MENYATAKAN
Jika kemudian hari, setelah dilakukan verifikasi, terbukti data dan/atau berkas
tersebut tidak benar, tidak sah dan/atau palsu, maka saya siap menerima
konsekuensinya , yaitu :
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar – benarnya dengan penuh
tanggung jawab.
Materai
10.000
( ..................................................)