PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE

KECAMATAN ANGGABERI
KELURAHAN ANGGABERI

SURAT KETERANGAN PENGHASILAN ORANG TUA/ WALI

NO : / / /2019

Saya yang bertandatangan dibawah ini, menerangkan :

1. Nama : SYADRIN
2 Tempat / tanggal lahir : Anggaberi, 06 Oktober 1989
3. Agama : Islam
4. Pendidikan : SMA N. 1 Unaaha
5. Alamat : Kel. Anggaberi Kec Anggaberi Kab. Konawe
6. Jenis kelamin : Laki-Laki
7. Golongan darah : -
8. No KTP/KK : 7402240610890001
9. Pekerjaan : Mahasiswi

Nama tersebut diatas adalah Putera/Puteri/Istri/Suami dari :

11. Nama Ayah/Ibu :

12 No KTP/KK :
13. Alamat : Kel. Anggaberi Kec Anggaberi Kab. Konawe

Dengan ini menyatakan, bahwa penghasilan orang tua yang bersangkutan : Rp 3.800.000,-/
Bulan. Surat keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk keperluan :
Persyaratan mendapatkan beasiswa Di Universitas Politeknik Negeri Jakarta.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Anggaberi, 17 Juli 2019

LURAH ANGGABERI

M A S M I N, S.Ag
NIP.19700225 200701 1 012