargo un porcentaje pequeo son anteriores y por ello la opcin falsa es la nmero 5.

debe sospecharse por su mayor frecuencia de asociacin a esta patologa oftalmolgica?: 1. Esclerosis mltiple. 2. Artritis reumatoide. 3. Diabetes mellitus. 4. Espondilitis anquilopoytica. 5. Aneurisma cerebral. La respuesta correcta es: 1 COMENTARIO: La neuritis retrobulbar aparece habitualmente en mujeres, durante la edad media de la vida. Su mecanismo es desmielinizante, y por ello existe una asociacin muy fuerte con la esclerosis mltiple. El resto de las enfermedades que nos presentan, pueden tener manifestaciones oftalmolgicas, pero no se asocian a la aparicin de neuritis. Recuerda que la artritis reumatoide se asocia a la aparicin de ojo seco y escleritis. La espondilitis es la causa ms frecuente de uveitis anterior aguda no idioptica, y la diabetes en un porcentaje de los pacientes da lugar a la aparicin de retinopata diabtica. Los aneurismas cerebrales pueden producir patologa oftalmolgica por comprometer los nervios oculomotores (recuerda que el aneurisma de la comunicante posterior es la causa ms frecuente de parlisis compresiva del III par craneal).

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Entre las manifestaciones del glaucoma crnico simple ( glaucoma primario de ngulo abierto), usted NO espera encontrar: 1. Alteraciones de la papila o cabeza del nervio ptico. 2. Alteraciones del campo visual. 3. Cifras elevadas de presin intraocular. 4. Ausencia de fluctuacin o variacin diuran de la presim intraocular. 5. Ausencia de sintomatologa en los estadios iniciales. La respuesta correcta es: 4 COMENTARIO: El glaucoma crnico es la neuropata ptica ms frecuente, y tal como expresa la opcin nmero 1, el factor de riesgo ms importante es el aumento de presin intraocular. Este aumento de PIO daa de forma progresiva el nervio ptico y produce un aumento de la excavacin papilar, y la correspondiente prdida de campo visual (opciones 1 y2 correctas). Como la parte central del campo visual se afecta en etapas tardas, el paciente no es consciente de su enfermedad y por ello est enfermedad debe ser sometida a programas de screening, y lo expresado en la opcin nmero 5 es correcto. La opcin incorrecta es la nmero 4, en el paciente glaucomatoso, como en el no glaucomatoso, existe un ritmo circadiano en la presin intraocular, y estas variaciones pueden dificular la deteccin de la hipertensin intraocular.

En cuanto a los tumores de glndulas salivares, cite lo correcto: 1. El 80% de los mismos se dan en la partida, el 80% de los cuales son malignos. 2. El adenoma pleomrfico es la neoplsia ms frecuente de las glndulas salivales mayores, siendo de crecimiento lento y generalmente asintomtico. 3. El tumor de Warthin es casi exclusivo de la submaxilar, nunca bilateral y ms frecuente en mujeres. 4. El carcinoma epidermoide es la neoplasia maligna ms frecuente. 5. La parlisis del nervio facial es signo de benignidad. La respuesta correcta es: 2 COMENTARIO: Globalmente los tumores de glndulas salivares: - El 70% son benignos y 30% malignos. - El 75-80% en partida, 10% submaxilares, 10% en glndulas salivares menores. - A mayor tamao de la glndula, mayor porcentaje de tumores benignos (partidas 80% benignos) De los tumores benignos de glndulas salivares en partida el ms frecuente es el Adenoma pleomorfo (tumoracin indolora, de crecimiento lento) seguido del tumor de Whartin o Cistoadenolinfoma (puede ser bilateral en el 15% , indoloro, de crecimiento lento, consistencia qustica en cola de partida ) De los tumores malignos el ms frecuente es el carcinoma mucoepidermoide y el carcinoma epidermoide a diferencia de otros neoplsicos de cabeza y cuello es infrecuente. Los tumores malignos de partidas tienen crecimiento rpido, invasin de la piel o planos profundos, dolor, trismus y parlisis facial, a diferencia de los tumores benignos.

150 152 A una mujer de 30 aos se le diagnostica una neuritis ptica retrobulbar. Qu enfermedad sistmica

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Mujer de raza blanca, de 38 aos, que manifiesta episodios de otorrea desde la infancia: ha presentado seis episodios de otorrea en el oido derecho, en los ltimos 20 meses, sin otalgia, con hipoacusia de odo derecho desde la infancia. A la exploracin por microotoscopia, se aprecia una perforacin margial psterosuperior y atical amplia con restos de supuracin y osteitis del reborde seo. Se confirma una Hipoacusia transmisiva del oido derecho. Rinne negativo en odo derecho , Weber lateraliza a la derecha. Que diagnstico considera ms acertado? 1. Otitis externa crnica. 2. Otitis media crnica colesteatomatosa. 3. Otitis media tubrica secretora crnica. 4. Otosclerosis. 5. Timpanosclerosis. La respuesta correcta es: 2 COMENTARIO: Las otitis medias crnicas a diferencia de las otitis media y externa aguda, se manifiestan por otorrea crnica persistente con hipoacusia de transmisin progresiva por daos tmpanoosiculares que producen, sin otalgia. El colestecitoma es una forma de otitis media crnica con capacidad de producir osteitis y produce perforaciones timpnicas marginales sobre todo a nivel atical en la parte flcida. La otitis media secretora o serosa y la otosclerosis, no producen otorrea ni perforacin timpnica. La timpanosclerosis es una complicacin de las otitis medias crnicas simples con formacin de placas de calcio alrededor de la cadena osicular y membrana timpnica.

Un paciente de 25 aos ha sufrido una cada de la bicicleta golpendose en el mentn, limitacin dolorosa de la apertura bucal con desviacin hacia el lado derecho y maloclusin dentaria consistente en falta de contacto a nivel de los molares del lado izquierdo. Qu fractura facial sospechara y qu prueba solicitara para diagnosticarla?: 1. Cndilo mandibular izquierdo/Tomografa axial computerizada (TAC) . 2. Fractura malar/ Tomografa emisin positrones (TEP). 3. Cndilo mandibular derecho/ Ortopantomografa. 4. Cndilo mandibular derecho/ resonancia magntica nuclear (rmn) 5. Fractura etmoides / Gammagrafa sea. La respuesta correcta es: 3 COMENTARIO: El traumatismo sobre la regin anterior de la mandbula, el mentn, puede provocar una fractura en el cndilo mandibular. La fractura del cndilo nandibular derecho provoca un desplazamiento del arco mandibular hacia ese lado por el efecto de los pterigoideos insertados en la rama mandibular, lo que se pone de manifiesto por una maloclusin dentaria sobre todo en el lado izquierdo donde se pierde el contacto entre los molares superiores e inferiores.. El diagnstico radiolgico se realiza con una ortopantomografa, aunque la TC tambin es til.

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Hacemos referencia a los tumores malignos de laringe. Cul de las siguientes afirmaciones es ERRONEA? 1. El cncer larngeo ms frecuente es el carcinoma epidermoide. 2. Los tumores subglticos son los de localizacin ms frecuente y sintomatologa ms precoz. 3. En los tumores supraglticos el primer sntoma puede ser una adenopata en la regin laterocervical del cuello. 4. En los tmores glticos el primer sntoma suele ser la disfona persistente y progresiva. 5. En los tumores supraglticos la disnea puede presentarse antes de la disfona. La respuesta correcta es: 2 COMENTARIO: El tipo histolgico ms frecuente de los tumores malignos de laringe es el carcinoma epidermoide, siendo excepcionales los de la estirpe histolgica. La localizacin ms frecuente en los pases anglosajones es la glotis y en los pases mediterrneos, la supergltica. Los tumores subglticos son muy raros (<5% de los de laringe). La clnica de presentacin de los supraglticos es poco especfica, inicialmente pueden dar sntomas muy parecidos a una faringitis crnica y al ser muy linfgeno debutar como adenopata laterocervical. Inicialmente el crecimiento es en el compartimento supragltico y puede manifestarse con obstruccin larngea sin afectar a la glotis, por lo tanto, con disfona por lesin de cuerdas. Los tumores subglticos en estadios iniciales son asintomticos, manifestndose en estadios avanzados por clnica de disnea y disfona.

Uno de los siguientes trastornos NO implica obligatoriamente la derivacin desde atencin primaria al servicio de Salud Mental para tratamiento especializado: 1. Varn de 25 aos con trastorno de pnico y agorafobia de 6 aos de evolucin. 2. Mujer de 30 aos con cuadro psictico secundario a consumo de cocana. 3. Varn de 59 aos con ideas delirantes de celos de 10 aos de evolucin. 4. Varn de 27 aos que presenta intento de suicidio tras ruptura sentimental. 5. Mujer de 48 aos con trastorno adaptativo tipo depresivo, secundario a conflictividad laboral. La respuesta correcta es: 5 COMENTARIO: No figura literal en el manual. Se trata de aplicar el sentido comn y ordenar los diagnsticos del ms grave (psicosis, suicidios) al ms leve (adaptativo).

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Cul de las siguientas afirmaciones sera INCORRECTA en el seguimiento de un paciente tratado con sales de litio?: 1. Precisa para su control de determinaciones de litemia. 2. Si el paciente desarrollase hipertensin arterial la primera medida a tomar sera la supresin gradual del litio y la introduccin de otro frmaco (p. ej. Lamotrigina) 3. Es preciso controlar la funcin tiroidea y renal. 4. El litio puede producir efectos antiagresivos independientes de su accin desestabilizante.

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5. Ninguna evidencia respalda una teora de deficiencia de litio en el trastorno bipolar. La respuesta correcta es: 2 COMENTARIO: Otra vez el litio! Las opciones 1,3 y 5 son bsicas ( y ciertas) con las dos restantes es fcil razonar.

5. Los varones deprimidos son ms proclives al suicidio que las mujeres. La respuesta correcta es: 3 COMENTARIO: Un clsico: el suicidio. Las opciones 2,4 y 5 son evidentes (y ciertas). La correcta viene literal en el MANUAL.

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Los trastornos psiquitricos que con mas frecuencia se diagnostican en Atencin Primaria son: 1. Trastornos depresivos. 2. Trastornos de ansiedad. 3. Alcoholismo. 4. Psicosis. 5. Demencias. La respuesta correcta es: 1 COMENTARIO: Otra pregunta de ATENCION PRIMARIA que no viene literal en el manual, aunque si se comenta algo.En clase s se explica.

Todas las siguientes, EXCEPTO una, son indicaciones de ingreso psiquitrico en pacientes con trastorno de Personalidad lmite. Seale la INCORRECTA: 1. 2. 3. 4. el 5. Peligor inmediato para otros. Impulsividad suicida o intentos suicidas serios. Episodio psictico transitorio con impulsividad. Crisis en el tratamiento con repercusiones en la vida y entorno del paciente. Episodio depresivo. La respuesta correcta es: 5 COMENTARIO: De nuevo hay que razonar y ordenar de ms grave a menos grave las complicaciones que se nos dan. No viene literal en ningn libro.

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Mujer de 58 aos, vive sola, con antecedentes de HTA y artritis reumatoide, con buen control farmacolgico. Presenta alucinaciones auditivas y cenestsicas, con ideas delirantes de perjuicio con los vecinos y de contenido mstico-religioso de 4 meses de evolucin. Cul sera el diagnstico ms probable?: 1. Demencia frontal. 2. Sndrome confusional agudo. 3. Depresin delirante. 4. Esquizofrenia de inicio tardo. 5. Psicosis psicgena. La respuesta correcta es: 4 COMENTARIO: El primer Caso Clnico. Fcil. Alucinaciones auditivas y delirios de perjuicio sugieren esquizofrenia sea cual sea la edad sobre todo cuando no nos comentan otros sntomas.

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En las pacientes con anorexia nerviosa que llevan ms de un ao con amenorrea es necesario practicar: 1. Una densitometra sea. 2. Una determinacin de niveles sricos de cortisol. 3. Una determinacin de los niveles de prolactina. 4. Un electroencefalograma. 5. Un test de supresin con dexametasona. La respuesta correcta es: 1 COMENTARIO: Un tema de moda (ALIMENTACION) y una complicacin bien conocida (osteopenia secundaria al hipoestronismo debido a la malnutricin). En clase se insiste en ello.

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Cul de las siguientes afirmaciones con respecto al suicidio es INCORRECTA?: 1. El riesgo de suicidio es mayor en los familiares de pacientes depresivos que en familiares de pacientes con mana o esquizofrenia. 2. Las tasas de suicidio son ms altas en las zonas urbanas que en las rurales. 3. Un perodo de menor riesgo al suicidio en pacientes esquizofrnicos son los meses siguientes al alta hospitalaria. 4. En los ancianos, los intentos de suicidio son menos frecuentes, pero el xito es mayor.

Una adolescente de 16 aos acude a la consulta contando que lleva cerca de un ao sintindose ms cansada, con poco apetito y dificultades para concentrarse en los estudios. Cuando se le pregunta comenta tambin que sale menos con las amigas y se muestra pesimista respecto de su futuro. El diagnstico ms probable sera: 1. Anorexia. 2. Distimia. 3. Depresin mayor. 4. Trastorno de ansiedad. 5. Agorafobia.

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La respuesta correcta es: 2 COMENTARIO: Segundo Caso Clnico. Clnica depresiva de cerca de 1 ao de evolucin en adolescente. Segn la DSM para el diagnstico de DISTIMIA en adolescentes es necesario al menos 1 ao de evolucin; segn la CIE sera un EPISODIO DEPRESIVO. Desde este punto de vista temporal, la pregunta sera impugnable, no obstante, el cuadro clnico es ms compatible con distimia que con episodio depresivo.

Los siguientes hallazgos ecogrficos se consideran actualmente marcadores de cromosomopata EXCEPTO uno: 1. Ausencia del tabique nasal. 2. Ectasia pilica. 3. Flujo invertido en el ductus venoso. 4. Acortamiento de la longitud del fmur. 5. El retardo en la fusin del amnios y el corion. La respuesta correcta es: 5 COMENTARIO: Pregunta comentada en clase y cuyas respuestas estn incluidas en el Manual. De las respuestas que nos dan, la 2 y la 4 son marcadores del segundo trimestre y la 1 y la 3 del primer trimestre. El retardo en la fusin del amnios y el corion no se relaciona con ninguna cromosomopata ni retraso del crecimiento y slo representa, en algunos casos, una pequea dificultad en la realizacin de la amniocentesis.

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Sealar cul de los siguientes trastornos NO parece relacionado con el espectro de la patologa obsesivo-compulsiva: 1. El trastorno dismrfico corporal. 2. La amnesia psicgena. 3. La hipocondra. 4. Los tics. 5. La cleptomana. La respuesta correcta es: 2 COMENTARIO: No viene literal en el MANUAL pero por referencias y parecidos clnicos se puede identificar el diagnstico que menos pega. El espectro obsesivo lo forman distintas enfermedades psiquitricas afines al TOC: hipocondra ,dismorfofobia, tics, control de impulsos.

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En relacin con la sfilis en el embarazo slo una de las siguientes afirmaciones es correcta: 1. En embarazadas alrgicas a penicilina el tratamiento de eleccin son las tetraciclinas. 2. Las lesiones de sfilis congnita, se desarrollan en general antes del cuarto mes de gestacin. 3. La reaccin de Jarisch-Herxheimer en el embarazo desencadena el parto prematuro. 4. todas las embarazadas deben someterse a una prueba no treponmica en el primer control del embarazo, incluso en las zonas con escasa prevalencia de sfilis prenatal. 5. El riesgo de infeccin fetal a partir de una madre con sfilis precoz no tratada es inferior al 25%: La respuesta correcta es: 4 COMENTARIO: Pregunta difcil y poco esperada, ya que es la primera vez que se pregunta sobre la sfilis congnita. Aunque la respuesta correcta est recogida en el manual puedes dudar entre las opciones 2 y 3. Los fetos infectados antes de la 18 semanas, no desarrollan signos debido a su inmunoincompetencia. La reaccin de Jarisch-Herxheimer aparece en el 40% de los pacientes tratados, y el 30% desarrollan contracciones regulares que generalmente ceden a las 24 horas de tratamiento. En pacientes alrgicos a penicilina se deben realizar pruebas cutneas para confirmarla y proceden a una desensibilizacin debido a que no existe alternativa a la Penicilina durante el embarazo. El riesgo de infeccin fetal en una sfilis precoz no tratada es del 50-80%.

Un paciente psictico, en tratamiento con medicacin neurolptica, refiere sensacin subjetiva de inquietud. A la exploracin, se ve que es incapaz de relajarse, va y viene por la consulta alterna entre sentarse y levantarse, y cuando est de pie, se balancea de pierna a pierna. El cuadro descrito sera compatible con el siguiente trastorno inducido por frmacos: 1. Parkinsonismo. 2. Sndrome neurolptico maligno. 3. Sndrome de piernas inquietas. 4. Distona aguda. 5. Acatisia. La respuesta correcta es: 5 COMENTARIO: Tercer Caso Clnico. Este muy fcil. Inquietud secundaria al tratamiento con antipsicticos es la definicin de ACATISIA. Bsico, bsico.

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Una mujer de 25 aos consulta por un retraso menstrual de 3 semanas y metrorragia escasa desde hace 24 horas. Su estado general es bueno, no tiene dolor, y la exploracin ginecolgica no muestra alteraciones excepto el sangrado escaso procedente de la cavidad uterina. el test de embarazo es positivo y la determinacin de beta hCG en plasma es del 600 mUI/ml. Por ecografa transvaginal se observa un tero normal con un endometrio homogneo de aspecto secretor de 12 mm de espesor. En el ovario derecho hay una

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formacin que parece un cuerpo lteo normal No hay lquido libre en la cavidad abdominal. Cul de las siguientes es la indicacin ms correcta?: 1. Repetir seriadamente cada 2-3 das la ecografa y la beta-hCG. 2. Reposo absoluto y repetir la ecografa a las 2-3 semanas. 3. Legrado uterino. 4. Tratamiento con Metotrexato por va sistmica. 5. Laparoscopia. La respuesta correcta es: 1 COMENTARIO: Caso clnico incluido en el manejo diagnstico de las metrorragias del primer trimestre de gestacin. En este caso se debe hacer el diagnstico diferencial entre una gestacin incipiente, una gestacin ectpica o un aborto completo. En esta pregunta la determinacin seriada cada 2-3 das de los niveles sanguneos de BHCG nos permitir diagnosticar una gestacin ectpica si no se duplica. Niveles en sangre de BHCG superiores a 1.000 mUI/ml. Permiten ver el saco gestacional intrauterino, por tanto, la ecografa tambin sera imprescindible.

Cul de las siguientes es la causa ms frecuente de coagulacin intravascular diseminada durante el embarazo?: 1. Diabetes gestacional. 2. Placenta previa. 3. Hipertensin arterial crnica asociada al embarazo. 4. Desprendimiento precoz de placenta. 5. Aborto incompleto. La respuesta correcta es: 4 COMENTARIO: Pregunta fcil que ha aparecido varias veces en exmenes previos. La respuesta aparece en el manual. El desprendimiento prematuro de placenta normalmente inserta es la causa ms frecuente de desarrollo de una coagulacin intravascular diseminada y constituye la causa ms frecuente de trastornos de la coagulacin en el embarazo. Otras causas menos frecuentes son el feto muerto intratero y el aborto complicado.

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Paciente de 34 semanas de gestacin, que acude a urgencias por presentar contracciones uterinas con la sospecha de amenaza de parto pretrmino. Se realiza registro cardiotocogrfico fetal, comprobndose la existencia de 2 contracciones en 20 minutos y una longitud cervical medida por ecografa de 3 cm. Cul sera la actitud correcta?: 1. Ingresar a la paciente y dejar evolucionar, pues el feto ya est maduro bajo el pjnto de vista pulmonar. 2. Dejar que se desplace nuevamente a su domicilio advirtindole que realice reposo y que acuda de nuevo a urgencias si la dinmica se hace ms frecuente. 3. Ingresar a la paciente y administrarle tocolticos para frenar la dinmica. 4. Ingreso en la sala de expectantes repitiendo, si sigue la dinmica, la ecografa vaginar para ver si existe modificacin del cervix. 5. Ingreso y administracin de tocolticos y corticoides para la maduracin pulmonar. La respuesta correcta es: 2 COMENTARIO: Pregunta de dificultad intermedia debido a que todos los datos clnicos expuestos se encuentran en el lmite por decidir la decisin de tratar o no a la paciente. El tratamiento tocoltico y maduracin pulmonar con corticoides est indicado entre las 24 y 34 semanas. Entre las 34 y 37 semanas no se recomienda debido al escaso beneficio fetal obtenido. Por tanto, aunque realmente este paciente presenta una amenaza de parto prematuro, debido a su edad gestacional y a las escasas modificaciones cervicales, la conducta ms adecuada sera dar de alta a la paciente para realizar reposo domiciliario y advertirle que vuelva si presenta mayor dinmica ya que si se inicia la fase activa del parto se debera ingresar a la paciente y dejar evolucionar espontneamente el parto.

Gestante de 38 semanas que ingresa con trabajo de parto. Durante el perodo de dilatacin presenta cuadro de dolor brusco. A la exploracin usted objetiva metrorragia escasa y aumento del tono uterino a la palpacin abdominal que resulta muy doloroso. Cul sera su diagnstico?: 1- Rotura uterina. 2. Placenta previa. 3. Desprendimiento de placenta. 4. Crioamnionitis hemorrgica. 5. Rotura de vasos previos. La respuesta correcta es: 3 COMENTARIO: Pregunta sencilla y la respuesta correcta aparece en el manual. Se debe hacer el diagnstico diferencial entre las metrorragias del tercer trimestre y el punto clave es el aumento de tono uterino y claramente doloroso a la palpacin caracterstico del desprendimiento prematuro de la placenta normalmente inserta o abruptio placentae. En la rotura uterina adems de la metrorragia, cursa con dolor abdominal intenso, pero no se detecta aumento del tono uterino y se palpan las partes fetales.

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La infeccin por estreptococo del Grupo B en el recin nacido puede prevenirse administrando antibiticoterapia profilctica a las embarazadas portadoras o a las que presentan factores de riesgo. Respecto a este problema, seale la afirmacin INCORRECTA: 1. La profilaxis se realiza durante el parto. 2. En las gestante salrgicas a penicilina puede utilizarse eritromicina. 3. La va ms frecuente de infeccin fetal es transplacentaria. 4. El cribado en las embarazadas se realiza entre las semanas 35-37 de gestacin. 5. La incidencia de infeccin neonatal por estreptococo B proporcionalmente es mayor entre recin nacidos prematuros que entre recin nacidos a trmino. La respuesta correcta es: 3

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COMENTARIO: Pregunta fcil, preguntada en mltiples ocasiones y reflejada en el Manual. La va de infeccin del recin nacido es por transmisin vertical en el momento del parto y no va transplacentaria.

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3. El tratamiento puede hacerse de forma ambulatoria mediante una combinacin antibitica que posea amplio espectro de actividad. 4. Si la paciente es portadora de DIU es necesario retirarlo previamente al inicio de cualquier tratamiento antibitico. 5. Las pacientes con un diagnstico dudoso de Envermedad Inflamatoria Plvica deben ser tratadas, ya que es preferible el tratamiento precoz al objeto de evitar las secuelas. La respuesta correcta es: 4

Una mujer de 38 aos consulta por una secrecin vaginal anormal con mal olor, como a "pescado podrido", que se hace ms intenso despus del coito. No tiene prurito genital. En la exploracin se observa una abundante secrecin blanco-griscea, que no se adhiere a las pareces vaginales. Al mezclar una muestra de la secrecin con una gota de hidrxido potsico al 10% se aprecia claramente el mal olor referido. Cul de los siguientes es el tratamiento de eleccin?: 1. Amoxicilina con cido Clavulnico por va oral. 2. Clotrimazol por va intravaginal. 3. Doxiciclina por va oral. 4. Clindamicina por va intravaginal. 5. Fluconazol por va oral. La respuesta correcta es: 4 COMENTARIO: Pregunta fcil en la que debes hacer el diagnstico diferencial entre las tres causas ms frecuentes de vulvovagintits, la Gardnerella vaginalis, la Cndida albicans y la Trichomona vaginalis. Los datos clnicos son la leucorrea blanco-grisceos, el olor caracterstico a pescado en descomposicin y la prueba de las aminas. El tratamiento de eleccin es la va local con clindamicina o metronidazol.

COMENTARIO: Pregunta de dificultad intermedia aunque puede responderse correctamente con la informacin recogida en el manual. De manera lgica una oclusin tubrica disminuir las posibilidades de extensin de la infeccin haca tronco y pelvis. El mtodo ms especfico para el diagnstico continua siendo la laparoscopia aunque en la mayora de las ocasiones no sea necesario realizarla ya que se llega fcilmente al diagnstico con los criterios clnicos. El tratamiento antibitico de amplio espectro puede hacerse de manera ambulatoria si la EIP es leve o moderada. Ante dudas en el diagnstico es preferible instaurar tratamiento debido a la baja incidencia de efectos adversos de la antibioterapia y la alta tasa de secuelas de EIP no tratadas. Aunque est indicada la retirada del DIU en pacientes portadores de ese mtodo anticonceptivo, lo deseable es realizarla despus de la instauracin del tratamiento antibitico, para evitar que la manipulacin del DIU favorezca la infeccin ascendente.

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Cul sera el primer cambio hormonal de la premenopausia?. Seale la respuesta correcta: 1. FSH y LH disminudas. 2. FSH y LH aumentadas. 3. FSH normal y LH aumentadas. 4. FSH aumentada y LH normal. 5. FSH aumentada y LH disminuda. La respuesta correcta es: 4 COMENTARIO: Pregunta sencilla contestada claramente en el Manual. Los cambios endocrinolgicos observados en la poca de la premenopausia se caracterizan por la bajada de la inhibina-g al no existir retroaccin negativa se produce aumento de la gonadotropina FSH, que es la modificacin endocrina ms precoz del climaterio. La LH est normal o aumentada.

Una mujer de 65 aos consulta por metrorragias escasas desde hace tres meses. La exploracin ginecolgica es normal. En una ecografa transvaginal se observa un tero de 7 x 3 x 4 cm. con un endometrio de 14 mm. de espesor, y unos ovarios atrficos. La citologa crvicovaginas informa de un frotis atrfico sin otras alteraciones celulares. En una biopsia endometrial realizada por aspiracin con una cnula flexible de tipo Cornier o Pipelle (microlegrado) se informa de escaso material endometrial de tipo atrfico, insufiente para un diagnstico endometrial adecuado. Cul de las siguientes indicaciones es la ms adecuada?: 1. Tratamiento hemosttico con estrgenos + progestgenos, seguido de progestgenos cclicos cada mes durante 6 meses. 2. Histerectoma. 3. Repeticin de la biopsia se vuelve a sangrar, y en caso contrario repeticin de la ecografa a los 4-6 meses. 4. Histeroscopia. 5. Completar el estudio con determinacin de marcador tumoral CA 12,5 y otras pruebas de imagen com RNM o TAC. La respuesta correcta es: 4 COMENTARIO: Pregunta fcil. Se debe sospechar un cncer de endometrio ante toda metrorragia en una paciente peri o postmenopusica, como es el caso clnico de esta pregunta. Es imprescindible por el diagnstico de cncer de endometrio la biopsia endometrial dirigida mediante histeroscopia, por tanto la respuesta correcta es la n 4. No se debe esperar a que vuelva a sangrar para repetir la biopsia, sobre todo, teniendo en cuenta que por ecografa el grosor endometrial es mayor de 5mm.

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En relacin con la Enfermedad Inflamatoria Plvica, seale la opcin INCORRECTA: 1. La esterilizacin tubrica (ligadura tubrica) disminuye el riesgo de Enfermedad Inflamatoria Plvica. 2. La laparoscopia es el mtodo ms especfico para establecer el diagnstico de salpingitis aguda.

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Las pacientes con jsndorme de ovarios poliqusticos presentan un aumento de riesgo a largo plazo para los siguientes procesos EXCEPTO: 1. Diabetes mellitus tipo 2. 2. Hipertensin arterial. 3. Osteopenia. 4. Dislipemia. 5. Coronariopata. La respuesta correcta es: 3 COMENTARIO: Pregunta de baja dificultad. Se ha demostrado las pacientes con SOP hay una insulino resistencia que produce un aumento en los niveles de insulina y por tanto se estimula la actividad cromatasa en las clulas de la granulosa que convierten los andrgenos en estrgenos. Por tanto estas pacientes no presentan osteopenia y s un riesgo elevado de paceder diabetes mellitus tipo 2 acompaado de HTA, dislipemia y por tanto un riesgo mayor de coronariopata en la edad adulta.

COMENTARIO: Pregunta muy fcil y reflejada en el Manual. Existen mltiples factores de riesgo como el factor gentico (BRCA-1, BRCA-2), sobre todo en etapas anteriores a la menopausia. La menopausia tarda aumenta el riesgo en todas las mujeres por el efecto que ejercen los estrgenos sobre el tejido mamario a lo largo del tiempo, independientemente de otros factores que se puedan aadir.

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En relacin con el cncer de endometrio cul de las siguientes respuestas es la verdadera?: 1. El cncer de endometrio es ms frecuente en mujeres premenopusicas. 2. La contracepcin oral durante ms de tres aos es un factor de riesgo. 3. El tratamiento con tamoxifeno es un factor de riesgo. 4. La multiparidad es un factor de riesgo. 5. Es menos frecuente que el cncer de ovario. La respuesta correcta es: 3

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Que afirmacin es INCORRECTA respecto a las variables pronsticas del cncer de mama: 1. El tamao del tumor y el estado de los ganglios linfticos axilares son factores de valor pronstico probado. 2. La recidiva del cncer de mama es ms probable en los tumores que poseen receptores hormonales de estrgenos y de progesterona. 3. La sobreexpresin del gen c-erbB-2 (HER-2/neu) puede ser indicativa de resistencia/sensibilidad a determinados tratamientos. 4. Eklevadas concentraciones de PCNA (Ki67) indican peor pronstico. 5. La presencia de un nmero elevado de microvasos en el tumor se acompaa de un peror pronstico. La respuesta correcta es: 2 COMENTARIO: Dentro de las pregunta que se han hecho sobre los factores pronsticos del cncer de mama es una de las ms sencillas. El ms importante es el nmero de ganglios afectados por tanto la n 1 es falsa. La presencia de receptores estrognicos predice buena respuestas a la terapia hormonal, por lo que su ausencia es signo de mal pronstico. Actualmente se dispone de un tratamiento especfico.

COMENTARIO: Pregunta muy fcil y con mencin directa en el Manual. El tamoxifeno pertenece a los moduladores selectivos, de los receptores de estrgenos y tiene accin estrognica sobre el endometrio.

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Una nia de 6 aos, diagnosticada de coartacin de aorta consulta por talla baja. En la exploracin fsica se observa talla en Percentil 3 para su edad y pterigium coli. Cul de los siguientes es el diagnstico ms probable y que exploracin realizara para confirmarlo?: 1. Dficit de GH y determinacin de IGF-1 srica. 2. Sndrome de turner y cariotipo. 3. Hipocondroplasia y radiografas de esqueleto seo completo. 4. Hipotiroidismo y determinacin de TSH y T4 sricas. 5. Disgenesia gonadal pura y cariotipo. La respuesta correcta es: 2 COMENTARIO: Caso clnico muy sencillo. Ante una nia que asocie la existencia de talla baja, coartacin de aorta y pterigium coli, se debe sospechar siempre la existencia de un sndrome de Turner. El diagnstico de este sndrome frecuente, se realiza con el cariotipo que demostrar la existencia en la mitad de los casos de la anomala 44X. El resto de las opciones pueden cursar con talla baja pero no asocian las anomalas cardacas y el pterigium coli.

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La menopausia tarda aumenta el riesgo de desarrollar un cncer de mama: 1. Si hay antecedentes familiares de cncer de mama. 2. En mujeres sometidas a Terapia Hormonal Sustitutiva (THS). 3. En casos de menarquia precoz. 4. En todas las mujeres. 5. En multparas. La respuesta correcta es: 4

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Todas las siguientes son causa de retraso en la eliminacin del meconio EXCEPTO: 1. Fibrosis qustica. 2. Drogadiccin materna. 3. S. del colon izquierdo pequeo.

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4. Aganglionosis rectal. 5. Hipotiroidismo congnito. La respuesta correcta es: 5 COMENTARIO: Esta es una pregunta directa, bastante asequible. Recuerda que se define el retraso en la evacuacin de meconio como la no eliminacin del mismo en las primeras 48 horas de vida. Sus causas principales son seis: colon izquierdo hipoplsico (respuesta 3), fibrosis qustica (respuesta 1), aganglionosis rectal (respuesta 4), drogadiccin materna (respuesta 2), prematuridad y tratamiento materno con sulfato de magnesio. La respuesta falsa es la nmero 5. El hipotiroidismo congnito a estreimiento, pero no a trastornos meconiales.

medidas diagnsticas de la malabsorcin de lactosa. En este entidad, los cuerpos reductores en heces dan positivo, al ser la lactosa un azcar reductor (R: 1). Cuando la lactosa se malabsorbe, ste es fermentada por la flora saprofita del colon. La fermentacin da lugar a sustancias cidas (R 4 y 5) y gas (R 2). El diagnstico de certeza se establece a travs de la biopsia intestinal con cuantificacin de la actividad de lactasa, no de ureasa. Por eso, la opcin 3 es falsa.

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Nia de 7 aos que presenta pubarquia grado IIIII sin telarquia asociada. Cul de las siguientes afirmaciones es FALSA?: 1. La aparicin precoz de pubarquia es mucho ms frecuente en nias que en nios. 2. En esta paciente est incrementando el riesgo de Hiperandrogenismo ovrico e Hipoerinsulinismo en la adolescencia, por lo que es recomendable realizar seguimiento. 3. El que se asocien axilarquia y aumento del olor corporal no implica un cambio de actitud. 4. Est indicado realizar una radiografa de mueca y una determinacin basal de DHEA y 17-OH-progesterona. 5. Esta situacinn conduce en la mayora de las ocasiones a un crecimiento acelerado y desarrollo puberal completo, disminuyendo la talla final. La respuesta correcta es: 5 COMENTARIO: Pregunta bastante complicada. La paciente presenta un desarrollo prematuro de una caracterstica puberal de forma aislada. A este cuadro se le denomina pubarquia o adrenarquia precoz, y se incluye dentro de la pubertad precoz verdaderamente incompleta. Es tpico que estos pacientes no requieran ningn tratamiento y que tengan el desarrollo puberal en el momento esperado (respuesta 5 falsa). Es mucho ms frecuente en nios y parece asociarse a un riesgo de hiperandrogenismo en la adolescencia. La realizacin de radiografa de mueca y determinacin hormonal es til en el diagnstico diferencial.

Nia de 9 aos con padres obesos que consulta desde los 6 aos ha aumentado excesivamente de peso aunque el aumento de talla ha sido importante. Refieren un buen apetito y una ingesta consecuente de alimento y una tendencia a la inactividad. A la exploracin fsica los datos ms relevantes con un ndice de Masa Corporal de 158% con telarquia 2/4 bilateral y un vello pubiano 3/6 con inicio de vello axilar. Enumero los posible diagnsticos y que pruebas complementarias solicitara: 1. Diagnstico: Pubertad precoz idioptica. Solicitara una determinacin de FSH y LH para distinguir si es central o perifrica. 2. Diagnstico: Pubertad precoz secundaria a la obesidad. Solicitara FSH LH y 17 beta estradiol y si los valores son elevados iniciara tratamiento con andrgenos. 3. Diagnstico: Obesidad y adelanto puberal secundaria. Solicitara FSG, LH y 17 beta estradiol y maduracin esqueltica para comprobarlo. Iniciara en el momento restriccin calrica y valoracin a los 6 meses. 4. Diagnstico: Adelanto puberal y obesidad como problemas independientes. Tras un estudio de la funcin tiroidea y de los niveles de FSH y LH, iniciara tratamiento con progestgenos para retrasar la pubertad. 5. Diagnstico: Obesidad, adelanto puberal, ambas por un posible hipotiroidismo. Solicitara FT4 y TSH y aunque los valores fueran normales si la maduracin esqueltica est atrasada iniciara tratamiento sustitutivo. La respuesta correcta es: 3 COMENTARIO: Pregunta relacionada con las consecuencias clnicas de la obesidad en la infancia. En este caso nos presentan a una nia con obesidad severa, confirmndose con la exploracin fsica un adelanto puberal (presenta telarquia y pubarquia asociados). Este hecho est relacionado con el aumento de las hormonas sexuales por el tejido adiposo y el tratamiento de eleccin sera la prdida de peso. Sera apropiado realizar un estudio hormonal completo y valorar la edad sea, que en estos nios suele estar aumentada.

183 185 En el diagnstico de laboratorio de intoleranciamalabsorcin de Lactosa todas las pruebas son tiles EXCEPTO: 1. Determinacin de cuerpos reductores en heces. 2. Anlisis de H2 en aire espirado. 3. Test de ureasa en la biopsia. intestinal. 4. Determinacin de pH fecal. 5. Determinacin de cido lctico en heces. La respuesta correcta es: 3 COMENTARIO: Esta es una pregunta directa, en la que se pregunta sobre las

Nio de 2 aos que presenta fiebre elevada de 4 das de evolucin, con afectacin del estado general, y ligera irritabilidad. A la exploracin destaca la presencia de un exantema maculopapuloso discreto en tronco e hiperemia conjuntival bilateral sin secrecin. Presenta adems enrojecimiento bucal con lengua aframbuesada e hiperemia farngea sin exudados amigdalares, adems de adenopatas laterocervicales rodaderas de unos 1,5 cm de tamao. Ha recibido 3 dosis de Azitromicina. Cul, entre los siguientes, es el diagnstico ms probable?: 1. Exantema sbito. 2. Sndrome de Kawasaki.

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3. Escarlatina. 4. Rubeola. 5. Mononucleosis infecciosa. La respuesta correcta es: 2 COMENTARIO: Esta pregunta expone, en forma de caso clnico, la historia de un paciente con enfermedad de Kawasaki. Esta entidad se diagnostica a travs del cumplimiento de sus criterios diagnsticos. Adems de la fiebre, aqu aparecen 4: exantema, conjuntivitis bilateral no purulenta, cambios en la mucosa oral (eritema labial, lengua aframbuesada) y adenopatas.

COMENTARIO: Esta pregunta ilustra un caso clnico correspondiente a un neuroblastoma de la suprarrenal izquierda. La opcin 1 es falsa, pues la edad inferior a un ao es uno de los factores pronsticos favorables. La presencia de metstasis en hgado, piel o M.O. no contraindica la reseccin del tumor primario, pues responden bien a quimioterapia coadyuvante (R2). El tumor de Wilms se asocia hemihipertrofia, no el neuroblastoma (R4). La gammagrafa con MIBG sigue emplendose como tcnica diagnstica (R5). La opcin correcta es la nmero 3. En todo neuroblastoma hay que verificar si hay afectacin de M.O.

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Lactante de 2 meses de edad que hace tres das comenz con mocos nasales acuosos, tos y estornudos. Desde ayer presenta taquipnea con 60 rpm, tiraje intercostal con aleteo nasal. En urgencias observan distrs respiratorio con sibilancias inspiratorias y espiratorias y algunos crepitantes bilaterales. Una Rx de trax muestra hiperinsuflaccin bilateral con una atelectasia laminar y corazn pequeo. Presenta: pH 7,24; pCO2: 58 mmg; CO3H: 21 mEq/L. Cul es el diagnstico ms probable?: 1. Bronconeumona bilateral. 2. Crisis asmtica de origen infeccioso. 3. Miocarditis con insuficiencia cardaca congestiva. 4. Neumonitis intersticial. 5. Bronquiolitis. La respuesta correcta es: 5 COMENTARIO: Una nueva pregunta en forma de caso clnico, perteneciente esta vez al bloque de respiratorio. Recuerda que la bronquiolitis es el primer episodio de dificultad respiratoria sibilante y de causa infecciosa en un nio de menos de dos aos. Aqu tienes todos los elementos para acertar su diagnstico: 2 meses de edad, antecedente de catarro de vas altas, evolucin trpida, aparicin de problemas respiratorios (taquipnea, distrs) y exploracin compatible (sibilancias difusas). Las pruebas complementarias engalanan el caso, pero no aportan nada (hiperinsuflacin en la Rx trax, acidosis respiratorias).

Un nio de 7 meses deshidratado, con vmitos, diarrea y fiebre nos llega la siguiente analtica: Hb 11.6 gr%; Hto: 39%; Leucocitos: 14.900 mm3 (Neutrfilos: 63%; Linfocitos: 30%; Monocitos: 7%); Plaquetas: 322.000 mm3; Osmolaridad: 295 mOs/L; Na: 137 mEq/L; K: 5.6 mEq/L; Ca inico: 1,2 mmol/L; pH: 7,20; pCO2: 25 mmHg; CO3H: 11 mEq/L; E.B.:- 19 mEq/L; Lactato: 5.3 mmol/L, Creatinina: 4.2 mgr%. Cul es la valoracin metablica de esta deshidratacin?: 1. Deshidratacin isotnica con acidosis mixta. 2. Deshidratacin hipotnica con acidosis meta blica. 3. Deshidratacin isotnica con acidosis metablica. 4. Deshidratacin hipertnica con acidosis metablica. 5. Deshidratacin isotnica con acidosis respiratoria. La respuesta correcta es: 3 COMENTARIO: Esta pregunta es muy asequible. Simplemente has de valorar una analtica general en un paciente peditrico. Este nio tiene acidosis (pH<7.35) metablica (bicarbonato menor de 20); por otro lado, como tiene un Na comprendido entre 135 y 145, su deshidratacin es isotnica o normonatrmica.

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Lactante varn de 10 meses de edad al que en un examen rutinario de salud se le descubre una masa en flanco izquierdo, dura, que sobrepasa lnea media. En la ecografa abdominal dicha masa se corresponde con un tumor slido localizado en la glndula suprarrenal izquierda. Cul de las siguientes afirmaciones es cierta?: 1. La edad inferiro al ao empeora el pronstico. 2. Si presentara metstasis hepticas estara contraindicado el tratamiento quirrgico. 3. Debe realizrsele un aspirado de mdula sea como parte del estudio de extensin. 4. El tumor que presenta es ms frecuente en pacientes con hemihipertrofia. 5. El empleo de la gammagrafa con metayodobencilguanidina ha sido abandonado por tcnicas ms especficas. La respuesta correcta es: 3

Nio de 3 aos de edad que tras un golpe en el colegio presenta una lesin hemorrgica que cicatriza mal. El paciente haba acudido antes en diversas ocasiones a Dermatologa por eccema en cara y brazos, y a Pediatra por infecciones respiratorias. El hemograma indica leucocitos y eritrocitos normales, pero plaquetas escasas y pequeas. Cul es el diagnstico ms probable?: 1. Edema angioneurtico hereditario. 2. Sndrome de Wiskott-Aldrich. 3. Hemofilia A. 4. Prpura trombopnica inmune. 5. Dermatitis atpica. La respuesta correcta es: 2 COMENTARIO: En un nio pequeo la presencia de eczemas, trombopenia e infecciones de repeticin es muy sugestivo de Sndrome de Wiskott-Aldrich.

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Todo lo que sigue acerca del sndrome nefrtico en el nio es cierto, EXCEPTO: 1. Colesterol srico elevado. 2. El 85% se debe a la forma histolgica de enfermedad de cambios mnimos. 3. Reabsorcin reducida de sodio por el rin. 4. Triglicridos sricos elevados. 5. La hipoalbuminemia es la causa de la hipoproteinemia. La respuesta correcta es: 3 COMENTARIO: En el sndrome nefrtico la aparicin de edemas deplecciona el volumen de lquido intravascular lo que producira la elevacin de renina y aldosterona. Ello conlleva el aumento de reabsorcin de sodio y agua en el tbulo proximal.

COMENTARIO: Esta es una pregunta clsica en Pediatra, que ilustra una historia compatible con invaginacin intestinal. Por qu? Muy fcil. La edad del paciente est comprendida entre 3 meses y 6 aos de edad, que es la edad en la que suele aparecer la invaginacin. Tiene episodios de llanto paroxstico con encogimiento de piernas, que alternan con otros de letargia, que son los sntomas cardinales de esta entidad. Adems ha emitido una deposicin en jalea de grosella, que suele acompaar a las invaginaciones intestinales. Simplemente haba que formular el diagnstico de presuncin.

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En relacin con la fstula traqueoesofgica congnita, refiera cul de las complicaciones siguientes al tratamiento quirrgico es la ms frecuente: 1. Fstula anastomtica. 2. Estenosis esofgica. 3. Fstula traqueoesofgica recidivante. 4. Reflujo gastroesofgico. 5. Traqueomalacia. La respuesta correcta es: 4 COMENTARIO: La atresia de esfago es una entidad quirrgica que cuyo tratamiento acarrea muy diversas complicaciones, entre las cuales la ms frecuente es el reflujo gastroesofgico (R 4) por mala motilidad del esfago. Con menos frecuencia aparecen traqueomalacia (R5), estenosis (R2) o refistulizacin (R 1 y 3).

En un ensayo clnico se comparan 3 tratamientos (p.e. placebo, tratamiento establecido y un tratamiento nuevo). La variable respuesta es contnua (p.e. nivel de glucosa en sangre). Si la variable no tiene una distribucin normal, el test correcto para comparar la respuesta es?: 1. La t de Student. 2. El test de Wilcoxon. 3. Anlisis de la varianza. 4. El test de Krusal-Wallis. 5. El test ji-cuadrado. La respuesta correcta es: 4 COMENTARIO: Las pruebas no paramtricas son las adecuadas cuando las variables no siguen una distribucin normal. En este ensayo clnico la variable 1 es cualitativa (3 tratamientos) y la variable 2 cuantitativa (glucemia), as que el test que se debe utilizar es: Kruskal-Wallis.

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Una nia de 2 aos se ha encontrado bien hasta hace aproximadamente 12 horas, momento en que empez con un cuadro de letargia, vmitos y episodios de llanto intermitente con un estado de dolor visible. Coincidiendo con los episodios, retrae las piernas hacia el abdomen. En la consulta emite una deposin de color rojo oscuro; el abdomen muestra plenitud y un discreto dolor a la palpacin. El diagnstico ms probable es: 1. Estenosis hipertrfica de ploro. 2. Apendicitis. 3. Infeccin urinaria. 4. Invaginacin 5. Enfermedad ulcerosa pptica. La respuesta correcta es: 4

Cul de las siguientes afirmaciones es correcta en relacin a la estadstica?: 1. La estadstica tiene entre sus funciones la correccin de los errores y sesgos de una mal diseo. 2. Ante un estudio con sesgos nos pdemos fiar de los resultados si el valor de significacin encontrado es razonablemente pequeo, por ejemplo p<0,0001. 3. La significacin estadstica es un criterio objetivo por lo que puede suplir la objetividad del juicio clnico. 4. La mejor manera de investigar consiste en la obtencin del mayor nmero p posibles, guindonos por los resultado obtenidos. 5. El valor de la significacin nos orienta sobre cul es la probabilidad de que la diferencia observada sea debida exclusivamene al azar. La respuesta correcta es: 5 COMENTARIO: El objeto de la Estadstica es determinar cul es la probabilidad de que los resultados obtenidos en un estudio se puedan explicar por el azar. Esta probabilidad se corresponde con el grado de significacin.

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Cul de las siguientes es una caracterstica tanto de los estudios epidemiolgicos de cohorte como de los ensayos clnicos controlados?: 1. Pueden ser retrospectivos. 2. En el anlisis de sus resultados se compara la variable resultado entre los sujetos con y sin el factor de exposicin. 3. El investigador decide qu pacientes sern expuestos al factor en estudio. 4. Forman parte de los llamados estudios de tipo transversal. 5. La existencia de un grupo control permite mejorar la validez externa del estudio. La respuesta correcta es: 2 COMENTARIO: Tanto en los estudios de cohortes como en los ensayos clnicos hay un grupo de expuestos (a un factor de riesgo y a un tratamiento respectivamente) y un grupo de no expuestos.

COMENTARIO: Comenzamos este estudio con un grupo de personas que padecen hiperprolactinemia (enfermedad de estudio) y otras que no. Buscamos el antecedente de consumo de un neurolptico (factor de estudio). Se trata de un estudio de casos y controles.

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Respecto al anlisis de los resultados de un estudio epidemiolgico de cohorte mediante el riesgo relativo es cierto que: 1. Se calcula dividiendo la incidencia de enfermedad en lo no expuestos entre la incidencia de la enfermedad en los expuestos. 2. Carece de unidades. 3. Es una medida del efecto absoluto del factor de riesgo que produce la enfermedad. 4. En los estudios de cohorte tiene el mismo valor que el "odds ratio". 5. Su lmite inferior es 1. La respuesta correcta es: 2

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Tenemos inters en estudiar la relacin que pueda existir entre la utilizacin de determinado medicamento antiasmtico y las muertes por asma. Para ello, disponemos de los datos de los ltimos 10 aos de la mortalidad por asma en determinada rea de Salud, y del consumo de este medicamento en el mismo mbito. Con estos datos, qu tipo de diseo de estudio podra realizarse?: 1. Estudio de cohorte retrospectivo. 2. Estudio de caso-control anidado. 3. Estudio cuasi-experimental. 4. Estudio de tendencias temporales. 5. Ensayo de campo. La respuesta correcta es: 4 COMENTARIO: En los estudios ecolgicos de tendencias temporales la unidad de anlisis son grupos de individuos, no individuos. En este estudio que nos describen precisamente slo disponemos de datos poblacionales, no individuales acerca de la mortalidad por asma y del consumo de cierto medicamento.

COMENTARIO: El riesgo relativo es el cociente entre la incidencia en expuestos y la incidencia en no expuestos y carece de unidad. Oscila entre cero y + infinito.

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Respecto al ensayo clnico controlado, indique cul de las siguientes afirmaciones es cierta: 1. Es un mtodo experimental. 2. Su caracterstica fundamental es el enmascaramiento del estudio. 3. Es un mtodo observacional. 4. Debe incluir como mnimo 100 pacientes. 5. Debe durar como mnimo una semana. La respuesta correcta es: 1 COMENTARIO: Se trata de una pregunta directa acerca de las caractersticas de diseo de un ensayo clnico. Los estudios epidemiolgicos se pueden dividir como bien sabis en dos grupos: descriptivos y analticos. Estos ltimos, se subdividen en observacionales (cuyos dos representantes ms importantes son el estudio de casos y controles y el estudio de cohortes) y experimentales. El diseo experimental por excelencia es el ENSAYO CLNICO (opcin 1 correcta y opcin 3 incorrecta). Aprovechemos para recordar las tres caractersticas propias de un diseo experimental: - introduccin del factor de estudio por parte del investigador (el investigador es activo). - asignacin aleatoria de los participantes a los distintos grupos de estudio. El enmascaramiento es una tcnica para controlar los sesgos en la medicin de la variable resultado. Si utilizamos este procedimiento decimos que el ensayo clnico es ciego (simple, doble o triple). Sin embargo, no todos los ensayos clnicos son ciegos. Segn nuestro enunciado no podemos asumir que el nuestro lo sea (opcin 2 incorrecta). Tan solo sabemos que contaba con un grupo control (ensayo clnico controlado, tampoco todos los ensayos clnicos lo son). Con respecto a las opciones 4 y 5 que tambin son incorrectas hemos de decir que no existe un mnimo de duracin o de tamao muestral. Estos aspectos estn condicionados por el objetivo del estudio y la

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Se cree que un neurolptico produce hiperprolactinemia. Para averiguarlo, se disea un estudio en el que se recogen pacientes diagnosticados de hiperprolactinemia y se aparean con pacientes de su misma edad y sexo, diagnosticados de EPOC, enfermedad cardiovascular y fracturas traumticas, recogiendo de su historia clnica si han consumido o no el frmaco. Estamos ante un estudio con un diseo, de qu tipo?: 1. Cohortes con grupo control. 2. Casos y controles. 3. Cohorte retrospectivo. 4. Ensayo clnico. 5. Casos y controles anidados. La respuesta correcta es: 2

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variable utilizada. Por eso, se hace la predeterminacin del tamao muestra.

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Un estudio en el que se seleccionan sujetos libre de enfermedad que son clasificados segn el nivel de exposicin a posibles factores de riesgo y son seguidos para observar la incidencia de enfermedad a lo largo del tiempo es un: 1. Estudio de casos y controles. 2. Ensayo clnico. 3. Estudio de una serie de casos. 4. Estudio transversal. 5. Estudio de cohortes. La respuesta correcta es: 5 COMENTARIO: Se trata de una pregunta sencilla y clsica. Casi todos los aos caen preguntas de este tipo. Nos dan informacin sobre el diseo de un estudio epidemiolgico y nos piden que identifiquemos con cul se corresponde. Vemos que se trata de un estudio analtico, el investigador pretende estudiar la relacin entre distintos factores de riesgo y la aparicin de enfermedad. Esto nos permite descartar estudios descriptivos (opciones 3 y 4). Vemos que si bien el investigador desempea un papel pasivo, ya que no ha decidido a qu factores de riesgo se van a exponer los participantes ni el nivel de exposicin. Tan solo se limita a observar lo que ocurre a lo largo del tiempo. Es, por tanto, un estudio de tipo obsevacional (opcin 2 incorrecta). Una vez llegados a este punto, solo nos queda fijarnos en el criterio utilizado para la seleccin de los sujetos. En relacin a esto vemos que se han seleccionado en funcin del factor de riesgo, estando todos sanos al inicio del estudio. En el seguimiento se pretende estudiar la aparicin de enfermedad. La pregunta no est describiendo claramente un diseo de cohortes (opcin 5 correcta).

cambiar los nmeros. El NNT (nmero de pacientes a tratar para evitar un evento) se deriva de la REDUCCIN ABSOLUTA DEL RIESGO. La reduccin absoluta del riesgo es la diferencia de incidencias del evento en el grupo sometido al tratamiento experimental y el grupo control. En nuestra pregunta la mortalidad en el grupo placebo es del 10% y en el grupo experimental 5%. Por tanto, la RAR es del 5%. Esto quiere decir gracias al tratamiento evitamos 5 muertes por cada 100 pacientes tratados. Por tanto, deberemos tratar a 20 pacientes con el nuevo frmaco para evitar una muerte (opcin 2 correcta).

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Respecto a la utilizacin del placebo como grupo control en los ensayos clnicos, seale la respuesta INCORRECTA: 1. La comparacin con placebo es la nica forma de evaluar la eficacia absoluta de un frmaco. 2. el uso del placebo puede presentar problemas ticos cuando existe un tratamiento de eficacia probada para la enfermedad que se evala. 3. El uso de placebo podra estar justificado cuando la enfermedad tiene carcter banal. 4. El uso de placebo est justificado si no existe un tratamiento de referencia de eficacia demostrada o ste presenta efectos adversos muy graves. 5. En los ensayos clnicos controlados con placebo no se debe informar al paciente de que puede recibir placebo porque se rompera en enmcascaramiento. La respuesta correcta es: 5 COMENTARIO: Se trata de una pregunta acerca del uso de placebo. Es la segunda vez que preguntan sobre este aspecto. Hemos de tener en cuenta los grupos control de un ensayo clnico pueden ser de muy distinto tipo. Entre ellos, se encuentra el placebo, que es el nico que permite valorar la eficacia absoluta del tratamiento. El resto de controles (histricos, otro frmaco o una intervencin no farmacolgica como el tratamiento quirrgico o la educacin sanitaria) solo nos pueden informar de la eficacia relativa, esto es, en comparacin con otra medida. El uso de placebo plantea problemas de ndole tica ya que no es lcito negar un tratamiento de eficacia demostrada. Lo ms importante en relacin con este aspecto queda recogido en las opciones 2, 3 y 4 que son ciertas. Es importante tener en cuenta que es ms fcil encontrar diferencias si comparamos con placebo que si comparamos con otro frmaco. La respuesta incorrecta es la 5, y esto es precisamente lo que preguntaron en el MIR. En el documento del consentimiento informado queda recogida la informacin relevante acerca del diseo y objetivo del estudio en el que se le propone participar. En caso de que sea un estudio controlado con placebo el paciente debe conocer que entre las alternativas de tratamiento que podra llegar a recibir tras la aleatorizacin est el placebo (sustancia inactiva). Esto no afecta al enmascaramiento porque es una informacin proporcionada antes de la asignacin y de que el individuo de su consentimiento.

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En un ensayo clnico aleatorizado, doble-ciego y controlado con placebo, se evalu el efecto sobre la mortalidad de un nuevo frmaco en pacientes con hiperlipidemia y sin antecedente de cardiopata isqumica. Despus de un seguimiento medio de cindo aos se encontr una mortalidad del 10% en el grupo placebo y del 5% en el grupo de tratamiento (diferencia estadsticamente signiticativa con p<0.05). Calcule en NNT, que se define como el nmero de pacientes que tenemos que tratar con el nuevo frmaco durante 5 aos para evitar una muerte: 1. 5%. 2. 20. 3. 0.5. 4. 50%. 5. 1. La respuesta correcta es: 2 COMENTARIO: Es la nica pregunta de este apartado en la que han pedido un clculo numrico. Nos preguntan directamente el clculo del NNT, uno de los ndices utilizados en el anlisis de los resultados de un ensayo clnico. Simplemente no tenemos que limitar a aplicar la frmula. Esta pregunta ha cado todos los aos en las ltimas 3 o 4 convocatorias. Este ao no se han molestado ni en

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Estamos planeando hacer un ensayo clnico para comparar la eficacia de dos antibiticos para el tratamiento de la neumona. Cul de los siguientes datos NO es til para calcular el tamao de la muestra?: 1. El nmero de pacientes que ingresan con diagnstico de neumona en nuestro centro, que es de 5 a la semana.

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2. El porcentaje de pacientes que se curan con el frmaco de referencia, que en los estudios publicados es un 85%. 3. La probabilidad de obtener un resultado falso positivo (error tipo 1), que la fijamos en un 5%. 4. La proporcin de prdidas de pacientes previstas, que en otros estudios similares de la literatura era de un 10%. 5. La diferencia mnima clnicamente relevante entre los dos frmacos, que la consideramos de un 10%. La respuesta correcta es: 1 COMENTARIO: La predeterminacin del tamao muestral es tambin un tema clsico que se ha preguntado en las 3 ltimas convocatorias. Para contestar esta pregunta lo primero que tenemos que analizar es el tipo de estudio o diseo que nos plantean. Como se trata de un ensayo clnico sabemos que comportar una comparacin de los grupos de tratamiento. As sabemos que tenemos que tener en cuenta: - Objetivo del estudio y la variable principal. - Magnitud del efecto que queremos detectar. - Variabilidad de la variable principal. - Errores tipo I y II. - Poder o potencia estadstica. - Proporcin de pacientes en ambos grupos. - Prdidas esperadas. - Tipo de contraste. Con esto fcilmente podemos deducir que la respuesta a la pregunta es la opcin 1, ya que esto no est en nuestra lista. Este aspecto hace referencia a las dificultades que podemos encontrar en el reclutamiento. Si nuestro Hospital atiende muchas neumonas dicho reclutamiento ser ms fcil. Por ltimo un breve comentario en relacin a la magnitud del efecto. En condiciones ideales lo mejor sera ser capaces con nuestro diseo de detectar cualquier diferencia que pudiera haber entre los tratamiento por pequea que esta fuera. En la prctica hay que llegar a un equilibrio entre esto (hara necesario grandes tamao muestrales, incrementando los costes) y las diferencias que son clnicamente relevantes y por tanto, pueden modificar nuestra actitud. Por eso, la magnitud del efecto que queremos detectar se hace corresponder con la diferencia que consideramos relevante desde el punto de vista clnico.

Cul sera el diseo ms adecuado para evaluar el efecto sobre la morbimortalidad cardiovascular de un frmaco antagonista de los receptores de angiotensina (eprosartan) y de la vitamina E y de su combinacin en pacientes de alto riesgo?: 1. Un estudio aleatorizado y doble-ciego, con diseo paralelo de tres brazos, de tal forma que los pacientes se asignan aleatoriamente a recibir tratamiento con eprosartan, vitamina E o placebo. 2. Un estudio aleatorizado y doble-ciego, con diseo curzado en el que los pacientes primero son tratados con eprosartan o placebo durante 1 ao y despus son tratados con vitamina E o placebo durante otro ao. 3. Un estudio de cohortes en el que los pacientes que tienen una dieta rica o poble en vitamina E se asignan aleatoriamente a ser tratados con eprosartan o placebo. 4. Un ensayo clnico paralelo con diseo factorial de 2x2 en el que cada paciente se asigna aleatoriamente a recibir, por un lado eprosartan o placebo, y por otro lado vitamina E o placebo. 5. Es mejor hacer dos ensayos clnicos separados, uno para eprosartan y otro para vitamina E, cada uno de ellos con un diseo paralelo, aleatorizado, doble-ciego y controlado con placebo. La respuesta correcta es: 4 COMENTARIO: De nuevo nos preguntan acerca de distintas variantes de diseo del ensayo clnico. La palabra clave para contestar correctamente esta pregunta est en el enunciado. Necesitan un diseo en el que los tratamiento se puedan comparar administrados solos y en combinacin. El nico que permite esto es el diseo factorial. En la siguiente tabla se muestra cmo seran los grupos de tratamiento para este enunciado.

205 204 Cul de los siguientes objetivos NO se puede evaluar en los ensayos clnicos de fase I?: 1. Seguridad y tolerabilidad del frmaco y bsqueda de la dosis mxima tolerada. 2. Farmacocintica en dosis nica y en dosis mltiple. 3. Farmacodinmica. 4. Dosis ms eficaz para el tratamiento de una patologa concreta. 5. Biodisponibilidad y bioequivalencia. La respuesta correcta es: 4 COMENTARIO: Los ensayos clnicos (EC) en humanos tienen 4 fases. La fase I evala la dosis txica del frmaco, la farmacocintica y la farmacodinamia. La fase II valora la dosis/respuestas, dando una informacin preliminar sobre la eficacia del frmaco. La fase III valora la eficacia de un nuevo frmaco. La fase IV har referencia a la farmacovigilancia, realizando el seguimiento postcomercializacin del frmaco. En consecuencia, la opcin falsa es la 4.

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Si en los resultados de un ensayo clnico se especifica que se ha realizado un anlisis por intencin de tratar qu poblacin se incluye en dicho anlisis?: 1. Todos los pacientes aleatorizados, aunque no hayan completado el estudio. 2. Todos los pacientes que no han abandonado el estudio por acontecimientos adversos. 3. Todos los pacientes que han completado el seguimiento previsto. 4. Todos los pacientes que han completado el tratamiento del estudio. 5. Todos los pacientes que han recibido ms del 80% del tratamiento y que han completado el seguimiento hasta la ltima visita. La respuesta correcta es: 1 COMENTARIO: A la hora de realizar el anlisis de los resultados en un ensayo clnico (EC) podemos realizar dos tipos: -Anlisis por protocolo donde se incluyen slo a aquellos pacientes que han cumplido los requisitos de protocolo y /o han finalizado el estudio. -Anlisis por intencin de tratar donde se incluyen a todos los pacientes aunque no hayan finalizado el estudio o hayan cambiado de grupo. Por lo tanto la opcin correcta es la 1.

Acabamos de finalizar un estudio cuyo objetivo era evaluar cual de los dos protocolos de actuacin en nuestro centro hospitalario es mejor. Se ha obtenido un resultado no estadsticamente significativo (p>0,05) en nuestro contraste de hiptesis. Cul de las siguientes respuestas es correcta?: 1. Debemos seguir explorando los datos dividiendo nuestra muestra en diferente subrupos para ver si en alguno de los grupos encontramos algn valor de p significativo. 2. Nos hemos de plantear si el tamao de muestra es suficiente, si pensamos que no lo era continuaremos aadiendo ms casos a nuestro estudio hasta obtener un resultado estadsticamente significativo. 3. Si el tamao de muestra era insuficiente, utilizaremos la informacin del presente estudio para el diseo de uno nuevo revisando nuestras hiptesis de trabajo y la predeterminacin del tamao de la muestra. 4. Acabaremos concluyendo que los dos protocolos son iguales, al no haberse detectado diferencias significativas. 5. Nos hemos dado cuenta de la existencia de un sesgo que no habamos tenido en cuenta ni en el diseo ni en la ejecucin, por tanto, debemos utilizar un mtodo estadstico ms sofisticado que permita la correccin del mismo para seleccionar el protocolo mejor sin la menor duda. La respuesta correcta es: 3 COMENTARIO: El resultado del estudio es no significativa, es decir, que no existe suficiente evidencia para rechazar la hiptesis nula. Esto puede ser porque el tamao de la muestra es insuficiente. Aunque el presente estudio no ha encontrado diferencias significativas nos puede servir este estudio para realizar uno nuevo en el que se pueda predeterminar mejor el tamao muestral.

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Debemos evaluar los resultados de 3 medicamentos (A, B Y C) en el tratamiento de pacientes con dficit congnitivo ligero. Los diseos implementados en los tres casos han sido muy similares y se ha usado lacebo como grupo control en los tres casos. Se han observado los siguientes resultado de significacin estadstica y de porcentaje de reduccin absoluta en la progresin a demencia en las comparaciones contra placebo: A versos Placebo: 3%, p<0,001; B versus Placebo: 8%, p=0.041; C versus Placebo 1% p=0,021. Cul de las siguientes afirmaciones se puede concluir a partir de los presentes resultados?: 1. El valor de p demuestra que el medicamento con un efecto de mayor magnitud es del A. 2. El valor de significacin nos indica que el medicamento con un efecto de menor magnitud es el B. 3. El medicamento B es el que muestra un efecto de mayor magnitud frente a placebo. 4. El medicamento C es mejor que el B ya que es ms significativo. 5. El valor de significacin nos indica que el medicamento con un efeco de menor magnitud es el A. La respuesta correcta es: 3 COMENTARIO: En esta pregunta nos hablan de 2 conceptos: porcentaje de reduccin absoluta de riesgo y el nivel de significacin estadstica. El nivel de significacin estadstica hace referencia a la probabilidad de equivocarnos, mientras que la reduccin adherente de riesgo (es reduccin absoluta de riesgo) es una medida que implica la magnitud del efecto. Como las 3 corporaciones son significativas, el medicamento que muestra un efecto de mayor magnitud ser aquel en la que el porcentaje de resolucin absoluta sea mayor, opcin 3.

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Los resultados que aporta un ensayo clnico con un nuevo tratamiento para la hiperplasia benigna de prstata, comparado con un alfa-bloqueante, se basan en la variable principal fosfatasa cida. Se observa una disminucin de la misma con el nuevo tratamiento comparativamente con el de referencia de 30% (IC 95%=27-32.5%), siendo estadsticamente significativa. Recomendara cambiar a este nuevo tratamiento a sus pacientes?: 1. No, porque el tratamiento elegido como referencia no es el adecuado. 2. Si, porque el intervalo de confianza es muy estrecho. 3. Si, ya que los resultados muestran diferencias estadsticamente significativas. 4. No, ya que la variable principal utilizada no es relevante. 5. No, porque la reduccin obtenida de la fosfatasa cida no es suficientemente importante. La respuesta correcta es: 4 COMENTARIO: En este estudio se comparan 2 tratamientos y se observan como con un tratamiento nuevo se observa una reduccin significativa en las fosfatasa cida para la HBP. Sin embargo, aunque la reduccin es significativa, la variable principal no es relevante y por tanto no se puede recomendar el cambio de tratamiento.

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210 212 Respecto a los sesgos que pueden aparecer en un ensayo clnico, se pueden tomar distintas medidas para evitarlos. Seale la respuesta INCORRECTA: 1. Para evitar el sesgo de seleccin (diferencias sistemticas en los dos grupos de comparacin) se debe ocultar la secuencia de aleatorizacin. 2. Para evitar diferencias sistemticas en los cuidados recibidos por los dos grupos de comparacin (sesgo de cointervencin) se debe comparar con un control histrico. 3. Para evitar una distribucin no homognea de los principales factores predictores, conocidos o no, de la variable de resultado, se asigna aleatoriamente a los participantes a cada grupo de tratamiento. 4. Para evitar diferencias sistemticas en los abandonos, prdidas o cumplimiento teraputico entre los dos grupos de comparacin (sesgo de atricin), se realiza un anlisis por intencin de tratar. 5. Para evitar el sesgo de informacin (diferencias sistemticas en la evaluacin de las variables de resultado entre los dos grupos de comparacin), se realiza un enmascaramiento de la intervencin. La respuesta correcta es: 2 COMENTARIO: Los sesgos, errores sistemticos nos pueden invalidar el resultado de un estudio. Para evitar el sesgo de seleccin, debemos aleatorizar. La opcin 2 es falsa, puesto que cuando utilizamos un control histrico (grupo de similares caractersticas pero de una poca anterior), lgicamente los cuidados recibidos no van a ser igual, al comparar grupos de pocas distintas. En consecuencia, para evitar este sesgo, debemos comparar grupos concurrentes. El anlisis por intencin de tratar es el mejor anlisis porque valora a todos los pacientes independientemente de si han finalizado o no el estudio o si se han cambiado de grupo.

Tenemos que evaluar los resultados de un ensayo clnico que compara un nuevo antihipertensivo respecto a otro considerado desde el punto de vista clnico como un buen estndar, y donde la reduccin de la presin arterial diastlica (TAD) se predefini como la variable principal. Suponemos que tanto el diseo como la ejecuccin del estudio son correctos. Los resultados indican que el nuevo tratamiento es ms efectivo ya que reduce ms la TAD, concretamente en media (intervalo confianza al 95% bilateral) reduce 0,5 (0,2 a 0,7) mmHg ms que el grupo control, con p=0,001. Cul de las siguientes afirmaciones es correcta?: 1. El valor de p (0.001) encontrado demuestra con una probabilidad nula de equivocarnos que el nuevo tratamiento es mejor. 2. En base al valor observado de p (0.001) se puede concluir que la magnitud de la reduccin de TAD del nuevo medicamento en relacin al control es de gran relevancia clnica. 3. Si yo acepto que el tratamiento nuevo es el mejor, me equivocara slo con una probabilidad de 0,001. 4. La reduccin de TAD es mayor con el nuevo tratamiento, pero la mejora que en promedio ofrece en relacin al tratamiento control no sobrepasara 0.7 mmHg en mejor de los casos, teniendo en cuenta un error alfa o tipo I del 5% bilateral. 5. La estimacin puntual y los intervalos de confianza no aportan informacin de la magnitud del efecto de la comparacin entre ambos tratamientos. La respuesta correcta es: 4 COMENTARIO: Se plantea un contraste de hiptesis con las variables: Dos tipos de tratamiento y 2. Reduccin de TAD. Los resultados alcanzan la significacin estadstica, para una diferencia entre tratamientos de 0,5. El intervalo de confianza oscila (0,2-0,7), 95% de confianza. Por tanto, en el mejor de los casos para ese nivel de significacin, la mayor diferencia previsible entre los tratamientos es 0,7.

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Qu es un ensayo clnico secuencial?: 1. Un ensayo para cuya realizacin es necesario conocer los resultados de estudios previos ms bsicos. 2. Un ensayo en que la decisin de reclutar al siguiente paciente, par de pacientes o bloque de pacientes depende de la diferencia entre tratamientos obtenido hasta ese momento. 3. Un ensayo en que la fecha de comienzo y finalizacin es distinta para cada paciente, dependiendo de la disponibilidad de sujetos con los criterios de seleccin pertinentes. 4. Un ensayo con ventajas ticas ya que en caso de empate entre tratamientos es el azar el que decide a que grupo se asigna cada nuevo paciente, mientras que en caso de que hasta el momento haya un tratamiento aparentemente superior, es ese precisamente el que reciben los nuevos pacientes. 5. Un ensayo que est perfectamente incardinado dentro del programa de desarrollo de un nuevo tratamiento. La respuesta correcta es: 2 COMENTARIO: Un ensayo clnico secuencial se caracteriza por no conocer a priori el tamao muestral. Por tanto, es un estudio en el que los pacientes son incluidos en el estudio secuencialmente. El ensayo finalmente se detendr cuando el tamao muestral que se ha ido sumando progresivamente sea tal, que consigamos una significacin estadstica ( p. Ej. P<0,05).

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Seale cul de los siguientes NO est incluido entre los 4 principios bsicos de la biotica: 1. Autonoma o respeto por las personas. 2. Beneficiencia. 3. No maleficencia. 4. Justicia, entendido como justicia distributiva. 5. Confidencialidad. La respuesta correcta es: 5 COMENTARIO: La confidencialidad no es un principio bsico como tal, ya que est incluido dentro de otro ms amplio, que es el de la autonoma o respeto por las personas.

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Cul de las siguientes tcnicas del Sistema Espaol de Farmacovigilancia se conoce como "tarjeta amarilla"?: 1. Ensayos clnicos postcomercializacin. 2. Estudios de cohortes. 3. Estudios de casos y controles. 4. Notificacin espontnea. 5. Monitorizacin intensiva intrahospitalaria. La respuesta correcta es: 4 COMENTARIO: Una vez que se encuentra un frmaco en el mercado (ha pasado la fase 3), todava puede aparecer efectos adversos bien infrecuentes, bien que aparecen a lo largo plazo, que deben ser detectados en la fase 4 o de farmacovigilancia, la notificacin de stos efectos se notifica a la agencia de medicamentos a travs de unos formularios conocidos como tarjetas amarillas.

priori el tamao de la muestra, el tipo de la muestra a utilizar, cuales son las caractersticas de las variables, as como cuantos pacientes es previsible perder. Una vez realizado esto, el estudio se pone en marcha (suponemos que sin sesgos y con n apropiado) que determinen si hay diferencias significativas habitualmente entre dos frmacos.

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En relacin con el valor predictivo de una prueba diagnstica, seale la respuesta correcta: 1. El valor predictivo no depende de la prevalencia de enfermedad. 2. Cuando la prevalencia de la enfermedad es baja es improbable que el paciente con una prueba con resultado positivo tenga realmente la enfermedad. 3. Cuando la prevalencia de la enfermedad es baja es probable que el paciente con una prueba con resultado positivo tenga realmente la enfermedad. 4. Cuando la prevalencia de la enfermedad es alta es probable que el paciente con un resultado positivo no tenga la enfermedad. 5. Cuando la prevalencia de la enfermedad es baja no hay aumento de falsos positivos. La respuesta correcta es: 2 COMENTARIO: El VPP se refiere a la probabilidad que tiene un sujeto, de habiendo sido positivo en el test que queremos validar, resulta ser en efecto un enfermo. Por tratarse de un parmetro de validez externa, depende de la prevalencia, si la prevalencia es baja habr ms sujetos falsos positivos, por lo que en esta situacin, el valor predictivo positivo disminuir. (VPP= VP/VP+FP).

En el momento actual, Espaa y la Regin Europea han sido declaradas libres de polio desde el 21 de junio del 2002. Cul de las siguientes afirmaciones es correcta?: 1. En el momento actual en Espaa no se recomienda ya la vacunacin antipoliomieltica. 2. En el momento actual en Espaa solo se vacuna frente a la poliomielitis con vacuna atenuada. 3. En el momento actual en Espaa solo se vacuna frente a la poliomielitis con vacuna inactivada. 4. Desde el ao 2002 en Espaa no se vacuna frente a la poliomielitis. 5. En el momento actual en Espaa se vacuna frente a la poliomielitis con un procedimiento secuencial, primero con vacuna inactivada y luego con vacuna atenuada. La respuesta correcta es: 3 COMENTARIO: Existen dos tipos de vacuna frente a la polio. Por una parte, la oral o Sabn, por otra la inactiva, parenteral o Salk. Tradicionalmente se administraba la Salk a los sujetos inmunocomprometidos, pero debido al riesgo potencial de polio por la vacuna Sabn, en la actualidad se vacuna a todos los sujetos con la inactiva.

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En cuanto a las infecciones hospitalarias de la herida quirrgica, seale lo cierto: 1. Son las infecciones hospitalarias ms frecuentes. 2. Los microorganismos responsables provienen en su mayor parte del quirfano. 3. La profilaxis antibitica es eficaz cuando se administra justo antes de la intervencian. 4. Generalmente se presentan en forma de epidemias. 5. El grado de riesgo de infeccin qirrugica no guarda relacin con el tipo de procedimiento quirrgico realizado. La respuesta correcta es: 3

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De los siguientes, que aspecto debe tenerse en cuenta en ltimo lugar a la hora de interpretar los resultados de un ensayo clnico: 1. Las prdidas de pacientes y los motivos de las mismas. 2. La significacin estadstica de los resultados. 3. Un diseo adecuado para evitar posibles sesgos. 4. Caractersticas de los pacientes incluidos. 5. La variable de medida utilizada y a cuanto tiempo se evala. La respuesta correcta es: 2 COMENTARIO: Un ensayo clnico es un estudio en el que se debe determinar a

COMENTARIO: La infeccin de la herida es una causa frecuente de infeccin en los servicios quirrgicos pero no supone la infeccin hospitalaria ms frecuente. La probabilidad de infeccin de la herida viene determinada por el tipo de operacin realizada. En ciruga limpia no es necesaria la profilaxis antibitica por el bajo riesgo de infeccin. Sin embargo, en ciruga limpia contaminada y contaminada, s se utiliza la profilaxis antibitica. La profilaxis antibitica se inicia en la induccin anestsica y no se debe prolongar ms de 48 horas.

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En qu tipo de anlisis de evaluacin econmica, el anlisis incremental es de eleccin a la hora de analizar e interpretar los resultados?: 1. Anlisis de minimizacin de costes. 2. Anlisis coste-beneficio. 3. Anlisis coste-efectividad. 4. Anlisis coste-consecuencia. 5. Estudios de coste de la enfermedad. La respuesta correcta es: 3 COMENTARIO: El anlisis incremental es de eleccin a la hora de analizar e interpretar los resultados en el anlisis coste-efectividad (identificar y cuantificar los costes de procedimientos alternativos para alcanzar un objetivo cuyos resultados vienen expresados por unidad de efecto o efectos por unidad de coste).

COMENTARIO: Pregunta sobre frmacos antivirales. El grado de dificultad es bajo. Se recoge en el Manual y hay una pregunta especfica en al 1 vuelta (test farma). El Aciclovir es el antiviral ms preguntado en el MIR y su eficacia en Herpes Virus est contrastada. La indicacin del ganciclovir para citomegalovirus es tambin fcil. La azidotimidina es ms conocida como zidovudina o AZT. Es el 1er antiretroviral,inhibidor de la transcriptasa inversa. La Amantidina y rimantidina son frmacos cuya indicacin como antivirales es la infeccin por Influenzae A.

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Cules de las siguientes son manifestaciones clnicas tpicas de la intoxicacin aguda por un opioide agonista m puro?: 1. Midriasis, activacin generalizada, convulsiones. 2. Miosis, depresin respiratoria y coma. 3. Depresin respiratoria, hipertensin arterial y miosis. 4. Midriasis, hipotermia, hipotensin, bradicardias. 5. Depresin respiratoria, hipertermia y taquiarritmias. La respuesta correcta es: 2 COMENTARIO: Pregunta fcil sobre la intoxicacin por opiceos. Se explica en clase. La combinacin de Miosis y depresin respiratoria y neurolgica es clsica.

En un anlisis de evaluacin econmica, los costes derivados de las horas/das de trabajo perdidos por absentismo laboral se denominan: 1. Costes mdicos directos. 2. Costes no-mdicos directos. 3. Costes indirectos. 4. Costes intangibles. 5. Costes sociales. La respuesta correcta es: 3 COMENTARIO: Los costes derivados de las horas/das de trabajo perdidos por absentismo laboral se denominan costes indirectos.

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Una de las afirmaciones referidas a frmacos antivricos es FALSA: 1. El aciclovir posee accin selectiva contra los herpesvirus que codifican una timidina cinasa. 2. El aciclovir es especialmente eficaz en las infecciones por virus del herpes simple, como encefalitis, herpes diseminado y otros cuadros graves. 3. El ganciclovir tiene una actividad significativa sobre citomegalovirus, 4. La azidotimidina, un anlogo de la timidina, inhibe la transciptasa inversa del VIH. 5. La amantidina y la rimantidina, anlogos de los nuclesidos, se administran en forma de aerosol para el tratamiento de los nios con bronquiolitis grave por el virus sincitial respiratorio. La respuesta correcta es: 5

Cul de los siguientes antibiticos antibacterianos no acta inhibiendo la sntesis de la pared celular?: 1. Cefalosporinas. 2. Carbopenems. 3. Macrlidos. 4. Vancomicina. 5. Penicilinas. La respuesta correcta es: 3 COMENTARIO: Es una pregunta fcil sobre el mecanismo de accin de los antibiticos. Adems preguntan sobre familias importantes de los mismos: Betalactmicos, Macrlidos, Vancomicina. Se explica especficamente en clases, 1 y 2 vuelta y se recoge en el manual.

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Cul de las siguientes situaciones NO favorece la aparicin de interacciones clnicamente importantes?: 1. Cuando se utilizan frmacos con estrecho margen teraputico. 2. En pacientes ancianos. 3. Si la unin a protenas plasmticas es escasa. 4. Si existen modificaciones de pH sanguneo u urinario. 5. Si existe polimedicacin. La respuesta correcta es: 3

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COMENTARIO: Pregunta de dificultad media sobre farmacocintica y en concreto interacciones medicamentosas. Las premisas 1, 2 y 5 son fciles de descartar. La dificultad surge de elegir entre la 3 y la 4. Sin embargo las modificaciones del PH sanguneo y urinario puede alterar la eliminacin de forma importante por lo cual surgen interacciones. Si la unin a protenas plasmticas es escasa hay menos probabilidad de que otros frmacos influyan sobre el efecto teraputico. Tambin es menor la posibilidad de que estados patolgicos como la desnutricin o hipoalbuminemia modifiquen la concentracin libre del frmaco que es la activa farmacolgicamente.

COMENTARIO: Las pruebas serolgicas para el diagnstico de la infeccin por VIH no presentan habitualmente problemas de reacciones cruzadas. La variacin antignica de las protenas de la envoltura es la razn de la dificultad en el desarrollo de una vacuna frente a este virus.

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Cul de las siguientes caractersticas NO es propia de los aminoglucsidos?: 1. Algunos frmacos de esta familia presentan buena actividad frente a Mycobacterium tuberculosis. 2. La actividad bactericida depende de las concentraciones alcanzadas, por lo que pueden administrarse en dosis nica diaria. 3. Todos los frmacos presentan buena actividad frente a bacilos Gram negativos. 4. La toxicidad producida por los frmacos de este grupo se relaciona con el mantenimiento de una concentracin mnima (concentracin previa a una dosis) elevada. 5. Cuando existe inflamacin menngea resultan muy tiles en el tratamiento de las infecciones bacterianas localizadas en el sistema nervioso central, especialmente las producidas por bacterias Gram negativas. La respuesta correcta es: 5 COMENTARIO: Pregunta fcil sobre aminoglucsidos ya que una de las cosas importantes de las mismas es que no atraviesan la barrera hematoenceflica y que si fuera necesario su uso en infecciones de SNC, hay que administrarles por va intratecal. Se explica en manual y en clase.

Cul de los siguientes microorganismos infecta principalmente las clulas del endotelio vascular?: 1. Salmonella Typhi. 2. Richettsia Typhi. 3. Haemophilus Influenzae. 4. Coxiella Burnetti. 5. Streptococcus Agalatiae. La respuesta correcta es: 2 COMENTARIO: Las rickettsias tienen tropismo por el endotelio vascular. Esto justifica el exantema y otras manifestaciones graves de estas infecciones como el edema pulmonar o cerebral.

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En la malaria, la forma de plasmodio transmitida del mosquito al hombre es el: 1. Esporozito. 2. Gametocito. 3. Merozoito. 4. Hipnozoito. 5. Taquizoito. La respuesta correcta es: 1 COMENTARIO: La picadura del mosquito Anopheles inocula esporozoitos del Plasmodium que se dirigen al hgado del sujeto infectado.

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Todas las siguientes afirmaciones referidas al virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), excepto una, son correctas. Seale la respuesta INCORRECTA: 1. La protena CD4 de la superficie de las clulas T es el receptor para el virus. 2. Los pacientes infectados por el virus producen anticuerpos frente a las glicoprotenas (gp 120 y gp 41) de la envuelta y el antgeno interno grupo especfico (p24). 3. La prueba de Western blot es ms especfica que el ELISA para diagnosticar la infeccin por el virus. 4. Un problema importante para estudiar los anticuerpos frente al VIH es su reactividad cruzada con el virus linfotrpico I de clulas T humanas. 5. Existe una importante diversidad antignica en las glicoprotenas de la envoltura del VIH. La respuesta correcta es: 4

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Culde los siguientes tipos de microorganismos NO es un parsito intracelular obligado y puede crecer en medios de cultivo artificiales?: 1. Chlammydia. 2. Mycoplasma. 3. Coxiella. 4. Adenovirus. 5. Rickettsia. La respuesta correcta es: 2 COMENTARIO: Mycoplasma es una bacteria que puede tardar hasta 2 semanas en crecer en medios artificiales, por lo que no se utiliza de manera rutinaria en clnica, pero no es un parsito intracelular obligado.

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Cul es el agente causal de infeccin urinaria ms frecuente en una mujer sin enfermedades generales o locales de base?: 1. Proteus Mirabilis. 2. Klebsiella Pneumoniae. 3. Corynebacterium Urealiticum. 4. Escherichia Coli. 5. Staphylococcus Saprophyticus. La respuesta correcta es: 4 COMENTARIO: E. Coli es la causa ms frecuente de infeccin urinaria.

Alzheimer, se caracteriza por el depsito intracelular de: 1. Sinucleina. 2. Tau hiperfosforilada. 3. Huntingtina. 4. Ataxina. 5. Protenas prinica. La respuesta correcta es: 2 COMENTARIO: En los ovillos neurofibrilares que aparecen tpicamente en la histologa de la enf. de Alzheimer, se identifican 2 protenas: Ubiquitina y Taurina hiperfosforilada (opcin 2).

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Un granuloma epitelioide est constituido por: 1. Macrfagos tansformados en clulas epitaelioides. 2. Clulas epiteliales. 3. Linfocitos, histiocitos xantomatosos y clulas epiteliales. 4. Acmulos leucocitarios de apariencia epitelial. 5. Linfocitos y clulas gigantes multinucleadas de tipo Langhans. La respuesta correcta es: 1 COMENTARIO: En esta pregunta se nos interroga sobre la estructura del granuloma epiteloide. El granuloma epiteloide es de estructura tpica de la inflamacin crnica. En ellos aparecen tpicamente macrfagos transformados en clulas epitelioides (opcin A) y clulas gigantes multinucleadas tipo Langhans (respuesta 5) rodeadas de una corona de linfocitos.

En la esclerosis lateral amiotrfica, la lesin se localiza en: 1. Corteza entorrinal. 2. Ncleo Caudado. 3. Sustancia Negra. 4. Corteza cerebelosa. 5. Asta anterior de la mdula. La respuesta correcta es: 5 COMENTARIO: La esclerosis lateral amiotrfica es la forma ms frecuente de enfermedad progresiva de la neurona motora. La lesin se puede localizar en asta anterior de la mdula.

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Cul de los siguientes rasgos morfolgicos NO es propio de la colitis ulcerosa?: 1. Microabscesos crpticos. 2. Formacin de pseudoplipos. 3. Displasia epitelial. 4. Engrosamiento mural. 5. Lesin mucosa crnica. La respuesta correcta es: 4 COMENTARIO: Esta pregunta podras haberla deducido... La colitis ulcerosa afecta solamente a la mucosa, por lo que difcilmente producir engrosamiento mural, que es una caracterstica ms propia del Crohn.

El estudio microscpico de un ndulo tiroideo muestra nidos y trabculas de clulas poligonales y fusiformes inmersos en un estroma con sustancia amiloide. Qu diagnstico realizara?: 1. Carcinoma papilar. 2. Carcinoma folicular. 3. Carcinoma anaplsico. 4. Carcinoma de clulas de Hrthle. 5. Carcinoma medular. La respuesta correcta es: 5 COMENTARIO: Pregunta sencilla en relacin a la anatoma patolgica en el cncer de tiroides, En la pregunta se describe la existencia de clulas parafoliculares y sustancia amiloide, hecho que caracteriza al carcinoma medular.

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En algunas enfermedades neurodegenerativas se produce acmulo intracelular de protenas anormales. Una de estas enfermedades, la enfermedad de

Es muy importante el conocimiento de las variaciones anatmicas de la arteria cstica en la ciruga de la vescula biliar. Cul es el origen ms frecuente de la arteria cstica?: 1. Arteria heptica derecha. 2. Arteria heptica izquierda. 3. Arteria heptica comn.

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4. Tronco celaco. 5. Arteria mesentrica superior. La respuesta correcta es: 1 COMENTARIO: Pregunta sin importancia que no debe preocuparte. La estructura de la pregunta invita a elegir una de las tres primeras opciones, dado su parecido, aparte de que el tronco celaco y la mesentrica superior estn algo alejadas... En este caso, es la heptica derecha, conclusin a la que podras haber llegado por su mayor contigidad anatmica a la vescula que las otras dos.

COMENTARIO: El pulmn izquierdo, a diferencia del derecho, tiene ocho segmentos. Esto se debe a que su lbulo superior se forma solamente de dos (en vez de tres) y el lbulo de la lngula tiene solamente uno (al revs que el lbulo medio del pulmn derecho, que tiene dos).

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1. 2. 3. la 4. 5.

Donde desemboca el conducto torcico?: En la aurcula derecha. En la vena cava superior. En la vena subclavia izquierda, en su confluencia con vena yugular interna izquierda. En la vena yugular derecha. En el tronco venoso braquioceflico derecho. La respuesta correcta es: 3

Con respecto a la embriologa del tiroides y glndulas paratiroides, una de las siguientes afirmaciones NO es correcta: 1. Las clulas C producen calcitonina y surgen de la 4 bolsa farngea, emigran desde la cresta neural hacia los lbulos laterales del tiroides. 2. El tiroides tiene su origen embriolgico en clulas situadas en la lnea media del suelo de la faringe y su origen es endodrmico. 3. Todos los componentes de la glndula tiroidea adulta (clulas foliculares y parafoliculares) tienen origen endodrmico. 4. Las Glndulas Paratiroides Superiores provienen de la 4 bolsa farngea junto con el componente tiroideo lateral y las inferiores de la 3 farngea junto con el timo. 5. Teniendo en cuenta la embriologa del tiroides, cualquier tejido tiroideo en compartimentos laterales del cuello se considera actualmente como metstasis de cncer bien diferenciado de tiroides. La respuesta correcta es: 3 COMENTARIO: La opcin falsa es la 3, puesto que existen clulas en el tiroides que son procedentes de la cresta neural.

COMENTARIO: Recuerda que el conducto torcico recoge el contenido linftico procedente de la cavidad abdominal, drenndolo en la vena subclavia izquierda. Este elemento anatmico ha sido preguntado alguna vez en el MIR.

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el 1. 2. 3. 4. 5.

Uno de los siguientes hiatos NO se encuentra en diafragma: Hiato de Bochdalek. Hiato esofgico. Hiato de Winslow. Hiato artico. Hiato de Mogagni. La respuesta correcta es: 3

COMENTARIO: El hiato de Winslow no forma parte del diafragma, sino que es la puerta de entrada a la transcavidad de los epiplones, encontrndose junto al pedculo heptico.

Un recin nacido puede experimentar sintomatologa transitoria de la enfermedad materna si la madre padece cualquiera de las siguientes patologas EXCEPTO: 1. Miastenia gravis. 2. Hipertiroidismo primario. 3. Penfigo vulgar. 4. Herpes gestacional. 5. Enfermedad celiaca. La respuesta correcta es: 5 COMENTARIO: La pregunta hace referencia a enfermedades que sufridas por la madre pueden debutar clnicamente en el recin nacido. Las opciones 1, 2, 3 y 4 presentan formas neonatales, la explicacin fisiopatolgica de las mismas es el paso de anticuerpos de clase Ig G producto de estas enfermedades a travs de la placenta hacia el feto. Para el desarrollo de la Enfermedad Celaca, opcin 5, s es necesario que el paciente incluya el gluten en la dieta por lo que tpicamente debuta a los 6 meses de vida.

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Cuntos bronquios segmentarios tiene cada pulmn?: 1. Diez cada uno. 2. Doce el derecho y diez el izquierdo. 3. Diez el derecho y ocho el izquierdo. 4. Doce cada uno. 5. Diez el derecho y nueve el izquierdo. La respuesta correcta es: 3

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Los anticuerpos que desaparecen pocos meses despus de la infeccin permiten detectar una enfermedad actual o muy reciente. Este tipo de anticuerpos pertenece a la clase: 1. Ig G2. 2. Ig E e Ig G3. 3. Ig A e Ig M. 4. Ig D. 5. Ig G4 e Ig D. La respuesta correcta es: 3 COMENTARIO: Se nos pregunta sobre la posibilidad de detectar infecciones recientes mediante la deteccin de Ig especficas frente al microorganismo culpable de la misma. En la actividad clnica actual se usa la determinacin de Ig M especfica para el diagnstico de infecciones recientes o actuales (Respuesta primaria). No es til para diferenciar infecciones recientes de crnicas la deteccin de Ig A especfica. Pregunta impugnable.

COMENTARIO: En el trasplante alognico (entre individuos diferentes genticamente) se puede producir un tipo de rehcazo denominado agudo, cuyo mecanismo inmunolgico es celular, mediado por linfocitos T. La subpoblacin de linfocito T CD4 reconoce especficamente antgenos HLA de clase II mientras que los T CD8 interaccionan con clase I. La respuesta n 2 es cierta porque las clulas presentadoras de antgenos del receptor pueden presentar fragmentos de clase I del donante en sus molculas HLA de clase II que seran reconocidas por sus T CD 4. La respuesta n 5 es totalmente falsa porque la molcula B7 (CD80/CD86) es una molcula de coestimulacin, cuya presencia es totalmente necesaria para la activacin completa del linfocito T, de forma que a menor expresin de esta molcula obtendremos una menor respuesta celular del linfocito T.

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Cul de las siguientes citocinas es reconocida por un anticuerpo monocional que se utiliza con xito para el tratamiento de la artritis reumatoide?: 1. Interleucina 7 (IL-7). 2. Interfern gamma (IF-g). 3. Factor de necrosis tumoral alfa (TNF-a). 4. Factor de crecimiento transformante beta (TGF-b). 5. Interleucina 4 (IL-4). La respuesta correcta es: 3 COMENTARIO: Esta es una pregunta que enlaza la Inmunologa bsica con la clnica, en particular con la reumatologa. En la actualidad dentro de los frmacos que se usan en la terapia de la artritis reumatoide se incluyen, los denominados, biolgicos. Entre ellos destacan el Infliximab y el Etarnecept, cuya diana teraputica es el TNF-alfa, que han demostrado un enlentecimiento en la progresin de la enfermedad y una mejora de los sntomas.

La deficiencia de adhesin leucocitaria 1 est causada por mutaciones en el gen que codifica para la beta integrina CD18. Cul de los siguientes es el mtodo ms apropiado para diagnosticarla?: 1. Cultivo mixto de linfocitos. 2. Nefelometra cintica. 3. Respuesta a mitgenos. 4. Microscopa electrnica. 5. Citofluorometra de flujo. La respuesta correcta es: 5 COMENTARIO: El dficit de adhesin leucocitaria (LAD) se debe a alteraciones en la molcula CD18, una integrina fundamental para el correcto desarrollo del proceso de la quimiotaxis. Esta molcula se expresa como protena de la superficie o de membrana en el neutrfilo. Para el estudio de los marcadores celulares como el CD4, CD8, CD19, etc, la tcnica de referencia es la citometra de flujo, que nos permite de una forma rpida y exacta detectar deficiencias en esas molculas.

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Sobre los fenmenos de rechazo en los trasplantes alognicos de rganos slidos, seale la respuesta FALSA: 1. Los linfocitos T-CD4 del receptor pueden reconocer las molculas HLA-II alognicas expresadas en las clulas presentadoras de antgeno del donante. 2. Los linfocitos T-CD4 del receptor pueden reconocer fragmentos de molculas HLA-II y HLA-I alognicas expresadas en las clulas presentadoras de antgeno del receptor. 3. El rechazo hiperagudo se debe a la presencia de anticuerpos en el receptor (formados previamente) que frecuentemente van dirigidos contra molculas HLA. 4. En el trasplante heptico el rechazo hiperagudo es infrecuente. 5. A menor expresin de molculas B7 sobre las clulas presentadoras de antgeno del donante, mayor es la tasa de rechazo agudo. La respuesta correcta es: 5

La enzima 1-alfahidroxilasa, que acta sobre el 25-hidroxicolecalciferol (25-OH-D) para transformarlo en 1-25 -dihidroxicolecalciferol (1-25-OH2D) se encuentra en: 1. El hgado. 2. En las paratiroides. 3. En el rin. 4. En el corazn. 5. En el pulmn. La respuesta correcta es: 3 COMENTARIO: Esta pregunta hace referencia a la fisiologa de la vitamina D. El colecalciferol (vit D3) se produce en la piel por la accin solar y se metaboliza a 25(OH) VITD3 en el hgado. Posteriormente se metaboliza en el rin a 1,25 (OH)2 VITD3, llamada calcitriol, que es el metabolito ms activo.

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Qu funcin tiene el factor von Willebrand?: 1. Estabiliza la unin de las plaquetas con el colgeno. 2. Interviene directamente en la adhesin entre las plaquetas. 3. Estimula la produccin de prostaciclina endotelial. 4. Inhibe la activacin del factor VIII. 5. Inhibe la unin de la trombina con las plaquetas. La respuesta correcta es: 1 COMENTARIO: El factor vW participa en la adhesin plaquetaria al subendotelio vascular alterado, uniendo la plaqueta a travs de la GP-Ib de su membrana al colgeno subendotelial.

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En condiciones de presin atmosfrica de 760 mm Hg y humedad relativa del aire del 100%, qu frmula utilizara para calcular la Presin alveolar de oxgeno (PA02)?: 1. PA02 = Presin arterial de CO2 (PaCO2) - Presin arterial de O2 (PaO2)/3. 2. PA02 = 100 - 1,25 x Pa02/3. 3. PA02 = 150 - 1,25 x PaCO2. 4. PA02 = 125 - 1,25 x Pa02/3. 5. PA02 = Pa02 - 1,25 x PaCO2. La respuesta correcta es: 3 COMENTARIO: La clave de esta pregunta es aplicar la frmula del gradiente alveolo-arterial de O2 (D (A-a)O2), es decir, presin Alveolar (PAO2) presin arterial (PaO2); la PaO2 nos la da la gasometra, luego hay que calcular la PAO2, mediante la frmula PAO2 = FiO2 x (Pat PH2O) PCO2/0,8 Si la presin atmosfrica (Pat) es normal, es decir 760 mmHg, y la humedad relativa es 100%, que implica que la PH2O es 47, y respirando aire ambiente (FiO2 0,21), el resultado de la primera parte de la frmula es 150 (0,21 x (760-47). Por otro lado, PCO2/0,8 es lo mismo que 1,25 x PCO2. Por eso, la respuesta correcta es la 3.

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En el ciclo cardiaco normal cul de las siguientes respuestas es la cierta?: 1. La onda v del pulso venoso coincide con la sstole auricular. 2. El cierre de la vlvula artica precede al de la pulmonar, especialmente durante la inspiracin. 3. La fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo es superior a 0,85. 4. La contraccin auricular activa, puesta de manifiesto por la onda P del ECG, es diastlica precoz 5. Cuando la frecuencia cardiaca es superior a 100 l.p.m., el espacio Q-T del ECG es 0,46 segundos. La respuesta correcta es: 2 COMENTARIO: El orden de cierre de las vlvulas semilunares es el mencionado en la opcin 2 (primero la vlvula artica y despus la pulmonar), especialmente durante la inspiracin ya que aumenta el retorno venoso a cavidades derechas, retrasndose por tanto algo ms el cierre de la pulmonar.

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En relacin con los mecanismos normales de la digestin y absorcin de los alimentos, una de las afirmaciones siguientes es FALSA: 1. La lipasa se inactiva en medio cido. 2. La absorcin de calcio est facilitada por la vitamina D. 3. La Vitamina B12 se absorbe en el leon terminal. 4. Los cidos grasos de cadena media son componentes constantes de la dieta vegetariana. 5 Las sales biliares facilitan la absorcin de la grasa. La respuesta correcta es: 4 COMENTARIO: La lipasa pancretica en combinacin con las sales biliares acta en la digestin de las grasas; la lipasa se activa con la acidez. Los cidos grasos de cadena media no son componentes de la dieta vegetariana. La vitamina B12 se absorbe en el ileon terminal y la absorcin de calcio intestinal est potenciada por la vitamina D.

Un paciente de 46 aos sin antecedentes clnicos de inters acude al servicio de urgencias por realizar en las 8 horas previas dos deposiciones de aspecto melnico. En las ltimas 48 horas refiere haber tenido molestias vagas en hemiabdomen superior. En las anamnesis no describe ingesta previa de frmacos potencialmente gastroerosivos. Cul le parece la causa ms probabe de la hemorragia digestiva alta en este paciente?: 1. Desgarro esofgico de Mallory-Weiss. 2. Esofagitis erosiva. 3. Varices esofgicas. 4. lcera pptica. 5. Neoplasia gstrica. La respuesta correcta es: 4 COMENTARIO: La causa ms probable de HDA en paciente no alcohlico es la lcera pptica siendo la duodenal la ms frecuente.

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Un paciente de 67 aos con antecedentes de insuficiencia cardiaca crnica en tratamiento con analapril, carvedilol, furosemida y espironolactona acude a urgencias por sensacin de mareo en las ltimas 48 horas. Su tensin arterial es de 85/40 mmHg. En la exploracin fsica no se objetivan signos de congestin. El ECG demuestra un bloqueo de rama izquierda a 65 Ipm ya conocido previamente. Los valores de creatinina, hemoglobina e iones son normales cul de las siguientes actitudes le parece ms adecuada?:

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1. 2. 3. 4. 5.

Disminuir dosis de cavedilol. Disminuir dosis de furosemida. Disminuir dosis de enalapril. Disminuir dosis de espironolactona. Aadir al tratamiento nitratos transdrmicos. La respuesta correcta es: 2

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COMENTARIO: Los diurticos se emplean en la IC para lograre alivio sintomtico. Si el paciente se encuentra euvolmico estn de ms y son prescindibles. Ante el mareo del paciente parece razonable retirar primero los diurticos antes que un frmaco que suponga mejora pronstica.

La aparicin de un osteosarcoma en una persona de 65 aos de edad nos hara pensar en la existencia previa de uno de los siguientes antecedentes: 1. Traumtico. 2. Mucopolisacaridosis. 3. Enfermedad de Paget. 4. Displasia fibrosa. 5. Corticoterapia. La respuesta correcta es: 3 COMENTARIO: El osteosarcoma primario aparece fundamentalmente en pacientes jvenes, en torno a 30 aos. La aparicin en pacientes de edad avanzada debe hacernos sospechar que ha surgido sobre hueso pagtico. La enfermedad de Paget afecta hasta al 10% de las personas de ms de 80 aos. La degeneracin sarcomatosa del hueso pagtico ocurre en el 10 % de los casos o que hace que la enfermedad de Paget sea una causa frecuente de osteosarcomas en ancianos.

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Una mujer de 72 aos con enfermedad mitral consulta por disnea en situacin de insufieciencia cardiaca congestiva. En la Rx de trax se observa cardiomegalia, derrame pleural bilateral e imagen nodular a nivel de lbulo medio. Cul es la causa ms comn de este ndulo?: 1. Neumona lobar. 2. Derrame cisural. 3. Atelectasia del lbulo medio. 4. Embolismo pulmonar. 5. Fstula arterio-venosa. La respuesta correcta es: 2 COMENTARIO: Pregunta fcil cuando se tiene experiencia clnica. Nos describen una insuficiencia cardaca con derrame pleural bilateral. Una presentacin atpica del derrame es la formacin de imgenes nodulares, cuyo diagnstico definitivo se obtiene con la evolucin radiolgica tras la deplecin de volumen.

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El pediatra visita a un nio de 5 aos cuyo padre acaba de ser diagnosticado de tuberculosis pulmonar bacilfera. La prueba de la tuberculina del nio es negativa. Cul es la actitud correcta en este caso?: 1. Al ser la prueba de la tuberculina negativa, el nio no ha sido infectado. Tranquilizar a la familia y no tomar ninguna medida. 2. Iniciar quimioprofilaxis primaria con isoniacida. 3. Iniciar quimioprofilaxis secundaria con isoniacida porque seguro que el nio se ha infectado y la prueba de la tuberculina no tiene valor en este caso. 4. No hacer nada de momento y volver a repetir la prueba de la tuberculina 8-10 semanas despus. 5. Tratar al nio durante 6 meses con tres frmacos (isoniacida, rifampicina y piracinamida). La respuesta correcta es: 2 COMENTARIO: En nios en contacto con un sujeto bacilfero est indicado iniciar tratamiento con isoniacida aunque el Mantoux sea negativo. Pasados 2 3 meses se debe repetir el Mantoux y actuar en consecuencia.

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Respecto a la enfermedad de Graves-Basedow NO es cierto que: 1. Su frecuencia es diez veces menor en los varones. 2. El 30% de los casos comienza en la infancia. 3. La dermopata es una manifestacin extratiroidea de esta enfermedad y est mediada por la activacin inmunolgica de los fibroblastos. 4. El tratamiento con radioyodo puede empeorar la enfermedad ocular. 5. Las tasas mximas de remisin se alcanzan a los 1824 meses de tratamiento con antitiroideos. La respuesta correcta es: 2 COMENTARIO: Pregunta muy sencilla en relacin a la enfermedad de Graves. Esta enfermedad es caracterstica de mujeres jvenes, siendo muy rara (<5%) en nios (opcin 2 falsa). La manifestacin extratiroidea ms frecuente es la oftalmopata, siendo la dermopata bastante infrecuente. El tratamiento se suele realizar con antitiroideos durante un perodo de tiempo prolongado (18-24m) para alcanzar la remisin de la enfermedad. El radioyodo, que suele ser la 2 opcin teraputica, puede empeorar la enfermedad ocular.

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Mujer de raza blanca, de 48 aos, que manifiesta en los ltimos tres aos, cinco crisis de vrtigos rotatorios de entre una y tres horas de duracin, con nuseas y vmitos, sudor fro, plenitud de odo. Nistagmo. Acfenos en el odo izquierdo que preceden a las crisis vertiginosas. Hipoacusia del odo izquierdo que se confirma con la audiometra de tipo neurosensorial con mayor prdida en las frecuencias graves. A la exploracin por micro-otoscopia, se aprecian conductos auditivos externos y tmpanos normales. La Resonancia Magntica cerebral con contraste es normal. Qu diagnstico considera ms acertado?: 1. Neuronitis vestibular izquierda. 2. Vrtigo Postural Paroxstico Benigno. 3. Neurima Vestibular izquierdo.

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4. Enfermedad de Menire. 5. Otosclerosis. La respuesta correcta es: 4 COMENTARIO: La clnica que presenta la paciente corresponde sin ninguna duda a una enfermedad de Mnier o hidrops endolinftico idioptico. Esta enfermedad se caracteriza por presentar crisis recortadas (entre una y varios horas) de vrtigo con caractersticas de perifrico (inicio brusco, sensacin de giro de obtetos y sntomas vegetativos), plenitud tica, acfeno e hipoacusia en el odo afecto. La hipoacusia es de origen coclear, por lo tanto es neurosensorial con mala inteligibilidad y reclutamiento. Es caracterstico que las frecuencias graves se vean ms afectadas (curva de la audiometria tonal ascendente). La exploracin otoscpica y radiolgica, incluyendo RM, debe ser normal para su diagnstico. En la neuritis vestibular no hay hipoacusia ni acfeno y la crisis de vrtigo es nica aunque con reagudizaciones en su inicio. El VPPB se desencadena con los cambios se posicin y no presentan hipoacusia ni acfeno. El neurinoma se caracteriza en el 90% de los casos por hipoacusia perceptiva unilateral y acfero continuo de larga evolucin, sin crisis vertiginosas. La RM con gatolinio lo diagnostica. En la otoesclerosis la hipoacusia tiene componente transmisivo en el 85% de los casos.

presentar afectacin ocular lo tpico son los cuerpos coloide en fondo de ojo.

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En un estudio sobre la prevencin secundaria de accidentes cerebrovasculares con cido acetil saliclico se encontr que la proporcin de eventos en el grupo control fue control fue 0,07 y en grupo que recibi el antiagregante fue 0,09, lo que supuso una reduccin de -29% del riesgo relativo. Los lmites del intervalo de confianza al 95% de dicha reduccin fueron -100% y +43%. Cul es la interpretacin de este resultado?: 1. Es igualmente probable que el frmaco doble el riesgo, que lo aumente en un 29% o que lo reduzca en un 43%, por lo que es estudio no aclara si el frmaco es eficaz. 2. Se puede concluir que los pacientes que recibiesen el frmaco tendran un riesgo de un 29% mayor. 3. El 95% de los estudios iguales a ste mostrara una reduccin del riesgo relativo de -100% a +43%, aunque seran ms frecuentes los valores ms prximos a -29% que los ms prximos a -100% o a +43%. Por tanto, el estudio no ha sido concluyente. 4. Para poder interpretar estos resultados es imprescindible conocer el nmero de pacientes que se incluyeron en el estudio. 5. Dada la gran amplitud del intervalo de confianza, lo ms probable es que en este estudio se haya cometido un error de tipo I. La respuesta correcta es: 3 COMENTARIO: Un intervalo de confianza al 95% de una reduccin del RR de -100% y +43 se interpretad como sigue: El 95% de los estudios iguales a ste mostrara una reduccin del riesgo relativo de -100% a +43%, as que, al incluir al 0 el estudio no ha sido concluyente.

Seale la respuesta correcta en relacin con la Fiebre Mediterrnea Familiar: 1. Presenta un patrn de herencia autonmico dominante. 2. Est ligada a una mutacin del gen que codifica el receptor tipo 1 de factor de necrosis tumoral-alfa. 3. Junto a los episodios de fiebre recurrente y dolor abdominal, la mayora de los pacientes presentan intensas mialgias migratorias tanto asociadas a la fiebre como en roposo. 4. Las manifestaciones oculares (edema periorbitario y uveitis) se presntan frecuentemente en el subgrupo de pacientes menores de 20 aos. 5. Las manifestaciones cutneas se suelen presentar en forma de eritema erisipeloide localizado en miembros inferiores. La respuesta correcta es: 5 COMENTARIO: La fiebre mediterrnea familiar se caracteriza por episodios recurrentes de fiebre y serositis. Se trata de una enfermedad autonmica recesiva ligada a un defecto en el cromosoma 16. Provoca algn tipo de dficit relacionado con la susceptibilidad a los episodios de inflamacin. La clnica articular suele ser mono u oligoartritis migratoria y no necesariamente se asocia a los episodios de serositis. La afectacin cutnea consiste en zonas eritematosas y dolorosas de tumefaccin, habitualmente localizadas en parte inferior de las piernas. En caso de

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Uno de los tumores citados a continuacin, de conducta benigna, es frecuente en mediastino anterior: 1. Linfoma. 2. Seminoma. 3. Timoma. 4. Ganglioneuroma. 5. Quiste broncgeno. La respuesta correcta es: 3 COMENTARIO: No olvides que en mediastino anterior son frecuentes los timomas (opcin 3), linfomas, teratomas y el tumor de tiroides.

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