FORMULIR PERMOHONAN PENDAFTARAN

IZIN OPERASIONAL PENDIRIAN PENDIDIKAN NON FORMAL

(Mohon diisi dengan jelas menggunakan huruf cetak atau diketik)
Kepada
Nomor : Yth. Kepala Dinas Penanaman Modal
Lampiran : 1 (Satu) dan PTSP Kab. Konawe
Perihal : Permohonan Pendaftaran Izin Operasional di –
Pendirian Pendidikan Non Formal Tempat

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap :.....................................................................

Jabatan :.....................................................................
Tempat/tgl lahir : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Alamat Sesuai KTP. : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
NO. Tlp./HP. :.....................................................................
Email :.....................................................................
Satuan PNF :.....................................................................
Tahun Berdiri :.....................................................................
Alamat :.....................................................................

Dengan ini kami mengajukan permohonan :

Izin Operasional Pendirian Pusat Kegiatan Belajar Masyarakat (PKBM)

Izin Operasional Pendirian Lembaga Kursus dan Pelatihan (LKP)

I
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan persyaratan sebagai berikut :
1. Formulir Permohonan Pendaftaran Izin Operasional Lembaga PNF
2. Foto copy KTP Ketua Lembaga yang masih berlaku
3. Foto copy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) Lembaga PNF
4. Foto copy Akta Notaris Lembaga PNF
5. Surat Keputusan Ketua Lembaga tentang Penetapan Badan Pengurus, ditandatangani oleh Ketua
Lembaga
6. Surat Rekomendasi dari Kepala Desa/Kelurahan
7. Surat keterangan kepemilikan tempat kegiatan pembelajaran dari Desa/Kelurahan atau yang
lainnya
8. Visi Misi
9. Profil Lembaga PNF dan data sarana prasarana
10. Struktur Organisasi Badan Pengurus
11. Anggaran Dasar (AD) dan Anggaran Rumah Tangga (ART) Lembaga PNF
12. Denah Lokasi
13. Print foto warna papan nama lembaga, print foto warna tampak depan gedung lembaga, print
foto warna tampak samping kanan dan samping kiri gedung lembaga dan print foto warna proses
kegiatan belajar
14. Foto Ketua Lembaga warna ukuran 3 x 4 (2 Lembar ) PKBM latar Biru, LKP latar Hijau
15. Berkas 2 (Dua) rangkap dimapkan snelhekter plastik PKBM warna Biru, LKP warna Hijau.

DemikianSuratPermohonanini, atasperhatiannyadisampaikanterimakasih.

2022
Pemo
hon,

......................

Catatan :
Beri tanda centang untuk yang dimaksud