Anda di halaman 1dari 75

Maria Indrijani Widjaja, SKM - - RS Umum Daerah Simpang Lima Gumul Kediri

Standar No urut Elemen Penilaian

Ada penetapan Komite atau Tim pencegahan


pengendalian infeksi, dilengkapi dengan
tanggung jawab dan tugas meliputi 1) sampai 4)
pada maksud dan tujuan dan sesuai dengan
PPI.1 1 peraturan perundang-undangan. (R)

Ada bukti kegiatan pelaksanaan koordinasi ketua


Komite atau Tim PPI dengan IPCN sesuai dengan
ukuran dan kompleksitas pelayanan rumah sakit.
2 (D,W)

Ada bukti pelaporan pelaksanaan kegiatan PPI


oleh ketua organisasi kepada pimpinan rumah
3 sakit setiap 3 bulan. (D,W).

Rumah sakit menetapkan perawat PPI/IPCN


(Infection Prevention and Control Nurse) dengan
jumlah dan kualifikasi sesuai dengan regulasi.
PPI.2 1 (R )

Ada bukti perawat PPI/IPCN melaksanakan


pengawasan serta supervisi semua kegiatan
2 pencegahan dan pengendalian infeksi. (D,W )
Ada bukti terlaksana pelaporan perawat
3 PPI/IPCN kepada ketua Komite/Tim PPI. (D,W)

Rumah sakit menetapkan perawat penghubung


PPI/IPCLN (Infection Prevention and Control Link
Nurse) dengan jumlah dan kualifikasi sesuai
PPI.3 1 dengan peraturan perundang undangan (R )

Ada bukti pelaksanaan tugas perawat


penghubung PPI/IPCLN sesuai dengan a) sampai
2 dengan f) pada maksud dan tujuan. (D,W)

Tersedia anggaran yang cukup untuk menunjang


PPI.4 1 pelaksanaan program PPI. (R)

Tersedia fasilitas yang cukup untuk menunjang


2 pelaksanaan program PPI. (O,W)

Rumah sakit mempunyai sistem informasi untuk


mendukung program PPI, khususnya terkait
3 dengan data dan analisis angka infeksi. (D,O,W)
Rumah sakit menyediakan sumber informasi dan
referensi terkini yang dapat diperoleh dari a)
sampai dengan f) pada maksud dan tujuan.
4 (D,O,W)

Ada program PPI dan kesehatan kerja yang


komprehensif di seluruh rumah sakit untuk
menurunkan risiko infeksi terkait dengan
pelayanan kesehatan pada pasien yang mengacu
dan sesuai dengan ilmu pengetahuan terkini,
pedoman praktik terkini, standar kesehatan
lingkungan terkini, dan peraturan perundang-
PPI.5 1 undangan. (R)

Ada bukti pelaksanaan program PPI untuk


menurunkan risiko tertular infeksi pada pasien.
2 (D,O,W,S)
Ada bukti pelaksanaan program PPI untuk
menurunkan risiko tertular infeksi pada staf
klinis dan nonklinis (kesehatan kerja). ( lihat juga
3 KKS 8.4). (D,O,W,S)

Rumah sakit menetapkan regulasi tentang


pelaksanaan surveilans meliputi butir a) sampai
PPI.6 1 dengan f), pada maksud dan tujuan. (R)

Ada bukti pelaksanaan pengumpulan data dari


butir a) sampai dengan f), analisis dan
interpretasi data, serta membuat prioritas untuk
2 menurunkan tingkat infeksi. (D,W )
Ada bukti pelaksanaan strategi pengendalian
infeksi berdasar atas prioritas untuk
3 menurunkan tingkat infeksi. (D,W )

Ada bukti rumah sakit membandingkan angka


kejadian infeksi rumah sakit dengan kejadian di
4 rumah sakit lain. (D,W)

Ada bukti rumah sakit telah melakukan


investigasi dan analisis risiko infeksi serta
diintegrasikan dengan program mutu dan
PPI.6.1 1 keselamatan pasien. (D,W)

Ada bukti rumah sakit telah merancang ulang


penurunan infeksi berdasar atas investigasi dan
2 hasil analisis. (D,W)
Ada bukti rumah sakit telah melaksanakan
3 rancang ulang yang ada di EP 2 (D,W)

Ada bukti rumah sakit secara proaktif melakukan


asesmen risiko infeksi yang dapat terjadi paling
PPI.6.2 1 sedikit setahun sekali. (D,W)

Ada bukti rumah sakit menyusun strategi untuk


2 menurunkan risiko infeksi tersebut. (D,W)

Rumah sakit menetapkan risiko infeksi pada


prosedur dan proses asuhan invasif yang berisiko
infeksi serta strategi untuk menurunkan risiko
PPI.7 1 infeksi. (R)
Ada bukti identifikasi prosedur dan proses
asuhan invasif serta strategi untuk menurunkan
2 risiko infeksi. (D,W)

Rumah sakit melaksanakan strategi untuk


menurunkan risiko infeksi pada prosedur dan
proses asuhan invasif yang berisiko infeksi.
3 (D,O,W,S)

Rumah sakit telah melaksanakan kegiatan


pelatihan untuk menurunkan risiko infeksi di
4 dalam proses-proses kegiatan tersebut. (D,W)
Rumah sakit menetapkan risiko infeksi pada
proses kegiatan penunjang pelayanan (medik
dan nonmedik) yang berisiko terjadi infeksi serta
strategi pencegahannya meliputi butir a) sampai
PPI.7.1 1 dengan e) pada maksud dan tujuan. (R)

Ada bukti identifikasi dan strategi untuk


menurunkan risiko infeksi pada kegiatan
2 sterilisasi alat. (D,W)

3.??? Ada bukti identifikasi dan strategi untuk


menurunkan risiko infeksi pada kegiatan
3 pengelolaan linen/londri. (D,W)

4.??? Ada bukti identifikasi dan strategi untuk


menurunkan risiko infeksi pada kegiatan
4 pengelolaan sampah. (D,W)
5.??? Ada bukti identifikasi dan strategi untuk
menurunkan risiko infeksi pada kegiatan
5 penyediaan makanan. (D,W)

6.??? Ada bukti identifikasi dan strategi untuk


menurunkan risiko infeksi di kamar jenazah.
6 (D,W)

Rumah sakit menetapkan regulasi tentang


pelayanan sterilisasi sesuai dengan peraturan
PPI.7.2 1 perundang-undangan. (R)

Ada bukti alur dekontaminasi, precleaning,


cleaning, desinfeksi, dan sterilisasi peralatan
medis di pusat sterilisasi sudah sesuai dengan
2 prinsip-prinsip PPI. (D,O,W)
Rumah sakit mengoordinasikan pelayanan
sterilisasi dan disinfeksi di luar pusat sterilisasi.
3 (D,O,W)

Rumah sakit menjamin proses sterilisasi dan


disinfeksi di luar pusat sterilisasi seragam.
4 (D,O,W)

Ada regulasi tentang penetapan batas


kadaluarsa bahan medis habis paka dan yang
akan digunakan kembali (reuse) meliputi butir a)
PPI.7.2.1 1 sampai dengan g) pada maksud dan tujuan. (R)
Ada bukti monitoring, evaluasi, dan tindak lanjut
pelaksanaan penggunaan kembali (reuse) bahan
medis habis pakai sesuai butir a) sampai dengan
2 g) pada maksud dan tujuan. (D,O,W)

Ada unit kerja atau penanggungjawab pengelola


linen/londri yang menyelenggarakan
penatalaksanaan sesuai dengan peraturan
PPI.7.3 1 perundang-undangan. (R)

Bangunan, alur, dan fasilitas londri sesuai


2 dengan peraturan perundang-undangan. (O,W)

Bila linen/londri dilaksanakan oleh pihak di luar


rumah sakit, harus memenuhi sertifikasi mutu
dan sesuai dengan peraturan perundang
3 undangan (O, W)
Ada regulasi pengelolaan linen/londri sesuai
PPI.7.3.1 1 dengan peraturan perundang-undangan. (R)

Prinsip-prinsip PPI diterapkan pada pengelolaan


linen/londri, termasuk pemilahan, transportasi,
pencucian, pengeringan, penyimpanan, dan
2 distribusi. (O,W)

Petugas pada unit londri menggunakan alat


pelindung diri (APD) sesuai dengan ketentuan.
3 (O,W)

Ada bukti pelaksanaan supervisi dan monitoring


oleh IPCN terhadap pengelolaan linen/londri
sesuai dengan prinsip PPI termasuk bila
dilaksanakan oleh pihak luar rumah sakit.
4 (D,O,W)
Ada regulasi tentang pengelolaan limbah rumah
sakit untuk meminimalkan risiko infeksi yang
meliputi butir a) sampai dengan e) pada maksud
PPI.7.4 1 dan tujuan. (R)

Pengelolaan limbah cairan tubuh infeksius sesuai


dengan regulasi dan dilaksanakan monitoring,
2 evaluasi, serta tindak lanjutnya. (D,O,W)

Penanganan dan pembuangan darah serta


komponen darah sesuai dengan regulasi dan
dilaksanakan monitoring, evaluasi, juga tindak
3 lanjutnya. (D,O,W)
Pengelolaan limbah cair sesuai dengan regulasi.
4 (D,O,W)

Pelaporan pajanan limbah infeksius sesuai


dengan regulasi dan dilaksanakan monitoring,
5 evaluasi, serta tindak lanjutnya. (D,O,W)

Ada bukti penanganan (handling) serta


pembuangan darah dan komponen darah sudah
dikelola sesuai dengan peraturan perundang-
6 undangan. (O,W)
Ada bukti pelaksanaan supervisi dan monitoring
terhadap kegiatan butir a) sampai dengan e)
7 pada maksud dan tujuan. (D,O,W)

Bila pengelolaan limbah dilaksanakan oleh pihak


luar rumah sakit harus berdasar atas kerjasama
dengan pihak yang memiliki izin dan sertifikasi
mutu sesuai dengan peraturan perundang-
8 undangan (lihat MFK 5.1 WP 4). (D,O,W)

Pemulasaraan jenazah dan bedah mayat sesuai


PPI.7.4.1 1 dengan regulasi. (D,O,W)
Ada bukti kegiatan kamar mayat dan kamar
bedah mayat sudah dikelola sesuai dengan
2 peraturan perundang-undangan. (O,W)

Ada bukti pelaksanaan supervisi dan kepatuhan


prinsip-prinsip PPI sesuai dengan peraturan
3 perundang-undangan. (D,W)

Rumah sakit menetapkan regulasi tentang


pengelolaan benda tajam dan jarum untuk
menurunkan cedera serta mengurangi risiko
infeksi yang meliputi butir a) dan b) yang ada
PPI.7.5 1 pada maksud dan tujuan. (R)

Benda tajam dan jarum sudah dikumpulkan,


disimpan di dalam wadah yang tidak tembus,
tidak bocor, berwarna kuning, diberi label
infeksius, dan dipergunakan hanya sekali pakai
sesuai dengan peraturan perundang- undangan.
2 (O,W)

Pengelolaan benda tajam dan jarum


3 dilaksanakan sesuai dengan regulasi. (O,W)
Bila pengelolaan benda tajam dan jarum
dilaksanakan oleh pihak luar rumah sakit harus
berdasar atas kerjasama dengan pihak yang
memiliki izin dan sertifikasi mutu sesuai dengan
4 peraturan perundang-undangan. (D,O,W)

Ada bukti data dokumen limbah benda tajam


5 dan jarum. ( lihat juga di PPI 7.2). (D,W)

Ada bukti pelaksanaan supervisi dan monitoring


oleh IPCN terhadap pengelolaan benda tajam
dan jarum sesuai dengan prinsip PPI, termasuk
bila dilaksanakan oleh pihak luar rumah sakit.
6 (D,O,W)

Rumah sakit menetapkan regulasi tentang


pelayanan makanan di rumah sakit yang meliputi
PPI.7.6 1 butir a) dan b) pada maksud dan tujuan. (R )
sudah
sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
2 (O,W)

Ada bukti pelaksanaan penyimpanan makanan,


bahan makanan dan produk nutrisi dengan
memperhatikan kesehatan lingkungan meliputi
sanitasi, suhu, pencahayaan, kelembapan,
ventilasi, dan keamanan untuk mengurangi risiko
3 infeksi. (O,W)

Ada bukti pelaksanaan monitoring kepatuhan


prinsip-prinsip PPI sesuai dengan peraturan
4 perundang-undangan. (D,W )

Rumah sakit menetapkan regulasi pengendalian


mekanis dan teknis (mechanical dan engineering
control) minimal untuk fasilitas yang tercantum
pada butir a) sampai dengan e) yang ada pada
PPI.7.7 1 maksud dan tujuan. (R)

Fasilitas yang tercantum pada butir a) sampai


dengan e) sudah dilakukan pengendalian
mekanis dan teknis (mechanical dan engineering
2 control). (D, O, W)
Rumah sakit menetapkan regulasi tentang
penilaian risiko pengendalian infeksi (infection
control risk assessment/ICRA) bila ada renovasi,
kontruksi dan demolisi yang minimal meliputi
butir 1) sampai dengan 6) yang ada pada maksud
PPI. 7.1.1 1 dan tujuan. (R)

Rumah sakit telah melaksanakan penilaian risiko


pengendalian infeksi (infection control risk
assessment/ICRA) pada semua renovasi,
kontruksi dan demolisi sesuai dengan regulasi.
2 (D,O,W)

Rumah sakit menetapkan regulasi penempatan


pasien dengan penyakit menular dan pasien
yang mengalami imunitas rendah
PPI.8 1 (immunocompromised). (R)

Rumah sakit menyediakan ruangan untuk pasien


yang mengalami imunitas rendah
(immunocompromised) sesuai dengan peraturan
2 perundang- undangan. (O,W)

Ada bukti pelaksanaan supervisi dan monitoring


oleh IPCN terhadap penempatan pasien dengan
3 immunocompromised). (D)
Penempatan dan transfer pasien airborne
diseases sesuai dengan peraturan perundang-
undangan termasuk di ruang gawat darurat dan
PPI.8.1 1 ruang lainnya. (O,W)

Ada bukti pelaksanaan supervisi dan monitoring


oleh IPCN terhadap penempatan dan proses
transfer pasien airborne diseases wsesuai
2 dengan prinsip PPI. (D,O,W)

Ada bukti pelaksanaan monitoring ruang


tekanan negatif dan penempatan pasien secara
3 rutin. (D,O,W)
Rumah sakit mempunyai jejaring rujukan dengan
4 rumah sakit lainnya. (D,W)

Rumah sakit menetapkan regulasi penempatan


pasien infeksi ?air borne? dalam waktu singkat
jika rumah sakit tidak mempunyai kamar dengan
tekanan negatif (ventilasi alamiah dan mekanik).
PPI.8.2 1 (R)

Penempatan pasien infeksi ?air borne? dalam


waktu singkat jika rumah sakit tidak mempunyai
kamar dengan tekanan negatif sesuai dengan
peraturan perundang-undangan termasuk di
2 ruang gawat darurat dan ruang lainnya. (O,W)

Ada bukti pelaksanaan supervisi dan monitoring


oleh IPCN terhadap penempatan pasien infeksi
air borne dalam waktu singkat jika rumah sakit
tidak mempunyai kamar dengan tekanan negatif
3 sesuai dengan prinsip PPI. (D,O,W)

Ada bukti dilakukan edukasi kepada staf tentang


pengelolaan pasien infeksius jika terjadi lonjakan
pasien masuk dengan penyakit menular atau
rumah sakit tidak mempunyai kamar dengan
tekanan negatif (ventilasi alamiah dan mekanik).
4 (D,W)
Rumah sakit menetapkan regulasi bila terjadi
ledakan pasien (outbreak) penyakit infeksi air
PPI.8.3 1 borne. (R)

Rumah sakit menyediakan ruang isolasi dengan


tekanan negatif bila terjadi ledakan pasien
(outbreak) sesuai dengan peraturan
2 perundangan. (O,W)

Ada bukti dilakukan edukasi kepada staf tentang


pengelolaan pasien infeksius jika terjadi ledakan
pasien (outbreak) penyakit infeksi air borne.
3 (D,W)

Rumah sakit menetapkan regulasi hand hygiene


yang mencakup kapan, di mana, dan bagaimana
melakukan cuci tangan mempergunakan sabun
(hand wash) dan atau dengan disinfektan (hand
rubs) serta ketersediaan fasilitas hand hygiene.
PPI.9 1 (R)

Sabun, disinfektan, serta tissu/handuk sekali


pakai tersedia di tempat cuci tangan dan tempat
2 melakukan disinfeksi tangan. (O)

Hand hygiene sudah dilaksanakan dengan baik.


3 (S,O)
Ada bukti pelaksanaan pelatihan hand hygiene
kepada semua pegawai termasuk tenaga
4 kontrak. (D,W)

Rumah sakit menetapkan regulasi penggunaan


alat pelindung diri, tempat yang harus
menyediakan alat pelindung diri, dan pelatihan
PPI.9.1 1 cara memakainya. (R)

Alat pelindung diri sudah digunakan secara tepat


2 dan benar. (O,W)
Ketersediaan alat pelindung diri sudah cukup
3 sesuai dengan regulasi. (O)

Ada bukti pelaksanaan pelatihan penggunaan


alat pelindung diri kepada semua pegawai
4 termasuk tenaga kontrak. (D,W)

Ada regulasi sistem manajemen data terintegrasi


antara data surveilans dan data indikator mutu
PPI.10 1 (lihat PMKP 2.1 EP 1). (R)

Ada bukti pertemuan berkala antara Komite


PMKP (Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien) dengan Komite atau Tim PPI untuk
membahas hasil surveilans dan merancang ulang
2 untuk perbaikan. (D,W)
Ada bukti data dikumpulkan dan dianalisis untuk
mendukung kegiatan PPI termasuk data infeksi
berdasar atas epidemiologik penting dimonitor
dan didokumentasikan (lihat PPI 6 EP 2 dan EP
3 3). (D,W)

Ada bukti penyampaian hasil analisis data dan


rekomendasi kepada Komite PMKP setiap tiga
4 bulan (lihat PPI 6 EP 2 dan EP 3). (D,W)

Rumah sakit menetapkan regulasi program


pelatihan dan edukasi tentang PPI yang meliputi
butir a) sampai dengan e) yang ada pada maksud
PPI.11 1 dan tujuan. (R)

Ada bukti pelaksanaan pelatihan untuk semua


staf klinis dan nonklinis sebagai bagian dari
orientasi pegawai baru tentang regulasi dan
praktik program PPI. ( slihat KKS 7 dan TKRS
2 5.4). (D,W)

Ada bukti pelaksanaan edukasi secara berkala


bila ada perubahan regulasi, serta praktik
program PPI dan bila ada kecenderungan khusus
(new/re-emerging diseases) data infeksi untuk
3 staf klinis dan nonklinis. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan edukasi untuk pasien,
keluarga, dan pengunjung tentang program PPI.
4 (D,W)

Ada bukti pelaksanan penyampaian temuan dan


data berasal dari kegiatan pengukuran
mutu/indikator mutu (measurement) ke seluruh
unit di rumah sakit sebagai bagian dari edukasi
5 berkala rumah sakit (D)
ima Gumul Kediri

Telusur Dokumen

Regulasi:
Regulasi tentang Komite/Tim PPI dilengkapi
dengan uraian tugasnya

Dokumen:
Bukti rapat koordinasi Komite/Tim PPI dengan
IPCN, termasuk tentang:
1) Penetapan angka infeksi yang akan diukur
2) Laporan IPCN kepada Ketua Komite/Tim PPI

Wawancara:
Komite/Tim PPI
IPCN

Dokumen:
Bukti laporan kegiatan PPI kepada Direktur RS
setiap 3 bulan

Wawancara:
Komite/Tim PPI
Direktur RS

Regulasi:
Regulasi tentang penetapan IPCN dengan uraian
tugasnya

Dokumen:
Bukti supervisi IPCN:
1) Bukti form ceklis
2) Bukti pelaksanaan supervisi

Wawancara:
IPCN
Kepala unit/Kepala ruangan
Kepala Instalasi
Dokumen:
Bukti laporan IPCN kepada Ketua/Tim PPI

Wawancara:
Ketua Komite/Tim PPI
IPCN

Regulasi:
Regulasi tentang penetapan IPCLN dengan
uraian tugasnya

Dokumen:
Bukti pelaksanaan tugas perawat penghubung
PPI/IPCLN

Regulasi:
Penetapan anggaran pelaksanaan program PPI

Observasi:
Lihat fasilitas yang tersedia untuk menunjang
kegiatan PPI, antara lain hand rub, tissue, APD,
dll

Wawancara:
Komite/Tim PPI
Kepala unit/Kepala ruangan

Dokumen:
Bukti data dan analisis angka infeksi yang
dihasilkan dari SIM-RS sesuai dengan MIRM 1
dan PMKP 2.1 EP 3

Observasi:
Lihat SIM-RS, software dan hardware

Wawancara:
Komite/Tim PPI
IPCN
IPCLN
Staf SIM-RS
Dokumen:
Bukti tersedia sumber informasi dan referensi
terkini

Observasi:
Lihat perpustakaan RS (bila ada), soft copy
referensi, link/tautan web site yang diikuti RS
yang dipergunakan untuk referensi program PPI

Wawancara:
Komite/Tim PPI
IPCN
Staf SIM-RS

Regulasi:
1) Program tentang PPI
2) Program kesehatan dan keselamatan staf
sesuai dengan KKS 8.2 EP 1

Catatan :
Program pada 1) dan 2) sudah sesuai dengan
ilmu pengetahuan PPI terkini dan ada
sasaran/target penurunan infeksi

Dokumen:
Bukti tentang pelaksanaan program PPI meliputi
a s/d g. di maksud dan tujuan

Observasi:
Lihat pelaksanaan program PPI di unit pelayanan
(Hand Hygiene, APD, penempatan pasien, dll)

Wawancara:
Komite/Tim PPI
IPCN
IPCLN
Kepala bidang/divisi keperawatan
Kepala unit pelayanan/Kepala ruang

Simulasi:
Peragaan hand hygiene
Dokumen:
Bukti pelaksanaan program PPI, meliputi:
1) Bukti pemeriksaan berkala pegawai
2) Bukti laporan pajanan/ tertusuk jarum
3) Bukti imunisasi
4) Bukti pengobatan dan konseling pegawai

Observasi:
Lihat pelaksanaan hand hygiene dan
penggunaan APD

Wawancara:
Komite/Tim PPI
IPCN
IPCLN
Kepala SDM

Simulasi:
Peragaan hand hygiene dan penggunaan APD

Regulasi:
Regulasi tentang pelaksanaan surveilans

Cacatan : untuk RS Khusus, misalnya RS Jiwa


disesuaikan dengan risiko infeksi yang ada

Dokumen:
Bukti pelaksanaan pengumpulan data dari butir
a) sampai dengan f) disertai dengan:
1) Bukti analisis dan intepretasi data
2) Bukti penetapan prioritas untuk menurunkan
tingkat infeksi

Wawancara:
Kepala bidang/divisi pelayanan
Kepala unit pelayanan
Komite/Tim PPI
IPCN
IPCLN
Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang strategi pengendalian
infeksi berdasar atas prioritas, sesuai dengan EP
2

Wawancara:
Kepala bidang/divisi pelayanan
Kepala unit pelayanan
Komite /Tim PPI
IPCN
IPCLN

Dokumen:
Bukti pelaksanaan perbandingan angka infeksi
RS dengan RS lain

Wawancara:
Komite/Tim PPI
IPCN

Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang investigasi dan
analisis risiko infeksi yang diintegrasikan dengan
program mutu dan keselamatan pasien (analisis
data infeksi sebagai insiden keselamatan pasien)

Wawancara:
Komite/Tim PPI
Komite/Tim PMKP
IPCN
IPCLN

Dokumen:
Bukti penyusunan rancang ulang sebagai tindak
lanjut dari EP 1

Wawancara:
Komite/Tim PPI
Komite/Tim PMKP
IPCN
IPCLN
Dokumen:
Bukti pelaksanaan rancang ulang sebagai tindak
lanjut dari EP 2

Wawancara:
Komite/Tim PPI
Komite/Tim PMKP
IPCN
IPCLN

Dokumen:
Bukti tentang asesmen risiko infeksi (ICRA)-HAIs
setahun sekali berupa daftar risiko

Wawancara:
Komite/Tim PPI
Komite/Tim PMKP
IPCN
IPCLN
Kepala bidang/divisi
Kepala unit pelayanan

Dokumen:
Bukti penyusunan strategi penurunan infeksi
(tata kelola penurunan infeksi) sebagai tindak
lanjut dari EP 1

Wawancara:
Komite/Tim PPI
Komite/Tim PMKP
IPCN
IPCLN
Kepala bidang/divisi
Kepala unit pelayanan

Regulasi:
Regulasi tentang penetapan risiko infeksi pada
prosedur dan proses asuhan invasif (ICRA-
Prosedur & proses invasif) seperti antara lain
pencampuran obat suntik, pemberian suntikan,
terapi cairan, punksi lumbal,dll
Dokumen:
1) Bukti tentang daftar risiko infeksi pada
prosedur dan proses asuhan invasif
2) Bukti strategi untuk penurunan infeksi (tata
kelola risiko infeksi)

Wawancara:
Komite/Tim PPI
Komite/Tim PMKP
IPCN
IPCLN
Kepala bidang/divisi
Kepala unit pelayanan

Dokumen:
Bukti strategi untuk penurunan infeksi (tata
kelola risiko infeksi) sebagai tindak lanjut EP 2

Observasi:
Lihat pelaksanaan pencampuran obat suntik,
pemberian suntikan, terapi cairan, punksi lumbal

Wawancara:
Komite/Tim PPI
Komite/Tim PMKP
IPCN
IPCLN
Kepala unit/Kepala ruangan

Simulasi:
Peragaan pencampuran obat suntik, pemberian
suntikan, terapi cairan, punksi lumbal

Dokumen:
Bukti pelaksanaan pelatihan tentang kegiatan
untuk menurunkan risiko infeksi

Wawancara:
Kepala diklat
Peserta pelatihan
Regulasi:
Regulasi tentang penetapan risiko infeksi pada
proses kegiatan penunjang pelayanan, beserta
strategi pencegahannya

Dokumen:
1) Bukti tentang daftar risiko infeksi pada
prosedur dan proses sterilisasi
2) Bukti strategi untuk penurunan infeksi (tata
kelola risiko infeksi)

Wawancara:
Komite/Tim PPI
Komite/Tim PMKP
IPCN
IPCLN
Kepala bidang/divisi
Kepala unit sterilisasi

Dokumen:
1) Bukti tentang daftar risiko infeksi pada
pengelolaan linen/londri
2) Bukti strategi untuk penurunan infeksi (tata
kelola risiko infeksi)

Wawancara:
Komite/Tim PPI
Komite/Tim PMKP
IPCN
IPCLN
Kepala bidang/divisi
Kepala unit linen/londri

Dokumen:
1) Bukti tentang daftar risiko infeksi pada
pengelolaan sampah
2) Bukti strategi untuk penurunan infeksi (tata
kelola risiko infeksi)

Wawancara:
Komite/Tim PPI
Komite/Tim PMKP
IPCN
IPCLN
Kepala bidang/divisi
IPSRS
Dokumen:
1) Bukti tentang daftar risiko infeksi pada
penyediaan makanan
2) Bukti strategi untuk penurunan infeksi (tata
kelola risiko infeksi)

Wawancara:
Komite/Tim PPI
Komite/Tim PMKP
IPCN
IPCLN
Kepala bidang/divisi
Kepala gizi

Dokumen:
1) Bukti tentang daftar risiko infeksi pada kamar
jenazah
2) Bukti strategi untuk penurunan infeksi (tata
kelola risiko infeksi)

Wawancara:
Komite/Tim PPI
Komite/Tim PMKP
IPCN
Kepala bidang/divisi
Kepala kamar jenazah

Regulasi:
Regulasi tentang pelayanan sterilisasi, termasuk
desinfeksi di RS

Dokumen:
1) Bukti alur/denah ruang CSSD/Unit sterilisasi
2) Bukti daftar inventaris alat di unit sterilisasi

Observasi:
Lihat alur dekontaminasi, precleaning, cleaning,
desinfeksi, dan sterilisasi peralatan medis di unit
sterilisasi

Wawancara:
Kepala/staf sterilisasi
IPCN
Dokumen:
Bukti rapat tentang koordinasi pelayanan
sterilisasi dan disinfeksi diluar unit sterilisasi

Observasi:
Lihat pelaksanaan sterilisasi dan desinfeksi di
luar unit sterilisasi, yang dilaksanakan seragam

Wawancara:
IPCN
Kepala/staf sterilisasi
Unit terkait

Dokumen:
Bukti supervisi sterilisasi:
1) Bukti form ceklis
2) Bukti pelaksanaan supervisi

Observasi:
Lihat pelaksanaan sterilisasi dan desinfeksi di
luar unit sterilisasi

Wawancara:
IPCN
Kepala/staf sterilisasi
Unit terkait

Regulasi:
Regulasi tentang penetapan batas kadaluarsa
bahan medis habis pakai, termasuk penetapan
perbekalan farmasi/peralatan single use yang
dilakukan re-use
Dokumen:
Bukti pelaksanaan monitoring, evaluasi antara
lain berdasarkan hasil kultur dan tindak lanjut
pelaksanaan penggunaan kembali (reuse) bahan
medis habis pakai

Observasi:
Lihat pelaksanaan penggunaan kembali (reuse)
bahan medis habis pakai

Wawancara:
IPCN
Kepala/staf unit pelayanan

Regulasi:
Regulasi tentang unit kerja linen/londri atau
penanggung jawab bila dilakukan dengan
kontrak (outsourcing)

Observasi:
Lihat ruang, alur, dan fasilitas londri

Wawancara:
IPCN
Kepala/staf londri

Observasi:
Lihat proses pengiriman linen kotor dan
penerimaan linen bersih dari pihak ke tiga serta
penyimpanan linen bersih di RS.
Lihat proses penerimaan linen kotor, proses
pencucian, pengeringan, penyetrikaan dan
pengiriman kembali ke RS dengan cara
kunjungan langsung (bila memungkinkan), sky ip,
foto2 atau dengan cara lainnya)
Lihat sertifikasi mutu pihak ketiga

Wawancara:
IPCN
Penanggung jawab linen/londri
Pengelola linen pihak ketiga
Regulasi:
Regulasi tentang pengelolaan linen/londri

Cacatan :
Bila pengelolaan linen oleh pihak ketiga, maka
regulasi termasuk regulasi yang dimiliki pihak
ketiga mulai dari pengambilan linen dari rumah
sakit, proses pencucian dan pengiriman kembali
linen ke RS

Observasi:
Lihat penerapan prinsip-prinsip PPI pada
pengelolaan linen/londri, termasuk pemilahan,
transportasi, pencucian, pengeringan,
penyimpanan, dan distribusi
Lihat hasil supervisi IPCN ke pengelola
linen/londri di luar RS

Wawancara:
IPCN
Kepala/staf linen/londri
Petugas linen ruangan
Pengelola linen pihak ketiga

Observasi:
Lihat penerapan penggunaan APD
Lihat hasil supervisi IPCN ke pengelola
linen/londri di luar RS

Wawancara:
Kepala/staf linen/londri
IPCN

Dokumen:
Bukti supervisi:
1) Bukti form ceklis
2) Bukti pelaksanaan supervisi

Observasi:
Lihat hasil supervisi pengelolaan linen/londri
sesuai dengan prinsip PPI

Wawancara:
IPCN
Kepala/staf linen/londri
Regulasi:
Regulasi tentang pengelolaan limbah RS

Dokumen:
Bukti pelaksanaan monitoring, evaluasi dan
tindak lanjutnya

Observasi:
Lihat kepatuhan petugas dalam pengelolaan
limbah infeksius sesuai prinsip PPI

Wawancara:
Penanggung jawab kesling
Petugas House Keeping
Petugas TPS
Petugas Incinerator

Dokumen:
1) Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi:
Bukti form ceklis
Bukti hasil monitoring (form ceklist telah diisi)
2) Bukti telah dilakukan tindak lanjutnya

Observasi:
Lihat kepatuhan petugas dalam penanganan dan
pembuangan darah
sesuai prinsip PPI

Wawancara:
Penanggung jawab kesling
Kepala/staf laboratorium
Kepala/staf BDRS (Bank Darah RS)
Dokumen:
1) Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi
Bukti form ceklis
Bukti hasil monitoring (form ceklist telah diisi)
2) Bukti telah dilakukan tindak lanjutnya

Observasi:
Lihat kepatuhan petugas dalam pengelolaan
limbah cair sesuai prinsip PPI IPAL RS

Wawancara:
Penanggung jawab kesling
Penanggung jawab IPAL
Kepala/staf laboratorium

Dokumen:
1) Bukti laporan pajanan limbah infeksius
2) Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi
Bukti form ceklis
Bukti hasil monitoring (form ceklist telah diisi)
3) Bukti telah dilakukan tindak lanjutnya

Observasi:
Lihat pengelolaan limbah infeksius, mulai
pembuangan di unit pelayanan, sampai di TPS B-
3/pengolahan limbah infeksius

Wawancara:
IPCN
Kepala/staf unit/kepala ruangan
Kepala/staf laboratorium

Observasi:
Lihat penanganan /handling pembuangan darah
dan komponen darah

Wawancara:
Kepala/staf kamar operasi
Kepala/staf BDRS
Kepala/staf kamar bersalin
Kepala/staf laboratorium
Dokumen:
Bukti supervisi:
1) Bukti form ceklis
2) Bukti pelaksanaan supervisi

Observasi:
Lihat lokasi pengelolaan limbah RS

Wawancara:
IPCN
Kepala/staf kamar operasi
Kepala/staf BDRS
Kepala/staf kamar bersalin
Kepala/staf laboratorium
Kepala/staf kamar jenazah
Staf terkait

Dokumen:
1) Bukti kerjasama antara RS dengan pihak luar
RS (Tripartit) yang memiliki izin dan sertifikasi
mutu
2) Bukti limbah sudah dibakar/manifes

Observasi:
Lihat proses pengelolaan limbah

Wawancara:
IPCN
Penanggung jawab kesling
Petugas pengelolaan limbah

Dokumen:
Bukti laporan kegiatan pemulasaran jenazah dan
bedah mayat

Observasi:
Lihat ruang pemulasaran jenazah dan bedah
mayat, lihat kecukupan APD, disinfektan

Wawancara:
IPCN
Kepala/staf kamar jenazah
Observasi:
Lihat proses pengelolaan pemulasaran jenazah
dan bedah mayat

Wawancara:
IPCN
Kepala/staf kamar jenazah

Dokumen:
Bukti supervisi:
1) Bukti form ceklis
2) Bukti pelaksanaan supervisi

Wawancara:
IPCN
Kepala/staf kamar jenazah

Regulasi:
Regulasi tentang pengelolaan benda tajam dan
jarum

Observasi:
Lihat kepatuhan petugas dalam pengelolaan
benda tajam dan jarum sesuai prinsip PPI

Wawancara:
IPCN
IPCLN
Kepala/staf unit pelayanan
Petugas cleaning service

Observasi:
Lihat tempat pengelolaan benda
tajam/incinerator/TPS B3

Wawancara:
IPCN
IPCLN
Petugas incenerator
Dokumen:
1) Bukti pelaksanaan kerjasama RS dengan pihak
luar RS (Tripartit)
2) Bukti izin transporter
3) Bukti izin Pengolah limbah B-3
4) Bukti sertifikasi mutu

Observasi:
Lihat bukti monitoring pelaksanaan yang
dilakukan oleh pihak RS

Wawancara:
IPCN
IPSRS

Dokumen:
Bukti data dokumen limbah benda tajam dan
jarum yang dikelola

Wawancara:
IPCN
IPSRS
Penanggung jawab kesling
Penanggung jawab cleaning service

Dokumen:
Bukti supervisi
1) Bukti form ceklis
2) Bukti pelaksanaan supervisi

Observasi:
Lihat kepatuhan petugas dalam pengelolaan
benda tajam dan jarum sesuai prinsip PPI

Wawancara:
IPCN
IPSRS
Penanggung jawab kesling
Penanggung jawab cleaning service
Kepala unit/Kepala ruangan

Regulasi:
Regulasi tentang pelayanan makanan di RS
Observasi:
Lihat pelaksanaan pengelolaan makanan mulai
dari penerimaan bahan makanan, penyimpanan,
pengolahan, pemorsian termasuk packing,
distribusi, pencucian alat makan dan alat masak
serta kebersihan/sanitasi dapur

Wawancara:
Kepala/staf gizi

Observasi:
Lihat pelaksanaan penyimpanan bahan makanan
dan produk nutrisi

Wawancara:
Kepala/staf gizi

Dokumen:
Bukti supervisi:
1) Bukti form ceklis
2) Bukti pelaksanaan monitoring/supervisi sesuai
prinsip PPI

Wawancara:
Komite/Tim PPI
Kepala/staf gizi

Regulasi:
Regulasi tentang pengendalian/pemeriksaan
mekanis dan teknis

Dokumen:
Bukti pelaksanaan pengendalian mekanis dan
teknis sudah dilakukan

Observasi:
Lihat ruangan tekanan positif, biological safety
cabinet; laminary airflow hood; termostat di
lemari pendingin; pemanas air untuk sterilisasi
piring dan alat dapur

Wawancara:
IPSRS
Kepala/staf unit terkait
Regulasi:
Regulasi tentang penilaian risiko pengendalian
infeksi (infection control risk assessment/ICRA)
bila ada renovasi, kontruksi dan demolisi

Dokumen:
Bukti pelaksanaan ICRA renovasi bangunan, dan
hasil pemantauan kualitas udara akibat dampak
renovasi

Observasi:
Lihat pelaksanaan renovasi
Lihat laporan pelaksanaan renovasi

Wawancara:
Komite/Tim PPI
IPCN
Bagian Umum

Regulasi:
Regulasi tentang penempatan pasien dengan
penyakit menular dan pasien yang mengalami
immunitas rendah

Observasi:
Lihat ruang isolasi untuk pasien dengan
immunocompromised

Wawancara:
IPCN
IPCLN
Kepala/staf unit pelayanan

Dokumen:
Bukti supervisi:
1) Bukti form ceklis
2) Bukti pelaksanaan supervisi
Observasi:
Lihat penempatan pasien airborne diseases,
termasuk di ruang gawat darurat dan ruang
lainnya dan transfer pasien (Lihat PPI 8 EP1)

Wawancara:
Kepala/staf IGD
Kepala/staf rawat jalan
Kepala/staf rawat inap
IPCN
IPCLN

Dokumen:
Bukti supervisi:
1) Bukti form ceklis
2) Bukti pelaksanaan supervisi

Observasi:
Lihat penempatan dan transfer pasien airborne
diseases, termasuk di ruang gawat darurat dan
ruang lainnya

Wawancara:
Kepala/staf IGD
Kepala/staf rawat jalan
Kepala/staf rawat inap
IPCN
IPCLN

Dokumen:
Bukti supervisi:
1) Bukti form ceklis
2) Bukti pelaksanaan supervisi

Observasi:
Lihat penempatan dan transfer pasien airborne
diseases, termasuk di ruang gawat darurat dan
ruang lainnya

Wawancara:
Kepala/staf IGD
Kepala/staf rawat jalan
Kepala/staf rawat inap
IPCN
IPCLN
Dokumen:
Bukti tentang kerjasama RS dengan RS rujukan

Wawancara:
Kepala/staf IGD
Kepala/staf rawat inap

Observasi:
Lihat penempatan pasien dan hasil monitoring
secara rutin

Wawancara:
Kepala/staf IGD
Kepala/staf rawat inap
IPCN
IPCLN

Dokumen:
Bukti supervisi:
1) Bukti form ceklis
2) Bukti pelaksanaan supervisi

Observasi:
Lihat penempatan pasien infeksi air borne

Wawancara:
Kepala/staf IGD
Kepala/staf rawat inap
IPCN
IPCLN

Dokumen:
Bukti pelaksanaan edukasi staf tentang
pengelolaan pasien infeksius jika terjadi lonjakan
pasien masuk dengan penyakit menular

Wawancara:
Kepala/staf rawat inap
IPCN
IPCLN
Regulasi:
Regulasi tentang penetapan bila terjadi ledakan
pasien (outbreak) penyakit infeksi air borne

Observasi:
Lihat ketersediaan ruang isolasi dengan tekanan
negatif, bila terjadi ledakan pasien

Wawancara:
Komite/Tim PPI
IPCN
IPCLN
Kepala/staf rawat inap

Dokumen:
Bukti pelaksanaan edukasi staf tentang
pengelolaan pasien infeksius jika terjadi ledakan
pasien (outbreak) penyakit infeksi air borne

Wawancara:
Komite/Tim PPI
IPCN
IPCLN
Kepala/staf rawat inap

Regulasi:
Regulasi tentang hand hygiene

Observasi:
Lihat kelengkapan fasilitas hand hygiene antara
lain sabun, disinfektan, serta tissu/handuk sekali
pakai tersedia di tempat cuci tangan dan tempat
melakukan disinfeksi tangan

Simulasi:
Peragaan hand hygiene oleh staf

Observasi:
Lihat pelaksanaan hand hygiene secara konsisten
diarea yang sudah ditetapkan
Dokumen:
Bukti pelaksanaan pelatihan tentang hand
hygiene

Wawancara:
Staf RS
Tenaga kontrak, magang dan tenant

Regulasi:
Regulasi tentang penggunaan APD

Observasi:
Lihat kepatuhan penggunaan Alat pelindung
diri /APD

Wawancara:
Staf terkait
Observasi:
Lihat ketersediaan alat pelindung diri

Dokumen:
Bukti pelaksanaan pelatihan tentang
penggunaan APD

Wawancara:
Staf RS
Tenaga kontrak, magang dan tenant

Regulasi:
Regulasi tentang manajemen data terintegrasi
antara data surveilens dan data indikator mutu,
termasuk PMKP 2.1, PMKP 7 dan MIRM 1.1

Dokumen:
Bukti rapat tentang pembahasan hasil surveilans
dan merancang ulang untuk perbaikan

Wawancara:
Komite/Tim PMKP
Komite/Tim PPI
Kepala bidang/divisi pelayanan
Dokumen:
Bukti pengumpulan data, analisis dan rencana
perbaikannya

Wawancara:
Komite/Tim PMKP
Komite/Tim PPI

Dokumen:
Bukti penyampaian hasil analisis data dan
rekomendasi kepada Komite PMKP setiap tiga
bulan

Wawancara:
Komite/Tim PMKP
Komite/Tim PPI

Regulasi:
Program pelatihan dan edukasi tentang PPI

Dokumen:
1) Bukti pelaksanaan pelatihan untuk semua staf
klinis dan non klinis oleh narasumber yang
kompeten
2) Bukti pelaksanaan orientasi pegawai baru

Wawancara:
Diklat
Komite/Tim PPI
Peserta pelatihan/orientasi

Dokumen:
Bukti pelaksanaan pelatihan secara berkala bila
ada perubahan regulasi/ kecenderungan khusus

Wawancara:
Diklat
Komite/Tim PPI
Peserta pelatihan
Dokumen:
Bukti pelaksanaan edukasi untuk pasien,
keluarga dan pengunjung

Wawancara:
Diklat
Komite/Tim PPI
Tim PKRS
Pasien/keluarga
Pengunjung

Dokumen:
Bukti penyampaian hasil pengukuran mutu
keseluruh unit di RS secara berkala
Rekomendasi