Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE

KECAMATAN PONDIDAHA
DESA WAWOLEMO

SURAT KETERANGAN DOMISILI


NOMOR : / / /2022

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Kelurahan Anggaberi Kecamatan Anggaberi
menerangkan bahwa :

Nama :

Umur : Tahun

Pekerjaan :

Alamat terakhir : Desa Wawolemo Kecamatan Pondidaha Kabupaten Konawe

Bahwa yang bersangkutan tersebut diatas benar-benar berdomisili di Desa Wawolemo


Kecamatan Pondidaha Kabupaten Konawe. Demikian Surat Keterangkan ini diberikan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Wawolemo, 26 Juni 2022

Kepala Desa

MAMAN ROESTAMAN
NIP.197002252007011012

Anda mungkin juga menyukai