Anda di halaman 1dari 1

PERIODE : S/ D

NAMA SOPIR :
NO. POLISI :
KM. AWAL/KM. AKHIR : S/D

DAFTAR KODE PERIKSA (STATUS)

NO KOMPONEN TGL. PERIKSA/STATUS KETERANGAN

A. PEMERIKSAAN KELILING (BAGIAN LUAR)


1 Body / Lampu Kendaraan
2 Roda/Ban ( velg, Baut2, kondisi ban)
3 Kondisi lampu – lampu
4 Kebocoran dan baut yang longgar
5 Karet dan pembersih kaca
6 Kaca spion kiri dan kanan
7 Plat Nomor Depan/Belakang
8 Ban Serap
9 APAR 1 Kg
10 Kebersihan
11 Kebocoran Tandon Air
12 Disel Pompa Air
❖ Kebocoran Oli Diesel
❖ Kebocoran Pompa
❖ Kebersihan Lingkungan Pompa
B. PEMERIKSAAN BAGIAN MESIN
13 Oli Mesin
14 Air Radiator
15 Tali Kipas
16 Minyak Rem
17 Minyak Kopling
18 Air Baterai & Terminal Kabel
19 Air Serap Radiator
20 Minyak Power Steering
21 Air Pembersih Kaca
22 Oli Hidrolik
C. PEMERIKSAAN RUANG KEMUDI/KABIN
23 Tempat Duduk
24 Sabuk Pengaman
25 Rem Tangan
26 Roda Kemudi (stir )
27 Pedal dan Kerja Rem
28 Pedal dan Kerja Kopling
29 Pedal Gas
30 Kunci Kontak dan Skering
31 Penunjuk / Lampu Indikator
❖ Oli
❖ Kontrol Charging
❖ Rem Tangan
❖ Lampu Jauh
32 Penunjuk Suhu Mesin
33 Penunjuk Isi Bahan Bakar
34 Speedometer & Odometer
35 Handel / tuas penghapus kaca
36 Klakson
37 AC/Fan
38 Lampu-Lampu
❖ Kecil depan/belakang
❖ Besar jauh/dekat
❖ Signal kanan/kiri (depan/belakang)
❖ Rem
❖ Mundur
❖ Kabin
D. PERLENGKAPAN KENDARAAN
39 Dokumen (STNK, Surat Uji Kendaraan )
40 Dongkrak, tuas pemutar & kunci Roda
41 Segitiga Pengaman

NOTE :
1. Setiap penggantian lembar check list harus dilaporkan kepada Safety Inspector untuk ditanda tangani
2. Setiap terjadi kerusakan harus dilaporkan kepada bagian peralatan/ Logistik dan Safety department
3. Dilarang mengoperasikan alat sebelum dilakukan pemeriksaan

Anda mungkin juga menyukai