PEMERINTAHAN KABUPATEN SUKABUMI

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUKABUMI

BLUD UPT PUSKESMAS GEGERBITUNG
Jalan Pramuka RT 04/01 Desa Gegerbitung Kec. Gegerbitung
Telp. (0266)241576 e-mail ; pkm_gegerbitung@yahoo.com- KodePos 43197

SURAT PENGANTAR PEMBUATAN KIS

NOMOR : 440 / ……. / PKM- V /2021

Yang bertandatangan di bawah ini Kepala UPTD. Puskesmas

Gegerbitung, mengajukan permohonan pembuatan KIS, atas nama :
Nama : Acun
Tempat Tanggal Lahir : Sukabumi, 20 April 1950
No Nik : 3202402004500001
Nama Kepala Keluarga : ACUN
Alamat Domisili : Kp. Cangklek RT 04/07 Desa Gegerbitung
Kecamatan Gegerbitung Kab.Sukabumi

Demikian surat pengantar ini dibuat, untuk memenuhi salah satu

syarat prosedur pengajuan dan pembuatan KIS-PBI. Terimakasih
atas perhatian dan kerjasamanya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan : Di Gegerbitung
Pada Tanggal : 31 Mei 2021
Kepala Puskesmas Gegerbitung

H. Tatang Apendi, AM.Kep.SKM

Nip : 196711281988031003
 PEMERINTAHAN KABUPATEN SUKABUMI
DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUKABUMI
BLUD UPT PUSKESMAS GEGERBITUNG
Jalan Pramuka RT 04/01 Desa Gegerbitung Kec. Gegerbitung
Telp. (0266)241576 e-mail ; pkm_gegerbitung@yahoo.com- KodePos 43197

SURAT PENGANTAR PEMBUATAN KIS

NOMOR : 440 / ……. / PKM- V /2021

Yang bertandatangan di bawah ini Kepala UPTD. Puskesmas

Gegerbitung, mengajukan permohonan pembuatan KIS, atas nama :
Nama : Masitoh
Tempat Tanggal Lahir : Sukabumi, 15 Maret 1956
No Nik : 3202405503560001
Nama Kepala Keluarga : ACUN
Alamat Domisili : Kp. Cangklek RT 04/07 Desa Gegerbitung
Kecamatan Gegerbitung Kab.Sukabumi

Demikian surat pengantar ini dibuat, untuk memenuhi salah satu

syarat prosedur pengajuan dan pembuatan KIS-PBI. Terimakasih
atas perhatian dan kerjasamanya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan : Di Gegerbitung
Pada Tanggal : 31 Mei 2021
Kepala Puskesmas Gegerbitung

H. Tatang Apendi, AM.Kep.SKM

Nip : 196711281988031003
 PEMERINTAHAN KABUPATEN SUKABUMI
DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUKABUMI
BLUD UPT PUSKESMAS GEGERBITUNG
Jalan Pramuka RT 04/01 Desa Gegerbitung Kec. Gegerbitung
Telp. (0266)241576 e-mail ; pkm_gegerbitung@yahoo.com- KodePos 43197

SURAT PENGANTAR PEMBUATAN KIS

NOMOR : 440 / ……. / PKM- V /2021

Yang bertandatangan di bawah ini Kepala UPTD. Puskesmas

Gegerbitung, mengajukan permohonan pembuatan KIS, atas nama :
Nama : Uday
Tempat Tanggal Lahir : Sukabumi, 03 April 1965
No Nik : 3202400304650005
Nama Kepala Keluarga : ACUN
Alamat Domisili : Kp. Cangklek RT 04/07 Desa Gegerbitung
Kecamatan Gegerbitung Kab.Sukabumi

Demikian surat pengantar ini dibuat, untuk memenuhi salah satu

syarat prosedur pengajuan dan pembuatan KIS-PBI. Terimakasih
atas perhatian dan kerjasamanya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan : Di Gegerbitung
Pada Tanggal : 31 Mei 2021
Kepala Puskesmas Gegerbitung

H. Tatang Apendi, AM.Kep.SKM

Nip : 196711281988031003