dr.

BRlLLI BAGUS DIPO

PRAKTIK DOKTER MANDIRI
SIP.No.19/B.15a/31.71.02.1005.02.003.S.l /4/-J.779.3/e/2019
Ruko The Savoy Blok C-1-28, Jakarta Garden City,
Cakung, Jakarta Timur , DKI Jakarta 13910
No. Telp 085819277998
D K I J A K A R TA
SURAT KEWASPADAAN KESEHATAN
(HEALTH ALERT)
Nomor : 791/III/SK/2022

WAJIB DIISI OLEH PETUGAS MEDIS

Nama : SUBEDI
NIK : 3204081805840001
Tempat/Tanggal Lahir : PURBALINGGA / 18 MEI 1984
Tanggal Pemeriksaan : 5 MARET 2022

HASIL RAPID TES REAKTIF / NON REAKTIF

HASIL SWAB ANTIGEN TEST POSITIF /NEGATIF
HASIL SWAB PCR TEST POSITIF / NEGATIF

Untuk Instansi yang menerima surat ini :

 Bila ada kecurigaan tertularnya penyakit tersebut anda diminta melaporkan segera ke Puskesmas / Dinas
Kesehatan terdekat
 Surat ini BUKAN surat bebas COVID-19
 Surat kewaspadaan ini diperlukan untuk kepentingan :
1. Persyaratan berkas administratif pendidikan (melamar sekolah, beasiswa, melanjutkan perkuliahan, dll)
2. Persyaratan berkas administratif pekerjaan (bekerja, melamar pekerjaan, mutasi, kenaikan pangkat, dll)
3. Persyaratan berkas administratif transportasi (darat, laut, udara)

Jakarta, 5 MARET 2022

Dokter Pemeriksa,

dr. Brilli Bagus Dipo