Anda di halaman 1dari 1

DEWAN PIMPINAN DAERAH

BARISAN MASYARAKAT PINGGIRAN


INDONESIA INDONESIA
SULAWESI SELATAN
Jl. Abdullah Daeng Sirua 1 No. 7 Kel. Tamamaung Kec. Panakukang , Kota Makassar

FORMULIR PENDAFTARAN

DPD BMPI SUL SEL

Nama :

Tempat Lahir :

Tanggal Lahir :

Jenis Kelamin :

Agama :

Pekerjaan :

Alamat sesuai KTP :

Alamat Sekarang/Domisili :

No. Handphone :

Hobby :

Riwayat Organisasi : 1.

: 2.

: 3.

: 4.

: 5.

Foto

(……………………………………………………..)

Anda mungkin juga menyukai