PT.

PRIMA MITRAJAYA MANDIRI

Samarinda, 25 Februari 2015

Nomor : 009/KKPS PMM/II/2014

Lampiran : -
Perihal : Permohonan Perpanjangan Ijin Pengambilan
Dan Pemanfaatan Air Bawah Tanah

Kepada Yth.
Badan Perijinan & Penanaman Modal Daerah
Provinsi Kalimantan Timur
di –
Tempat

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini atas nama Gokmaasi Hutabarat selaku Kuasa
Presiden Direktur, beralamat di Perum Villa Tamara Blok A No. 1, RT. 33, Jl A Wahab
Syahranie, Kel Gunung Kelua, Kec Samarinda Ulu, Kota Samarinda. Dalam hal ini bertindak
untuk dan atas nama PT Prima Mitrajaya Mandiri.
Dengan ini mengajukan Permohonan Perpanjangan Ijin Pengambilan dan
Pemanfaatan Air Bawah Tanah, yang terletak di wilayah perkebunan PT. Prima Mitrajaya
Mandiri, Kec. Muara Kaman, Muara Wis, Kota Bangun, Kab. Kutai Kartanegara.
Bersama dengan ini kami lampirkan :
 Data Sumur Bor beserta peta dan titik koordinat
 Copy SK Ijin Pengambilan Air Bawah Tanah Sebelumnya
 Copy SK Kelayakan Lingkungan Hidup
 Copy hasil analisa/uji air
 Copy bukti bayar pajak
Demikian permohonan ini kami buat sampaikan, atas perhatiannnya kami ucapkan
terimakasih.

Hormat kami,
PT. PRIMA MITRAJAYA MANDIRI

Gokmaasi Hutabarat
Kuasa Presiden Direktur
Perum Villa Tamara Blok A No. 1 RT 33
Jl. A. Wahab Sjahranie Kel. Gunung Kelua Kec. Samarinda Ulu
Kota Samarinda - Kaltim 75123
Tel. +62541 6253835/6253836
Fax. + 62541-6253834
PT. PRIMA MITRAJAYA MANDIRI

Perum Villa Tamara Blok A No. 1 RT 33

Jl. A. Wahab Sjahranie Kel. Gunung Kelua Kec. Samarinda Ulu
Kota Samarinda - Kaltim 75123
Tel. +62541 6253835/6253836
Fax. + 62541-6253834