PEMERINTAH KECAMATAN ANGGABERI

KELURAHAN ANGGABERI

SURAT KETERANGAN
NOMOR : / / 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Kelurahan Anggaberi Kecamatan

Anggaberi menerangkan bahwa :

1. Nama : SULARNI
2. Tempat/Tanggal Lahir : Anggaberi, 10 Mei 1971
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : PHTT Daerah Kab. Konawe
6. Alamat : Kel. Anggaberi Kec. Anggaberi Kab. Konawe

Bahwa yang namanya tersebut diatas benar-benar telah menikah dengan seorang lelaki :

1. Nama : SADEWA
2. Tempat/Tanggal Lahir : Bandaeha, 22 Juli 1966
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Tani
6. Alamat : Kel. Anggaberi Kec. Anggaberi Kab. Konawe

Demikian surat ini keterangan ini diberikan, untuk dijadikan bahan seperlunya.

Anggaberi, Oktober 2015

Lurah Anggaberi,

Masmin, S.Ag
Nip. 19700225 200701 1 012