PEMERINTAH KABUPATEN KENDAL

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PLANTUNGAN
Jl. Suratman No. 21 Tirtomulyo Plantungan Telp. ( 0294 ) 3652015 Kendal
Kode pos 51362 Email: puskesmasplantungan001@gmail.com

KUISIONER EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN

YTH : Bapak/ ibu, mohon kesediaannya untuk mengisi kuisioner berkut ini untuk evaluasi
kegiatan yang dilaksanakan pada hari ini
Nama kegiatan : Sosialisasi Germas Tingkat Desa
Hari/ tanggal : Sabtu, 18 Juni 2022
Nama responden :
Umur :
Jenis kelamin :
Alamat : Jurangagung
Berilah tanda centang ( √ ) pada kolom yang anda anggap benar !!!!!
NO Pertanyaan Jawaban Keterangan
Ya Tidak
1. Apakah Petugas datang terlambat
2. Apakah tempat kegiatan mudah di jangkau
3. Apakah petugas menggunakan teknologi yang sesuai
( laptop, proyektor, pengeras suara )
4. Apakah waktu pelaksanaan kegiatan sesuai jadwal yang
disepakati
5. Apakah materi yang disampaikan bisa dipahami

MASUKAN,KELUHAN, KRITIK/ SARAN