SURAT PERNYATAAN MEMILIKI TEMPAT PRAKTIK

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
………………………………………………………………………………………………………………

Tempat Tanggal Lahir :

………………………………………………………………………………………………………………

Alamat Tempat Tinggal :

………………………………………………………………………………………………………………

Pendidikan Terakhir :
………………………………………………………………………………………………………………

Telah memiliki tempat praktik

Pada……………………………………………………dengan alamat………………………………………………..JL…………………………

Desa/Kel………………………………………..RT/RW…………………………………………….Kec……………………………………………

Demikian surat pernyataab ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari terjadi
pemindahan tempat kerja maka saya berkeawajiban melaporkan pada Dinas Kesehatan Kota Ambon.

Ambon…………………………………………………

Pembuat Pernyataan

M.10000

(……………………………………………………………………..)