MONITORING DAN EVALUASI KEGIATAN INSTALASI LABORATORIUM

TRIWULAN I TAHUN 2022

A. Pendahuluan
Instalasi Laboratorium adalah bagian dari rumah sakit yang hasil
pelayanannya sangat diperlukan guna mendukung penetapan diagnosis, pemberian
pengobatan, pemantauan hasil pengobatan dan penentuan prognosis. Oleh karena
itu hasil pemeriksaan laboratorium harus terjamin mutunya sehingga dipercaya oleh
pengguna jasanya.
Agar mutu pelayanan instalasi laboratorium terjamin, perlu didukung adanya
program kerja yang mencakup program mutu laboratorium, program
keselamatan/keamanan laboratorium serta program pengelolaan peralatan
laboratorium. Untuk mengetahui apakah kegiatan tersebut terlaksana perlu
dilakukan evaluasi.

B. Tujuan
 Memantau dan mengevaluasi pelaksaan program kerja instalasi laboratorium
 Sebagai bahan acuan dalam melakukan tindak lanjut dalam pelaksanaan
program kerja berikutnya.

C. Pelaksanaan Kegiatan
1. Sumber Daya Manusia (SDM)
No Kegiatan Januari Pebruari Maret
1 Pelatihan/Seminar √(Phlebotomi) -
Orientasi - - -
2
karyawan
3 Evaluasi kinerja - - √
Penambahan - - -
4
analis
 Analisa
Dari data yang ada pada tri semester pertama, pada bulan pebruari ada staf
mengikuti pelatihan Plebotomi yang diadakan oleh DPC PATELKI di Lamongan,
untuk kegiatan penambahan analis dan orientasi karyawan belum dilakukan
karena belum di butuhkan penambahan karyawan. Sedangkan untuk evaluasi
kinerja karyawan dilakukan memang 3 Bulan sekali kemanagemen
kepegawaian Rumah sakit.
Rekomendasi
 Selain seminar / pelatihan yang diadakan di luar rumah sakit perlu diadakan
seminar / pelatihan di dalam rumah sakit.
Target
Pelatihan in House training tahun 2022
2. Fasilitas/peralatan
No Kegiatan Januari Pebruari Maret
1 Pemeliharaan peralatan Dilakukan Dilakukan Dilakukan
alkes rutin sesuai rutin sesuai rutin sesuai
jadwal (100%) jadwal (100%) jadwal (100%)

Peralatan kesehatan yang

ada di laboratorium:
1. Hematology analyzer √ √ √
2. Kimia klinik analyzer √ √ √
3. Elektrolit analyzer √ √ √
4. Biosafety cabinet √ √ √
5. Urine analyzer √ √ √
6. Blood gas navi √ √ √
7. HBA 1C √ √ √
8. Mikroskop √ √ √
9. Mikropipet √ √ √
10. Centrifuge √ √ √
11. Eye wash √ √ √

2 Pemeliharaan peralatan non

alkes

Alat yang ada di lab

 3 AC √ - -
 3 lemari es
 Kalibrasi - - -
3
4 Perbaikan sarana
prasarana
- - -

5 Penggantian/penambahan
peralatan

Analisa
Dari data di atas untuk pemeliharaan alat kesehatan baik pada bulan Januari,
Pebruari, dan Maret sudah sesuai standar yaitu 100% melalui maintenance
hariandan running Quality Control. Untuk alat non kesehatan dari 2 alat,
dilakukan pemeliharaan pada bulan Januari.
Rekomendasi
a. Selalu melihat jadwal atau formulir pemeliharaan peralatan
b. Kerjasama antar petugas ruangan dengan petugas IPS dan teknisi untuk
mengingatkan waktu pemeliharaan peralatan.
Target
a. Peralatan terpelihara dan terkalibrasi sesuai jadwal sehingga alat berfungsi
sesuai spesifikasi

3. Peningkatan Mutu Unit Laboratorium

a. Ketepatan waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium
JANUARI PEBRUARI MARET
Jumlah pasien dengan Standar 1942 1427 1487
waktu tunggu hasil pelayanan
laboratorium ≤ 140 menit.(N)
Jumlah pasien yang diperiksa di
laboratorium yang disurvey pada 1431 1494
1948
bulan tersebut (D)
Persentase waktu tunggu hasil
pelayanan laboratorium (%) 99,7 % 99,7% 99,5%

Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Laboratorium

Analisa

Berdasarkan grafik di atas, Jumlah pasien pada bulan Januari 1.942 pasien,
bulan Februari 1.431 pasien, dan bulan Maret 1.494 pasien. Persentase waktu
 tunggu hasil pelayanan laboratorium pada tiap bulan sebesar 99,7%, 99,7%,
dan 99,5%. Melihat standar pelayanan minimal untuk waktu tunggu hasil
pelayanan yaitu ≤ 140 menit, waktu ini sudah sesuai target mutu pencapian ≥
90 %. Hal ini disebabkan oleh penggunaan alat untuk pemeriksaan kimia klinik
yang sudah dapat menginput sampel lebih banyak tanpa harus menunggu dan
mengganggu running pemeriksaan sebelumnya selesai, tentunya ini sangat
baik untuk mempercepat hasil pemeriksaan sehingga pelayanan berjalan
sebagaimana mestinya.

Rekomendasi
a. Menjaga dan memelihara peralatan dengan baik agar proses pelayanan
berjalan lancar
b. Tetap meningkatkan pelayanan.
Standar
Standar waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium ≤ 140 menit.

a. Tidak ada kesalahan dalam pemberian hasil pemeriksaan laboratorium

JANUARI PEBRUARI MARET
Jumlah seluruh pasien yang diperiksa
laboratorium dalam satu bulan dikurangi
1948 1431 1494
jumlah hasil penyerahan laboratorium
salah orang
Jumlah pasien yang diperiksa di
laboratorium yang disurvey pada bulan 1948 1431 1494
tersebut (D)
Persentase kesalahan dalam pemberian
hasil pemeriksaan laboratorium 100% 100% 100%

Tidak Ada Kesalahan Pemberian Hasil

%
Analisa
Berdasarkan grafik di atas, Jumlah pasien pada bulan Januari 1.942 pasien,
bulan Februari 1.431 pasien, dan bulan Maret 1.494 pasien. Setelah melalui
rekapan, seluruh hasil pemeriksaan laboratorium pada bulan Januari,Februari
dan Maret telah diserahkan pada orang yang tepat. Maka dapat disimpulkan
identifikasi pasien di laboratorium telah berjalan dengan baik, sehingga tidak ada
kesalahan pada penyerahan hasil.

Rekomendasi
a. Selalu mengidentifikasi spesimen yang datang ke laboratorium dan
identifikasi pasien
sebelum pengambilan spesimen (SPO)
b. Selalu mengidentifikasi pasien ketika menyerahkan hasil pemeriksaan
laboratorium

Standart
100% tidak ada kesalahan dalam penyerahan hasil laboratorium
 a. Kegagalan dalam pengambilan darah

JANUARI PEBRUARI MARET

Jumlah pasien yang gagal dalam
Pengambilan darah 20 10 11
Jumlah pasien yang diperiksa di
laboratorium yang disurvey pada bulan 1948 1431 1494
tersebut (D)
Presentase kegagalan dalam pengambilan
darah 1,02% 0,69 % 0,73%

Kegagalan dalam pengambilan darah

5 %
4.5
4
3.5
3
2.5
2
1.5
1
0.5
Pencap...
0

Analisa
Berdasarkan grafik di atas, Jumlah pasien pada bulan Januari 1.948 pasien,
bulan Februari 1.431 pasien, dan bulan Maret 1.494 pasien. Kegagalan dalam
pengambilan sambel mengalami jumlah yang bervariasi. Dengan pencapaian
standart ≤ 5% maka pada bulan Januari, Februari dan Maret telah sesuai dengan
target. Setelah dianalisa kegagalan dalam pengambilan sambel disebabkan oleh
peningkatan jumlah pasien bayi dan anak-anak pada bulan tersebut. Hal ini tentu
 masih perlu dilakukannya peningkatan dalam kompetensi pengambilan darah
(phlebotomy)

Rekomendasi
Pelatihan Phlebotomy semua Petugas Laboratorium

Standar
≤ 5% dari jumlah seluruh pasien

b. Pelaporan Nilai Kritis

 Topik Indikator : Waktu yang diperlukan untuk penyampaian hasil laboratorium

kritis yang dapat mengancam keselamatan pasien dan memerlukan tindakan
medis segera. Waktu yang diperlukan adalah seluruh waktu mulai saat hasil
secara valid dilaporkan sampai dengan dilaporkan kepada dokter yang merawat
pasien.
 Numerator adalah jumlah hasil kritis pemeriksaan laboratorium yang dilaporkan
dalam waktu kurang dari 30 menit.
 Denominator adalah jumlah seluruh pelaporan nilai kritis laboratorium dalam
kurun sama. Nilai treshold ditetapkan 100%.

Hasil Evaluasi

Tabel 1. Pelaporan Nilai Kritis Semester I Laboratorium Tahun 2022

BULAN Kimia Hematologi Total

Januari 35 23 58

Pebruari 25 15 40

Maret 32 16 48
 Total 92 54 146

Gambar 1. Histogram Pelaporan Nilai Kritis laboratorium RSUD Ngimbang Semester I

Tahun 202

30

25

20

15
KIMIA
10 HEMATOLOGI

0
JANUARI
PEBRUARI
MARET

Gambar 2. Diagram Pie Presentase Pelaporan Nilai Kritis Laboratorium Instalasi

Laboratorium Semester I Tahun 2022

37%

KIMIA KLINIK
HEMATOLOGI
63%
Tabel 2. Pencapaian Turn Around Time Hasil Kritis Sub Laboratorium Hematologi

Bulan Jumlah (n) Jumlah < 30 menit Persentase

Januari 58 55 94,0%

Pebruari 40 38 95,0%

Maret 48 47 98,0%

Gambar 3. Grafik Pencapaian TAT Nilai Kritis < 30 menit

100%
90%
80%
70%
60%
Series 2
50% Series 1
40%
30%
20%
10%
JANUARI PEBRUARI MARET

Jumlah nilai kritis yang disampaikan kepada dokter yang merawat pasien selama
periode Januari – maret 2022 sebanyak 146 , dengan persentase terbanyak pada sub
laboratorium Hematologi 37%, sub laboratorium kimia 68 %.

Turn around time penyampaian nilai kritis hasil pemeriksaan laboratorium pada
Instalasi Laboratorium Klinik dengan target < 30 menit dari Sub Laboratorium
Hematologi, Kimia, adalah 94% pada bulan januari ,95 % pada bulan maret dan 98 %
pada bulan Maret 2022.

Pembahasan
 Evaluasi penyampaian nilai kritis laboratorium berdasarkan dari data yang tercatat
pada buku laporan nilai kritis, penyampaian nilai kritis secara umum masih belum
memenuhi target yang ditetapkan yaitu 100%. Tetapi menunjukkan peningkatan
pencapaian.
 Masih seringnya terjadi delay pelaporan dari perawat / ruangan kepada dokter dpjp
karena masalah komunikasi menjadi masalah utama pada indikator pelaporan Nilai
kritis,
 Tindak Lanjut
 Sosialisasi SPO Pelaporan nilai kritis terhadap petugas lab dan ruangan perawatan
c. Pelaporanpemeriksaan CITO

INDIKATOR JANUARI PEBRUARI MARET

Jumlah pasien cito dalam 1bulan 559 394 413

Jumlah pasien cito dalam 1bulan (N) yang 540 383 401
terlaporkan < 45 menit
Jumlah pasien cito dalam 1bulan (N) yang 19 11 12
terlaporkan > 45 menit
PENCAPAIAN 96.4% 97.1% 97.0%

Pelaporan Pemeriksaan CITO

%
100
95
90
85
80
75
70
65
60
55
Penca...50
Target Januari Februari Maret

Analisa
Analisa
Berdasarkan grafik di atas, jumlah hasil pemeriksaan laboratorium CITO yang
dilaporkan ke unit peminta kurang dari 45 menit pada bulan januari sebanyak 9
dari total keseluruhan pemeriksaan laboratorium CITO sebanyak 9 pasien.
Artinya dengan standart 100%, untuk pelaporan pada bulan pebruari Belum
memenuhi standar,ini di karenakan terjadi gangguan listrik pada saat proses
analitik sehingga mempengaruhi ketepatan pemberian hasil,namun pada bulan
maret sudah sesuai target
Rekomendasi
a. Tersedianya fasilitas listrik yang cepat ketika lampu padam
b. Peningkatan tertib administrasi pada pelaporan pemeriksaan CITO
 Standar
100% seluruh hasil pemeriksaan CITO dilaporkan ke unit yang meminta selama
kurang dari 30 menit.

4. Kontrol Mutu

No Kegiatan Januari Pebruari Maret

A Pemantapan mutu internal

1.Pre analitik

Menyesuaikan identitas 100% pasien 100% pasien/ 100% pasien/

specimen/pasien dengan yang /spesimen di spesimen di spesimen di
tertulis dalam blanko identifikasi identifikasi identifikasi
permintaan pemeriksaan
lab(identifikasi
pasien/spesimen)
Mengevaluasi kelayakan Dari 1948 Dari 1431 Dari 1494
sampel dengan blanko pasien pasien pasien
permintaan pemeriksaan  2 sampel  1 sampel  1 sampel
laboratorium apakah sampel darah lisis darah lisis darah lisis
layak uji  5 sampel  1 sampel  1 sampel
darah darah ada darah ada
kurang bekuan bekuan
volumenya  3 sampel
darah
kurang
volumenya

2.Analitik
Mengevaluasi grafik QC  Kelompok  Kelompok  Kelompok
kimia klinik kimia klinik kimia klinik
100% sesuai masih ada 100%
 target yang parameter sesuai
tidak yang target yang
melebihi ±3 melebihi ±2 tidak
SD SD yaitu melebihi ±3
Creatinin SD
 kelompok  kelompok  kelompok
hematologi hematologi hematologi
100% sesuai 100% sesuai 100%
target 100% target sesuai
sesuai target target
3.Pra Analitik

Mengevaluasi Hasil Tidak ada Tidak ada Tidak ada

pemeriksaan laboratorium yang kesalahan kesalahan kesalahan
telah di cetak apakah sesuai penulisan penulisan penulisan
dengan yang keluar dari alat
(tidak adanya kesalahan)
B Pemantapan mutu External Dalam proses Dalam proses Dalam proses
(PME)

SAMPEL UJI LAYAK

100
TARGET Januari Pebruari Maret
95

90

85

80
 IDENTIFIKASI PASIEN

100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
TARGET Januari Pebruari Maret

Analisa

Dari data diatas dapat dilihat bahwa semua pasien yang di periksa di
laboratorium dari spesimen atau sampel yang masuk ke laboratorium selalu di
identifikasi sampel yang layak uji pada bulan januari 99% pada bulan Pebruari 99. %
dan bulan Maret 99%,dengan target 100% ini tentunya belum terpenuhi artinya masih
ada sampel yang tidak layak di periksa,hal disebabkan oleh beberapa factor,salah
satunya kurangnya volume sampel yang disebabkan karena kegagalan dalam
pengambilan sample.Grafik quality kontrol selalu di evaluasi dimana di bulan januar
isemua parameter dalam nilai target (±3SD), pada bulan Pebruari parameter Creatinin
diluar nilai target (±3SD) tetapi masih (±3SD) sehingga masih di toleransi. pada bulan
maret semua parameter dalam nilai target (±3SD), Untuk Hematologi sesuai target.

Rekomendasi

a.selalu mengidentifikasi spesimen pasien

b.Lakukan Standarisasi reagen atau bila perlu lakukan kalibrasi jika Qc tidak sesuai
target

Target

a.Spesimen/pasien selalu di identifikasi (100%)

b.Hasil QC tidak keluar dari ±3 SD

5. KESELAMATAN DAN KEAMANAN LABORATORIUM

No Kegiatan Januari Pebruari Maret

100% 100% 100%

A. Identifikasi pasien/spesimen pasien/spesimen pasien/spesime pasien/spesime
di identifikasi n di identifikasi n di identifikasi
dengan formulir dengan formulir dengan formulir
pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan
Daftar identifikasi Daftar Daftar
resiko identifikasi identifikasi
B Identifikasi resiko keselamatan resiko resiko
keselamatan terlampir keselamatan keselamatan
terlampir terlampir

C Pelaporan/pencatatan Tidak ada Tidak ada Tidak ada

Insiden Keselamatan pasien laporkan IKP laporkan IKP laporkan IKP

IDENTIFIKASI PASIEN

100
80
60
40
20
0
TARGET Januari Pebruari Maret

Analisa

Dari data diatas dapat dilihat bahwa semua pasien yang di periksa di
laboratorium dari spesimen atau sampel yang masuk ke laboratorium selalu di
identifikasi.Untukpelaporan IKP masihada yang tidak di laporkan,hal ini karena
kurangnya pengetahuan petugas tentang IKP.

Rekomendasi

a.selalu mengidentifikasi spesimen pasien

b.Sosialisasi tentang sasaran keselamatan pasien

Target

a. Spesimen/pasien selalu di identifikasi (100%)

PENUTUP
Demikian laporan kegiatan instalasi laboratorium ini di buat semoga
bermanfaat dan target yang belum terealisasi dapat terealisasi pada tahap
berikutnya.

Kepala Instansi Laboratorium

dr. Ajisetiawan, SpPK