No Tgl No.

Reg Nama klien Nama Suami Alamat Umur

 Jenis Tindakan (INC) Tanda Tangan Klien

Kala 1 :
S:
O : K/U : BB: kg TB : Cm LILA : Cm
TD : Mmhg N : x/m S : °C R : x/m
TFU : CM LET : PRES :
DJJ : x/m SKOR :
HIS :
VT : PEMBUKAAN :

LAB :
A:G: P: A: UK: MMg. dengan inpartu kala I fase aktf

P : TX :
KIE :

Kala II :
S:
O : K/U : BB: kg TB : Cm LILA : Cm
TD : Mmhg N : x/m S : °C R : x/m
TFU : CM LET : PRES :
DJJ : x/m SKOR :
HIS :
VT : PEMBUKAAN :
Jlh Peedarahan :
Keadaan Perineum:
BBL : Laki-laki/Perempuan, BB : gram, PB: Cm
Lingkar Dada : Cm, Lingkar Lengan : Cm, Lingkar Perut : Cm
IMD :

P : TX :
KIE :
Tanda tangan bidan
 No Tgl No. Reg Nama klien Nama Suami Alamat Umur

Menyetujui Verifikator, Mengetahui Bikor PKM Pir Butong

Kartasidah. A. Md. Keb
 Jenis Tindakan (INC) Tanda Tangan Klien Tanda tangan bidan

Kala III:
S:
O : K/U :
TD : Mmhg N: x/m S: °c R:
HIS :
Jlh Perdarahan :
Keadaan Perenium :

A: P: A: , UK: Mg, dengan persalinan kala III

P : TX :
KIE :- melakukan manajemen aktif kala III
-Masase Uterus selama 15 detik

Kala IV:
S:
O:
TD : Mmhg N: x/m S: °c R:
HIS :
Jlh Perdarahan :
Keadaan Perenium :

A: P: A: , UK: Mg, dengan persalinan kala III

P : TX :
KIE :- melakukan manajemen aktif kala III

Bidan Pemberi Pelayanan

Rela Wiji Astuti. A. Md. keb
. A. Md. keb