Lampiran 1 Jadwal Audit Internal

JADWAL AUDIT INTERNAL

TAHUN 2022
UNIT KERJA
YANG JAN PEB MAR APR MEI JUNI JULI AGT SEP OKT NOP DES
DIAUDIT
UKM  Kesling Program Promkes
Program Ausrem
Program Kesehatan Lingkungan
Program KIA-KB
 Gizi Program Gizi
Program Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
(Surveilans, Ispa, Diare, Imunisasi, Kusta, Hepatitis,
HIV, Syphilis, PTM, TB Paru)
Program Kesehatan Lansia

Program Keperawatan Kesehatan Masyarakat

UKPP Pendaftaran+Rekam Medik

Pelayanan Pemeriksaan Umum
Pelayanan Kesehatan Gigi
 Kia, kb Pelayanan KIA-KB
Pelayanan Persalinan
 Igd Pelayanan Kefarmasian
Pelayanan Laboratorium
KMP  KMP Tata Usaha
 Manajeme
n keuangan Manajemen Keuangan ( Bendahara BOK, JKN,
BOK Operasional, Barang)
Manajemen Peralatan
Tim Audit Yuli Sri Meiyawati, Euis Megawati, Melanti Astira,
 Heni
Lampiran 2: Rincian Kegiatan audit (audit plan).

UNIT Tujuan Sasaran audit AUDITOR STANDAR/ Metoda Instrumen audit TGL& TGL& Keterangan
(KEGIATAN/ KRITERIA YANG WAKTU WAKTU
PROSES YANG MENJADI ACUAN AUDIT I AUDIT II
DIAUDIT)
PROMKES
AUSREM
Melanti Astria
Menilai cara Cara pengelohan Yuli Sri Meiyawati .Pengamatan,
KESLING Juni 2022 Juni 2022
pengelohan Sampah sampah yang benar Euis Megawati Dokumentasi
Heni
Melanti Astria Wawancara, periksa
Instrument akreditasi
Menilai proses Perencanaan program Yuli Sri Meiyawati dokumen perencanaan, Check list, Panduan
KIA/KB perencanaan program Juni 2022 Juni 2022
perencanaan KIA KIA Euis Megawati periksa rekam kegiatan wawancara
(Bab
Heni lokmin perencanaan
Melanti Astria
Indikator dan target
Menilai capaian Yuli Sri Meiyawati Check list indikator dan
Cakupan program KIA program KIA: K1, K4, Periksa laporan bulan KIA Juni 2022 Juni 2022
kinerja KIA Euis Megawati target kinerja
dst
Heni
Melanti Astria
Yuli Sri Meiyawati
GIZI Juni 2022 Juni 2022
Euis Megawati
Heni
Melanti Astria
Yuli Sri Meiyawati
P2P (TB Juni 2022 Juni 2022
Euis Megawati
Paru)
Heni
Melanti Astria
Yuli Sri Meiyawati
Euis Megawati
Heni
Melanti Astria
Yuli Sri Meiyawati
Euis Megawati
Heni
Melanti Astria
Yuli Sri Meiyawati
 UNIT Tujuan Sasaran audit AUDITOR STANDAR/ Metoda Instrumen audit TGL& TGL& Keterangan
(KEGIATAN/ KRITERIA YANG WAKTU WAKTU
PROSES YANG MENJADI ACUAN AUDIT I AUDIT II
DIAUDIT)
PROMKES
AUSREM
Melanti Astria
Menilai cara Cara pengelohan Yuli Sri Meiyawati .Pengamatan,
KESLING Juni 2022 Juni 2022
pengelohan Sampah sampah yang benar Euis Megawati Dokumentasi
Heni
Euis Megawati
Heni

MENGETAHUI, ...................., 20.....

KETUA TIM AUDIT
Anggota Tim Audit:
Lampiran 2 Instrumen Audit Internal

Instrumen Audit Internal Puskesmas Cibinong

: Unit KMP
Puskesmas
Unit yang Diaudit Cibinong

Auditor :

Waktu pelaksanaan :
Fakta
Sasaran Lapangan
Kriteria Audit Pertanyaan Temuan Audit Rekomendasi Audit
Unit
Ya Tidak
Standar Akreditasi Tata Usaha 1 Apakah ada bukti hasil identifikasi kebutuhan masyarakat
yang dikumpulkan melalui survey atau kegiatan lain ?
2 Apakah penyusunan PTP sesuai dengan kebutuhan
masyarakat ?
3 Apakah dilakukan rapat Tim penyusun PTP ?

4 Apakah perencanaan dan pelaksanaan operasional

puskesmas tersusun dalam RUK dan RPK ?
Indikator Mutu UKP 5 Apakah dilakukan peningkatan kompetensi pegawai
dengan pelatihan minimal 10 pegawai setiap tahun ?
6 Apakah Puskesmas membuat rencana kerja bulanan dan
tahunan bagi setiap petugas sesuai tugas, wewenang dan
tanggung jawab nya ?
7 Apakah ada pembinaan petugas dengan cara penilaian
DP3, pemberian penghargaan, kesejahteraan petugas dan
pemberian sanksi ?
 Instrumen Audit Internal Puskesmas Cibinong
: Unit
Pendaftaran
Puskesmas
Unit yang Diaudit Cibinong
: 1.
2.
Auditor
Waktu pelaksanaan :
Fakta
Sasaran Lapangan
Kriteria Audit Pertanyaan Temuan Audit Rekomendasi Audit
Unit
Ya Tidak
Standar Akreditasi Pendaftaran

1. 2. Apakah petugas pendaftaran sesuai dengan SOP ada di PJ RM

kompetensi?
2.      Apakah tersedia prosedur pendaftaran?

3. Apakah tersedia bagan alur pendaftaran?

3.      Apakah petugas melaksanakan pendaftaran sesuai

prosedur?
3. Apakah tersedia informasi di tempat pendaftaran? Belum di berikan pada pasien, hanya
djelaskan saja, dan penjelasan baru di
lakukan 2x karena terbentur pekerjaan
yang banyak
5.      Apakah pasien memperoleh informasi pendaftaran
sesuai yang dibutuhkan?
6.      Apakah petugas sesuai dengan kompetensi yang RM belum sesuai
dipersyaratkan?
 7.      Apakah ada upaya mengatasi hambatan atau keluhan
pelanggan?
Indikator Mutu UKP 8. Apakah waktu tunggu pendaftaran pasien lama yang
membawa kartu kurang dari 10 menit (mulai dari diterima
pasien sampai RM di poli )?
Indikator Mutu 9. Apakah pernah terjadi salah identifikasi pasien di tempat
Sasaran Keselamatan pendaftaran ?
Pasien

Instrumen Audit Internal Puskesmas Cibinong

Unit yang Diaudit : Unit Rekam Medik Puskesmas Cibinong

: 1.
Auditor 2.
Waktu pelaksanaan :
 Sasaran Fakta
Kriteria Audit Pertanyaan Temuan Audit
Unit Lapangan Rekomendasi Audit
Ya Tidak
Rekam
Standar Akreditasi
Medik
1. Apakah ada standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan  V Baru sebagian, poli umum kalau
singkatan yang digunakan dalam pelayanan ? perawat yang polik itu tidak memakai
kode
2. Apakah akses petugas terhadap informasi medis sesuai
dengan kebutuhan dan tanggung jawab ?
3. Apakah setiap pasien mempunyai rekam medis ?

4. Apakah pemrosesan rekam medis termasuk sistem

pengkodean, penyimpanan dan dokumentasi sesuai prosedur ?

5. Apakah isi rekam medis mencakup diagnosis, pengobatan,

hasil pengobatan dan kontinuitas asuhan yang diberikan ?

6. Apakah dilakukan penilaian kelengkapan dan ketepatan isi

rekam medis ?
7. Apakah ada prosedur menjaga kerahasiaan rekam medis ?

Instrumen Audit Internal Puskesmas Cibinong

Unit yang Diaudit : Bendahara Keuangan Puskesmas Cibinong
Auditor :
Waktu pelaksanaan :
Kriteria Audit Sasaran Pertanyaan Fakta Temuan Audit Rekomendasi Audit
Unit Lapangan
 Ya Tidak
Bendahara
Keuangan
Manajemen 1. Apakah ada buku/catatan administrasi keuangan (buku kas
Operasional yang berisi : uang masuk dan uang keluar berdasarkan
Puskesmas kegiatan dan sumber anggaran ) ?
2. Apakah dibuat catatan bulanan uang masuk-keluar dalam
buku kas ?
3. Apakah Kepala Puskesmas memeriksa laporan keuangan
secara berkala ?
4. Apakah ada laporan pertanggungjawaban keuangan
program meliputi sisa dana tahun lalu, total dana tahun
berjalan, biaya pelkes yang dikeluarkan ?

Instrumen Audit Internal Puskesmas Cibinong

Unit yang Diaudit : Bendahara Barang Puskesmas Cibinong

Auditor :
Waktu pelaksanaan :
Kriteria Audit Sasaran Pertanyaan Fakta Temuan Audit Rekomendasi Audit
Unit Lapangan
 Ya Tidak
Bendahara
Standar Akreditasi Barang
1. Apakah ada daftar inventaris peralatan klinis ?
2. Apakah ada penanggung jawab pengelolaan alat dan
kalibrasi yang dilakukan secara teratur ?
3. Apakah ada monitoring peralatan, uji fungsi, dan
perawatan secara rutin ?
4. Apakah hasil pemantauan didokumentasikan ?
5. Apakah ada pelabelan di setiap barang inventaris ?
5. Apakah ada prosedur penggantian dan perbaikan alat yang
rusak ?

Instrumen Audit Internal Puskesmas Cibinong

Unit yang Diaudit : Poli Umum Puskesmas Cibinong

: 1.
Auditor 2.
Waktu pelaksanaan :
Fakta
Sasaran Lapangan
Kriteria Audit Pertanyaan Temuan Audit Rekomendasi Audit
Unit
Ya Tidak
Poli
Umum/BP
Standar Akreditasi 1. Apakah pemeriksaan di Poli Umum dilakukan oleh
dokter/ perawat yang terlatih?
2. Apakah tenaga dokter cukup/sesuai dengan jumlah
pasien?
3. Apakah ada kejelasan pendelegasian kewenangan secara
tertulis (apabila petugas tidak sesuai kewenangan)?
4. Apakah petugas yang diberi kewenangan telah mengikuti
pelatihan yang memadai?
5. Apakah peralatan dan tempat pemeriksaan memadai untuk
melakukan pengkajian awal pasien?
6. Apakah peralatan dan sarana pelayanan yang digunakan
menjamin keamanan pasien dan petugas?
7. Apakah rencana layanan setiap pasien dibuat ?

8. Apakah pengisian RM diisi dengan lengkap (meliputi

identitas pasien, tanggal/waktu, anamnesa, pemeriksaan
fisik, diagnosa, pengobatan/tindakan, tanda tangan
pemeriksa) ?
9.  Apakah pasien/keluarga pasien memperoleh informasi
tentang tindakan medis?
10. Apakah ada formulir persetujuan tindakan medis?
11. Apakah ada prosedur rujukan yang jelas serta jejaring
fasilitas rujukan?
12. Apakah ada prosedur mempersiapkan pasien/ keluarga
untuk dirujuk?
13. Apakah ada komunikasi dengan faskes yang menjadi
tujuan rujukan?
14. Apakah ada ruang tunggu khusus pasien BP umum ?

15. Apakah ada waktu bagi pasien untuk bertanya atau

berkonsultasi dengan dokter ?
16. Apakah privasi pasien terjaga saat dilakukan
pemeriksaan ?
17. Apakah keluhan dan keadaan pasien ditanggapi oleh
pemeriksa ?
18. Apakah ada penetapan sasaran mutu di Poli umum ?
 Instrumen Audit Internal Puskesmas Cibinong
Unit yang Diaudit : Pelayanan Kesehatan Gigi Puskesmas Cibinong
: 1.
Auditor 2.
Waktu pelaksanaan :
Fakta
Sasaran
Kriteria Audit Pertanyaan Lapangan Temuan Audit Rekomendasi Audit
Unit
Ya Tidak
Poli Gigi
Standar Akreditasi 1. Apakah pemeriksaan di Poli Gigi dilakukan oleh dokter
gigi/perawat gigi yang terlatih?
2. Apakah tenaga dokter dan perawat cukup/sesuai dengan
jumlah pasien?
3. Apakah peralatan dan tempat pemeriksaan memadai untuk
melakukan pelayanan kesehatan gigi ?
4. Apakah peralatan dan sarana pelayanan yang digunakan
menjamin keamanan pasien dan petugas?
Indikator Mutu 5. Apakah pernah terjadi komplikasi anastesi karena reaksi
UKP anastesi ?
6. Apakah pemberi layanan tiap hari adalah dokter gigi?

Indikator Mutu 7. Apakah petugas tertib menggunakan APD ?

Sasaran
Keselamatan Pasien
8. Apakah bahan habis pakai yang dibutuhkan untuk
pelayanan selalu tersedia di Poli Gigi ?
9. Apakah privasi pasien terjaga saat dilakukan
pemeriksaan ?
10. Apakah keluhan dan keadaan pasien ditanggapi oleh
pemeriksa ?

Standar Kinerja
Pelayanan Poli Gigi
di Puskesmas :
Pencegahan Infeksi
Unit yang Diaudit: Pelayanan KIA-KB yang bersifat UKP Puskesmas Cibinong
11. Apakah ada waktu bagi pasien untuk bertanya atau
berkonsultasi dengan dokter ?
12. Apakah pengisian RM diisi dengan lengkap (meliputi
identitas pasien, tanggal/waktu, anamnesa, pemeriksaan
fisik, diagnosa, pengobatan/tindakan, tanda tangan
pemeriksa) ?
13.  Apakah pasien/keluarga pasien memperoleh informasi
tentang tindakan medis?
14. Apakah ada formulir persetujuan tindakan medis?
15. Apakah ada ruang tunggu khusus pasien Poli Gigi ?
16. Apakah pernah dilakukan tindakan pembedahan minor
(jika ada apakah dilakukan sesuai prosedur ) ?
17. Apakah tersedia set alat diagnostik steril sebelum
pelayanan ?
18. Apakah pernah terjadi pasien jatuh selama berada di Poli
Gigi ?
19. Apakah ada penetapan sasaran mutu di Poli Gigi ?
20. Apakah petugas selalu melakukan cuci tangan sesuai
prosedur ?
21. Apakah peralatan dan bahan pencegahan infeksi tersedia
di ruangan ?
22. Apakah wadah peralatan tajam (safety box) digunakan
dengan benar ?
23. Apakah bahan antiseptik, desinfektan dan bahan
pembersih selalu tersedia ?
24. Apakah pencucian alat, dekontaminasi alat dan proses
DTT dilakukan dengan benar ?
Instrumen Audit Internal Puskesmas Cibinong
 : 1.
Auditor 2.
Waktu pelaksanaan :
Fakta
Sasaran
Kriteria Audit Pertanyaan Lapangan Temuan Audit Rekomendasi Audit
Unit
Ya Tidak
KIA
1. Apakah dilakukan pengkajian awal secara terfokus pada
asuhan antenatal (ruangan yang memadai, peralatan yang
siap digunakan, anamnesa dan pengkajian data,
Indikator Mutu
pemeriksaan fisik, penkes dan konseling, perencanaan
Pelayanan Klinis
persalinan dan evaluasi asuhan dan merencanakan
KIA-KB Standar
kunjungan selanjutnya )?
Kinerja Pelayanan
2. Apakah ibu hamil diperiksa7T , termasuk lab (goldar,
Kesehatan Ibu dan
Hb, proteinuri) dan screening HIV-AIDS dan IMS ?
Anak di Puskesmas
: Asuhan Antenatal
3. Apakah pengisian RM diisi dengan lengkap (meliputi
terfokus
identitas pasien, tanggal/waktu, anamnesa, pemeriksaan
fisik, diagnosa, pengobatan/tindakan, tanda tangan
pemeriksa) ?
Standar Kinerja 1. Apakah petugas memeriksa kartu imunisasi anak ?
Pelayanan
Kesehatan Ibu dan 2. Apakah pemberian imunisasi pada anak dengan suntik
Anak di Puskesmas sesuai prosedur ?
: Imunisasi Anak 3. Apakah pemberian imunisasi pada anak dengan metode
oral sesuai prosedur ?
4. Apakah petugas memberikan penyuluhan kepada pasien
mengenai tujuan vaksinasi, efek samping dan cara
menanganinya, jadwal imunisasi selanjutnya ?
 5. Apakah pengisian RM diisi dengan lengkap (meliputi
identitas pasien, tanggal/waktu, anamnesa, pemeriksaan
fisik, diagnosa, pengobatan/tindakan, tanda tangan
pemeriksa) ?
6. Apakah pengelolaan penyimpanan vaksin sudah tepat ?
Standar Kinerja 1. Apakah ruangan yang digunakan untuk konseling KB
Pelayanan sudah memadai ?
Kesehatan Ibu dan
2. Apakah tersedia peralatan yang bersih dan siap pakai
Anak di Puskesmas
untuk pelayanan KB ?
: Pelayanan
Keluarga 3. Apakah peralatan dan bahan habis pakai memadai untuk
Berencana, memberikan pelayanan KB ?
Indikator Mutu 4. Apakah petugas menggunakan keterampilan
UKP interpersonal dan mengidentifikasi kebutuhan pasien ?
5. Apakah petugas memberikan informasi tentang metode
kontrasepsi yang tersedia di Puskesmas ?
6. Apakah pemberian konseling pada kunjungan KB baru
dan ganti cara menggunakan ABPK ?
7. Apakah petugas memberikan pelayanan kontrasepsi pil,
suntik, implant, AKDR sesuai prosedur ?
8. Apakah petugas memberikan penyuluhan mengenai efek
samping dan jadwal kunjungan ulang ?
9. Apakah pengisian RM diisi dengan lengkap (meliputi
identitas pasien, tanggal/waktu, anamnesa, pemeriksaan
fisik, diagnosa, pengobatan/tindakan, tanda tangan
pemeriksa) ?
Standar Kinerja 1. Apakah pemeriksaan MTBS dilakukan oleh dokter/
Pelayanan bidan yang terlatih ?
Kesehatan Ibu dan 2. Apakah ada kejelasan pendelegasian kewenangan secara
Anak di Puskesmas tertulis (apabila petugas tidak sesuai kewenangan) ?
 3. Apakah petugas yang diberi kewenangan telah
mengikuti pelatihan yang memadai ?
4. Apakah petugas melakukan identifikasi awal masalah
pada bayi dan bayi ?
5. Apakah petugas memeriksa tanda bahaya umum pada
bayi dan anak ?
6. Apakah petugas menggunakan alat bantu Buku Bagan
: MTBM dan MTBM dan MTBS dalam memberikan asuhan ?
MTBS, Standar 7. Apakah petugas berkolaborasi dengan dokter dalam
Akreditasi memberikan asuhan ?
8. Apakah pengisian RM diisi dengan lengkap (meliputi
identitas pasien, tanggal/waktu, anamnesa, pemeriksaan
fisik, diagnosa, pengobatan/tindakan, tanda tangan
pemeriksa) ?
9. Apakah dilakukan pencatatan hasil kegiatan pelayanan
KIA-KB (buku kohort ibu dan bayi, buku KIA, KMS, kartu
KB ) ?
Standar Kinerja 1. Apakah petugas selalu melakukan cuci tangan sesuai
Pelayanan prosedur ?
Kesehatan Ibu dan
2. Apakah peralatan dan bahan pencegahan infeksi tersedia
Anak di Puskesmas
di ruangan ?
: Pencegahan
Infeksi 3. Apakah wadah peralatan tajam digunakan dengan
benar ?
4. Apakah bahan antiseptik, desinfektan dan bahan
pembersih selalu tersedia ?
5. Apakah pencucian alat, dekontaminasi alat dan proses
DTT dilakukan dengan benar ?
 Instrumen Audit Internal Puskesmas Cibinong
Unit yang Diaudit : Pelayanan Persalinan (PONED) Puskesmas Cibinong
Auditor :
Waktu pelaksanaan :
Fakta
Sasaran Lapangan
Kriteria Audit Pertanyaan Temuan Audit Rekomendasi Audit
Unit
Ya Tidak
VK
Pedoman 1. Apakah ada alur pelayanan pasien di puskesmas mampu
Penyelenggaraan PONED ?
Puskesmas Mampu 2. Apakah jumlah minimal petugas mencukupi untuk
PONED, Panduan memberikan pelayanan obstetri emergensi di Puskesmas (1
Operasional dokter dan 1 bidan/shift) ?
Pelayanan Jejaring 3. Apakah petugas memiliki kompetensi minimal untuk
Sistem Rujukan memberikan pelayanan obstetri emergensi di Puskesmas
Kegawatdaruratan (pelatihan APN, pelatihan PONED ) ?
Ibu dan BBL 4. Apakah tim PONED ada selalu ada 24 jam ?
Puskesmas-Rumah
5. Apakah VK sudah sesuai standar ?
Sakit, Standar
Kinerja Pelayanan 6. Apakah peralatan di VK sudah mancukupi ?
Kesehatan Ibu dan 7. Apakah obat-obatan emergensi selalu tersedia ?
Anak di 8. Apakah ada SOP pertolongan persalinan normal ?
Puskesmas/Puskes 9. Apakah petugas terampil melakukan APN ?
mas PONED, Buku 10. Apakah alat yang digunakan sudah steril ?
Saku Pelayanan 11. Apakah ada pemeriksaan rutin kelengkapan peralatan
Kesehatan Ibu di dan obat-obatan ?
Fasilitas Kesehatan
Dasar dan Rujukan 12. Apakah ada SOP penatalaksanaan kasus emergensi ?
13. Apakah petugas terampil menangani kasus komplikasi
pada persalinan (KPD, kehamilan kembar, persalinan macet,
kontraksi uterus lemah/hipotonik, malpresentasi), masa nifas
dan BBL ?
 14. Apakah petugas melakukan stabilisasi kasus komplikasi
maternal dan neonatal ?
15. Apakah peralatan penanganan emergensi masih bisa
digunakan dengan baik dan siap pakai ?
16. Apakah alat penanganan emergensi disimpan pada
tempat yang mudah dijangkau dalam satu paket dan diberi
label ?
17. Apakah ada jadwal diskusi mingguan untuk mengkaji
kasus resiko tinggi ?
18. Apakah petugas mengetahui batasan kewenangan dan
kasus-kasus yang harus drujuk ke RS ?
19. Apakan tersedia transportasi untuk rujukan pasien ke
rumah sakit ?
20. Apakah alat transportasi rujukan tersedia 24 jam ?
21. Apakah ada SOP rujukan ?
22. Apakah sistem rujukan dengan RS sudah terbangun ?
23. Apakah tersedia lembar informed consent, lembar
rujukan, lembar persetujuan/penolakan rujukan ?
24. Apakah ada catatan medik setiap pasien ?
Standar Kinerja 25. Apakah petugas selalu melakukan cuci tangan sesuai
Pelayanan prosedur ?
Kesehatan Ibu dan
26. Apakah peralatan dan bahan pencegahan infeksi tersedia
Anak di Puskesmas
di ruangan ?
: Pencegahan
Infeksi 27. Apakah wadah peralatan tajam digunakan dengan
benar ?
28. Apakah bahan antiseptik, desinfektan dan bahan
pembersih selalu tersedia ?
29. Apakah pencucian alat, dekontaminasi alat dan proses
DTT dilakukan dengan benar ?
 Instrumen Audit Internal Puskesmas Cibinong
Unit yang Diaudit : Unit Laboratorium Puskesmas Cibinong
: 1.
Auditor 2.
Waktu pelaksanaan :
Fakta
Sasaran Lapangan
Kriteria Audit Pertanyaan Temuan Audit Rekomendasi Audit
Unit
Ya Tidak
Standar Akreditasi Laborat
orium
1.Apakah jenis-jenis pelayanan yang tersedia di laboratorium sesuai
dengan yang ditetapkan ?
2. Apakah tenaga yang memberikan pelayanan sesuai dengan standar
kompetensi ?
3. Apakah pelaksanaan interpretasi hasil lab dilakukan oleh petugas
yang terlatih ?
4. Apakah petugas tertib menggunakan APD ?
5. Apakah petugas selalu mencuci tangan sesuai prosedur ?

6. Apakah pengelolaan bahan berbahaya dan limbah lab sesuai dengan

prosedur ?
7. Apakah penyerahan hasil lab sesuai dengan ketentuan yang
berlaku ?
8. Apakah pelaporan hasil lab yang kritis dilakukan sesuai dengan
prosedur yang ditetapkan ?
9. Apakah penyimpanan reagensia memenuhi ketentuan yang
ditetapkan ?
10. Apakah semua reagensia diberi label ?
 11. Apakah ada mekanisme rujukan spesimen bila pemeriksaan tidak
dilakukan di Puskesmas ?
12. Apakah dilakukan kalibrasi alat ukur sesuai prosedur ?
13. Apakah ada pelatihan prosedur terbaru bagi staf lab ?
Indikator Mutu 14. Apakah waktu pemeriksaan Laboratorium kurang dari 120 menit ?
UKP
Indikator Mutu 15. Apakah pernah terjadi salah identifikasi pasien di lab ?
Sasaran
Keselamatan Pasien
Standar Kinerja 16. Apakah petugas selalu melakukan cuci tangan sesuai prosedur ?
Pelayanan
Kesehatan Ibu dan 17. Apakah peralatan dan bahan pencegahan infeksi tersedia di
Anak di Puskesmas ruangan ?
: Pencegahan
Infeksi 18. Apakah wadah peralatan tajam digunakan dengan benar ?
 Instrumen Audit Internal Puskesmas Cibinong
Unit yang Diaudit : Unit Apotek Puskesmas Cibinong
: 1.
Auditor 2.
Waktu pelaksanaan :
Fakta
Sasaran
Kriteria Audit Pertanyaan Lapangan Temuan Audit Rekomendasi Audit
Unit
Ya Tidak
Standar Akreditasi Apotek
1. Apakah petugas obat dilaksanakan oleh apoteker/ asisten apoteker?
2. Apakah penyimpanan obat dilakukan sesuai prosedur ?
3. Apakah pemberian obat disertai lebel obat yang jelas (nama,
dosis,cara pemakaian obat, frekuensi pemakaiannya)?
4. Apakah pemberian obat disertai dengan informasi yang jelas
kepada pasien (penggunaan obat, efek samping, cara penyimpanan
obat) ?
5. Apakah penanganan obat kadaluwasa sesuai prosedur ?
6. Apakah efek samping obat dan KTD termasuk kesalahan
pemberian obat didokumentasikan dalam rekam medik ?
7. Apakah tersedia obat emergensi di unit pelayanan gawat darurat
(poned) ?
8. Apakah ada monitoring penyediaan obat emergensi ?
Indikator Mutu UKP 9. Apakah pelayanan obat sediaan kurang dari 15 menit dan racikan
kurang dari 30 menit ?
Indikator Mutu 10. Apakah pernah terjadi kesalahan pemberian obat ?
Sasaran Keselamatan 11. Apakah pernah terjadi salah identifikasi pasien di apotek ?
Pasien
12. Apakah sarana untuk gudang obat sudah memadai ? Apakah
pengelolaan obat di gudang obat sesuai prosedur ?
Instrumen Audit Internal Puskesmas Cibinong
Unit yang Diaudit : Program KIA-KB Puskesmas Cibinong
: 1.
Auditor 2.
Waktu pelaksanaan :
Kriteria Audit Sasaran Pertanyaan Fakta Temuan Audit Rekomendasi Audit
Unit Lapangan
Ya Tidak
Pedoman PWS-KIA 1.Apakah bidan desa membuat peta wilayah kerja ?
2.Apakah bidan desa mencatat pelayanan KIA dalam kartu ibu,
kohort ibu, kartu bayi, kohort bayi, kohort anak balita, kohort KB dan
buku KIA ?
3. Apakah bidan desa membuat laporan bulanan KIA ?
4. Apakah bidan koordinator membuat grafik PWS-KIA ?
5. Apakah hasil analisis PWS-KIA dijadikan dasar dalam
perencanaan program KIA ?
6. Apakah cakupan program KIA sudah tercapai :
PKP
Angka Kematian Ibu (AKI) per 100.000KH : 0
K1 :
K4 :
Fe 1 :
Fe 3 :
PKO :
Neonatus (KN 1) :
Neonatus (KN 2) :
PKN :
Persalinan :
Nifas (KF 3) :
Indikator Mutu KIA- Angka Kematian Bayi (AKB) per 1.000 KH :
KB Angka Kematian Balita (AKABA) per 1.000 KH :
 7. Apakah program P4K dan kelas ibu hamil berjalan dengan baik ?
8. Apakah program Jampersal sudah mulai berjalan dengan baik ?

Kegiatan apa saja yang dilakukan untuk meningkatkan cakupan peserta KB aktif ?

Apa penyebab cakupan tersebut masih rendah dan rencana apa saja yang dilakukan untuk meningkatkan cakupan nya :

........................................

Permasalahan :

Pemecahan :

............................................

Permasalahan :

Pemecahan :

............................................

Permasalahan :

Pemecahan :

............................................

Permasalahan :

Pemecahan :

...........................................
Permasalahan :

Pemecahan :

Instrumen Audit Internal Puskesmas Cibinong

Unit yang Diaudit : Program Gizi Puskesmas Cibinong
Auditor :
Waktu pelaksanaan :
Kriteria Audit Sasaran Pertanyaan Fakta Temuan Audit Rekomendasi Audit
Unit Lapangan
Ya Tidak
Gizi 1. Apakah ada petugas gizi?

2. Apakah ada ruang khusus untuk pemeriksaan pasien dengan

masalah gizi?
3. Apakah pasien yang berkonsultasi gizi mendapatkan informasi
KADARZI ?
4. Apakah ada masalah peningkatan BGM pada anak?
5. Apakah ada peningkatan kasus obesitas?
6. Apakah ada peningkatan kasus balita pendek ?
PKP 7. Apakah cakupan program gizi mencapai target :
Cakupan Keluarga Sadar Gizi :
Cakupan Balita Ditimbang : 85
Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A Bayi (6 - 11 bulan) : 76,89
Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A Balita (12 - 59 bulan) :
95,64
Cakupan distribusi kapsul vitamin A ibu nifas : 53,74
Cakupan distribusi tablet Fe 90 tablet ibu hamil : 59,08
Cakupan distribusi MP - ASI balita gakin : 90,7
Cakupan balita gizi buruk / BGM : 0
Cakupan ASI eksklusif : 71
Apa penyebab cakupan tersebut masih rendah dan rencana apa saja yang dilakukan untuk meningkatkan cakupan nya :

Distribusi vit A Bufas

Permasalahan :

Pemecahan :

Distribusi tablet Fe 90 tablet pada Bumil

Permasalahan :

Pemecahan :

Instrumen Audit Internal Puskesmas Cibinong

Unit yang Diaudit : Unit Kesling Puskesmas Cibinong
Auditor :
Waktu pelaksanaan :
Fakta
Sasaran
Kriteria Audit Pertanyaan Lapangan Temuan Audit Rekomendasi Audit
Unit
Ya Tidak
Kesehatan
Standar Akreditasi Lingkungan
8.5.2.2 1. Apakah pengendalian dan pembuangan limbah medis di
puskesmas sesuai prosedur ?
8.5.2.4 2. Apakah dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut
terhadap prosedur penanganan limbah berbahaya di
puskesmas ?
Target Indikator 3. Apakah cakupan program kesling sudah tercapai ?
Mutu Kesling
Cakupan TTU : 75 %
Cakupan Akses air bersih : 85 %
Cakupan Jamban : 80 %
Cakupan TPM : 70 %
Cakupan Rumah Sehat : 70 %
4. Apakah permintaan pengambilan sampel air ditindak
lanjuti maksimal 1 hari kerja Lab ?
Apa penyebab jika ada cakupan yang belum tercapai :

Apa rencana tindak lanjut untuk mencapai target :

Instrumen Audit Internal Puskesmas Cibinong

Unit yang Diaudit : Program Imunisasi Puskesmas Cibinong
Auditor :
Waktu pelaksanaan :
 Sasaran Fakta Lapangan
Kriteria Audit Pertanyaan Temuan Audit Rekomendasi Audit
Unit Ya Tidak
Imunisasi
Indikator Mutu 1. Apakah vaksin disimpan dalam kulkas khusus vaksin?
Bagian Imunisasi
2. Apakah dilakukan monitoring penyimpanan vaksin dalam
suhu 2-8° Celcius 2 kali setiap hari ?
Modul Pelatihan 3. Apakah cara penyuntikan imunisasi sudah sesuai dengan
imunisasi bagi prosedur ?
petugas Puskesmas 4. Apakah penanganan limbah imunisasi sudah sesuai
prosedur ?
5. Apakah perencanaan program imunisasi sesuai dengan
jumlah sasaran ?
6. Apakah program imunisasi sudah mencapai target cakupan
Puskesmas (cakupan desa UCI, PIN) ?
7. Apakah cara penyimpanan vaksin untuk pelayanan
imunisasi di lapangan sudah sesuai dengan prosedur ?
8. Apakah petugas memberikan penyuluhan sebelum dan
sesudah pelayanan imunisasi ?
9. Apakah petugas melalukan skrining dan pemeriksaan
sasaran ?
10. Apakah dilakukan pencatatan dan pelaporan hasil kegiatan
pelayanan imunisasi ? (buku kohort bayi dan ibu, buku KIA,
KMS, buku stok vaksin, Format PWS, Format pelaporan
KIPI, Buku grafik pencatatan suhu Lemari es)
11. Apakah masyarakat dilibatkan dalam mendukung program
imunisasi ?
12. Apakah ada prosedur untuk mencegah terjadinya kasus
KIPI ?
 13. Apakah program imunisasi khususnya imunisasi booster
campak dan DPT sudah tersosialisasi dengan baik?
14. Apakah program imunisasi sudah mencapai target :
BCG :
Pentabio 1 :
Pentabio 2 :
Pentabio 3 :
Polio 1 :
PKP Polio 2 :
Polio 3 :
Polio 4 :
Campak :
Hepatitis 1 :
Hepatitis 2 :
Hepatitis 3 :
TT 1 :
TT 2 :
TT 3 :
Campak (Bias) : 100
DT (Difteri Tetanus) : 100
TD (Tetanus Difteri) : 100
Apa penyebab jika ada cakupan yang belum tercapai :

Apa rencana tindak lanjut untuk mencapai target :

Instrumen Audit Internal Puskesmas Cibinong

Unit yang Diaudit : Program Diare-ISPA Puskesmas Cibinong
Auditor :
Waktu pelaksanaan :
Kriteria Audit Sasaran Pertanyaan Fakta Lapangan Temuan Audit Rekomendasi Audit
 Unit Ya Tidak
 Diare-ISPA 1.      Apakah setiap anak yang menderita diare
mendapatkan oralit?
2.      Apakah setiap anak yang menderita diare diberikan
Zink?
3.      Apakah pemeriksaan anak dengan batuk dihitung
frekuensi nafasnya dengan menggunakan timer?
4. Apakah setiap anak yang menderita ISPA dan
pneumonia diberikan antibiotik ?
5. Apakah petugas telah mendapatkan pelatihan?
6. Apakah penderita diare berat maupun pneumonia berat
segera dirujuk ke RS ?
7. Apakah penemuan penderita Pneumonia balita dan diare
dicatat dalam register bulanan ?
Target PKP 8. Apakah cakupan penemuan penderita Pneumonia balita
dan penderita diare mencapai target :
Cakupan penemuan penderita pneumonia balita : 86
Cakupan penemuan penderita diare : 75
9. Apakah ada kemitraan dengan program lain dalam
pengendalian penyakit ISPA dan diare ?
10. Apakah ada media KIE diare dan ISPA yang tersedia ?
Apa penyebab jika ada cakupan yang belum tercapai :

Apa rencana tindak lanjut untuk mencapai target :

Instrumen Audit Internal Puskesmas Cibinong

Unit yang Diaudit : Program Surveilans Puskesmas Cibinong
Auditor :
Waktu pelaksanaan :
Kriteria Audit Sasaran Pertanyaan Fakta Lapangan Temuan Audit Rekomendasi Audit
 Unit Ya Tidak
Surveilans 1. Apakah ada petugas khusus surveilans?
2. Jika ada kasus DBD apakah petugas surveilans melakukan
kunjungan rumah?
3. Apakah setiap kasus DBD yang sudah diberikan perawatan
di RS ada data SO nya?
4. Apakah petugas telah melakukan penyuluhan tentang PSN
kepada masyarakat sehingga permintaan foging menurun?
5. Apakah pengumpulan data menggunakan metode surveilans
aktif dan pasif ?
6. Apakah petugas mengisi formulir W1 (laporan KLB/wabah
yang harus dilaporkan dalam waktu 1x24 jam), formulir W2
(laporan mingguan wabah yang dilaporkan 1x seminggu) dan
formulir Laporan surveilans terpadu penyakit berbasis
puskesmas (laporan bulanan surveilans penyakit menular dan
penyakit tidak menular ) ?
7. Apakah ada peran lintas sektor dalam pelaksanaan
surveilans ?
8. Apakah petugas membuat PWS per desa/per wilayah ?
9. Apakah petugas menyampaikan hasil analisis dan rencana
tindak lanjut PWS dalam rapat koordinasi tingkat kecamatan ?
10. Apakah petugas menjalin kemitraan dengan lintas sektor
dan lintas program ?
11. Apakah petugas menjalankan sistem kewaspadaan dini
KLB penyakit potensial dengan pemetaan faktor resiko dan
membuat rencana intervensi faktor resiko ?
Apakah ada hambatan-hambatan pada program surveilans :

Pemecahan masalah :
 Instrumen Audit Internal Puskesmas Cibinong
Unit yang Diaudit : Program Promkes Puskesmas Cibinong
Auditor :
Waktu pelaksanaan :
Kriteria Audit Sasaran Pertanyaan Fakta Temuan Audit Rekomendasi Audit
Unit Lapangan
Ya Tidak
 Promkes 1. Apakah metode dan media yang digunakan untuk
promkes sudah tepat ?
2. Apakah ada program pelatihan bagi petugas promkes ?
3. Apakah puskesmas memiliki standar minimal
sarana/peralatan promkes ?
4. Apakah kegiatan promkes di dalam gedung puskesmas
sudah terlaksana dan efektif ?
5. Apakah kegiatan promkes di luar gedung puskesmas
sudah terlaksana dan efektif ?
Target PKP 6. Apakah cakupan program promkes sudah tercapai :
Cakupan KIP/K :
Cakupan penyuluhan kelompok oleh petugas dalam gedung
:
Cakupan institusi kesehatan ber-PHBS :
Cakupan pengkajian dan pembinaan PHBS di tatanan
rumah tangga :
Cakupan pemberdayaan masyarakat melalui penyuluhan
kelompok oleh petugas di masyarakat :
Cakupan pembinaan UKBM dilihat melalui presentase
posyandu purnama dan mandiri :
Cakupan pembinaan pemberdayaan masyarakat dilihat
melalui persentase desa siaga aktif :
Cakupan pemberdayaan individu/keluarga melalui
kunjungan rumah :

Apa penyebab jika ada cakupan yang belum tercapai :

Apa rencana tindak lanjut untuk mencapai target :

Instrumen Audit Internal Puskesmas Cibinong

Unit yang Diaudit : Program Ausrem Puskesmas Cibinong
Auditor :
Waktu pelaksanaan :
Kriteria Audit Sasaran Pertanyaan Fakta Temuan Audit Rekomendasi Audit
Unit Lapangan
 Ya Tidak
Ausrem 1.      Apakah penjaringan anak sekolah dilakukan
setiap tahun?
Pedoman 2.      Apakah dilakukan pemeriksaan kesehatan
Pembinaan dan kepada anak sekolah secara berkala?
Pengembangan 3.      Apakah alat/media penyuluhan untuk anak
Ausremn sekolah sesuai kebutuhan?
4. Apakah kegiatan ekstrakurikuler seperti
dokter cilik, PKS, lomba kebersihan kelas
sudah berjalan ?
5. Apakah ada pemberatasan sumber infeksi
di sekolah ?
6. Apakah dilakukan pemeriksaan
kebersihan sekolah/madrasah ?
7. Apakah dilakukan pemantauan dan
pembinaan lingkungan sekolah/madrasah
(pembinaan kantin sekolah, sumber air
bersih, tempat pembuangan sampah) ?
8. Apakah pelaksanaan UKS memberi
dampak bagi peserta didik ?
Target PKP 2021 9. Apakah cakupan upaya kesehatan sekolah
sudah mencapai target :
Cakupan sekolah yang melaksanakan
penjaringan kesehatan :

(Jika cakupan belum tercapai )

Apa penyebab jika ada cakupan yang belum tercapai :

Apa rencana tindak lanjut untuk mencapai target :

Instrumen Audit Internal Puskesmas Cibinong

Unit yang Diaudit : Program UKGS Puskesmas Cibinong
Auditor :
Waktu pelaksanaan :
Kriteria Audit Sasaran Pertanyaan Fakta Lapangan Temuan Audit Rekomendasi Audit
 Unit Ya Tidak
UKGS 1.      Apakah dilakukan penyuluhan kesehatan gigi
oleh guru penjaskes/guru pembina UKS/dokcil
secara teratur ?
Pedoman Usaha 2. Apakah ada UKGS kit?
Kesehatan Gigi 3. Apakah ada guru dan dokter cilik yang
Sekolah (UKGS) mengikuti pelatihan UKGS ?
4. Apakah dilakukan kegiatan pencegahan
penyakit gigi dan mulut dengan sikat gigi
bersama setiap hari yang dibimbing oleh
guru ?
5. Apakah petugas melakukan penjaringan
kesehatan gigi dan mulut pada murid TK dan
SD ?
6. Apakah petugas melakukan intervensi
medis ?
7. Apakah ada rencana kerja kegiatan
UKGS ?
8. Apakah ada kerjasama lintas sektor dan
lintas program dalam pelaksanaan kegiatan
UKGS ?
9. Apakah cakupan upaya kesehatan gigi dan
mulut sudah tercapai :
Cakupan pembinaan kesehatan gigi di
masyarakat : ..... %
Cakupan pembinaan kesehatan gigi di TK : ....
Target PKP 2021 %
Cakupan pembinaan kesehatan gigi dan mulut
di SD/MI : ..... %
Cakupan pemeriksaan kesehatan gigi dan
mulut siswa TK : ..... %
 Cakupan pemeriksaan kesehatan gigi dan
mulut siswa SD : ..... %
Cakupan penanganan siswa TK yang
membutuhkan perawatan kesehatan gigi : ...
%
Cakupan penanganan siswa SD yang
membutuhkan perawatan kesehatan gigi : ....
%

(Jika cakupan belum tercapai )

Apa penyebab jika ada cakupan yang belum tercapai :

Apa rencana tindak lanjut untuk mencapai target :

Instrumen Audit Internal Puskesmas Cibinong

Unit yang Diaudit : Poli TB dan Program Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Puskesmas Cibinong
Auditor :
Waktu pelaksanaan :
 Kriteria Audit Sasaran Unit Pertanyaan Fakta Temuan Audit Rekomendasi Audit
Lapangan
Ya Tidak
1. Apakah ketenagaan dalam program
Pencegahan
penanggulangan TB sesuai standar (jumlah dan
dan
jenis tenaga) ?
Pengendalian
Penyakit
Pedoman Nasional 1.      Apakah petugas TB paru telah mendapatkan
Pengendalian pelatihan program TB paru?
Tuberkulosis 2.      Apakah setiap tersangka TB paru dilakukan
tahun... pemeriksaan BTA?
3.      Apakah ada hari khusus untuk pemeriksaan TB
paru?
4.      Apakah ada ruang khusus untuk pemeriksaan TB
paru?
5.      Apakah ruang pemeriksaan TB paru terdapat
ventilasi yang cukup?
6.      Apakah ada ruang tunggu khusus pasien TB paru?
7. Apakah tatalaksana pasien TB (mulai dari penemuan,
diagnosis, klasifikasi dan pengobatan) sudah sesuai
standar ?
8. Apakah ada pengawasan langsung pasien menelan
obat oleh seorang PMO ?
9. Apakah pasien TB mempunyai kartu identitas
pasien TbB dan kartu pengobatan pasien TB ?
10. Apakah petugas menggunakan APD dan pasien
menggunakan masker saat berada di ruangan poli TB ?
11. Apakah sistem ventilasi di poli TB sudah baik ?
12. Apakah strategi TEMPO diterapkan untuk
pengendalian infeksi TB ?
 13. Apakah petugas memberikan penyuluhan
mengenai etika batuk ?
14. Apakah disediakan tissu atau masker untuk
pasien TB ?
15. Apakah tempat pembuangan tissu dan
pembuangan dahak sudah benar ?
16. Apakah ada bahan untuk KIE di poli TB
(poster, spanduk) ?
17. Apakah ada peran masyarakat/kegiatan
masyarakat dalam pengendalian TB ?
18. Apakah dilakukan pencatatan dan pelaporan
program TB ?
19. Apakah logistik program TB selalu tersedia
(obat-obatan)?
20. Apakah ada kegiatan kolaborasi TB-HIV ?
21. Apakah tatalaksana pasien TB resisten obat
sudah sesuai standar ?
22. Apakah indikator program TB sudah tercapai ?
Cakupan penemuan pasien baru TB BTA positif :
80 %
Target 2021
Cakupan kesembuhan pasien TB BTA positif : 85
%

(Jika cakupan belum tercapai )

Apa penyebab jika ada cakupan yang belum tercapai :

Apa rencana tindak lanjut untuk mencapai target :

Instrumen Audit Internal Puskesmas Cibinong

Unit yang Diaudit : Program Perkesmas Puskesmas Cibinong
Auditor :
Waktu pelaksanaan :
Kriteria Audit Sasaran Pertanyaan Fakta Lapangan Temuan Audit Rekomendasi Audit
Unit Ya Tidak
Perkesmas 1. Apakah petugas sudah mendapatkan pelatihan
Perkesmas ?
Pedoman Kegiatan 2. Apakah ada PHN kit untuk pelaksanaan kegiatan ?
Perawat Kesehatan 3. Apakah ada standar/pedoman/SOP pelaksanaan
Masyarakat di kegiatan ?
Puskesmas 4. Apakah ada rencana kegiatan perkesmas ?
5. Apakah petugas perkesmas melakukan kunjungan jika
ditemukan kasus penyakit yang membutuhkan perawatan dan
pemeliharaan kesehatan?
6. Apakah dilakukan pendomentasian asuhan
keperawatan pada saat kunjungan rumah (pengkajian,
perencanaan, implementasi dan evaluasi ) ?
7. Apakah dilakukan pencatatan dan pelaporan kegiatan
perawat puskesmas ?
8. Apakah dilakukan pematauan secara periodik oleh
kepala puskesmas dan perawat koordinator ?
9. Apakah cakupan upaya perawatan kesehatan
masyarakat sudah tercapai :
Target PKP 2021 Cakupan keluarga dibina (keluarga rawan) : ..... %
Cakupan keluarga rawan selesai dibina : ..... %
Cakupan keluarga mandiri III : ..... %

(Jika cakupan belum tercapai )

Apa penyebab jika ada cakupan yang belum tercapai :

Apa rencana tindak lanjut untuk mencapai target :

Instrumen Audit Internal Puskesmas Cibinong

Unit yang Diaudit : Program Kesehatan Lansia Puskesmas Cibinong
Auditor :
Waktu :
pelaksanaan
Kriteria Audit Sasaran Pertanyaan Fakta Temuan Audit Rekomendasi Audit
Unit Lapangan
Ya Tidak
Kesehatan 1. Apakah ada poli khusus lansia?
Lansia
Pengembangan 2. Apakah sarana poli lansia sudah sesuai standar
Puskesmas Santun (akses jalan tidak licin, ada pegangan untuk lansia,
Lansia tersedia kursi roda) ?
3. Apakah ada lansia kit (tensimeter, stetoskop,
termometer, timbangan badan dewasa,
glucotest, kolesterol dan asam urat test, lampu
senter) ?
4. Apakah ada kegiatan promorif yang
dilakukan (penyuluhan kesehatan dan gizi,
peningkatan kebugaran jasmani, pemeliharaan
kemandirian dan produktivitas) ?
5. Apakah ada kegiatan preventif yang
dilakukan (deteksi dini, pematauan kondisi
kesehatan, sarana KMS usila) ?
6. Apakah ada kegiatan kuratif dan rehabilitatif
yang dilakukan ?
7. Apakah pembinaan kesehatan lansia di
Puskesmas dan posyadu sudah efektif ?
8. Apakah ada kegiatan kelompok lansia ?

Pelaksanaan 9. Apakah kegiatan di posbindu menggunakan

Posyandu Lansia sistem 5 meja/tahapan ?
10. Apakah dilakukan pencatatan dan
pelaporan hasil kegiatan lansia ?
 11. Apakah cakupan upaya kesehatan usia
lanjut sudah tercapai :
Target PKP tahun Cakupan pelayanan kesehatan usia lanjut : 70
2021 %
Cakupan pembinaan usia lanjut pada kelompok
usia lanjut : 100 %
(Jika cakupan belum tercapai )

Apa penyebab jika ada cakupan yang belum tercapai :

Apa rencana tindak lanjut untuk mencapai target :

Instrumen Audit Internal Puskesmas Cibinong

Unit yang Diaudit : Program HIV dan Hepatitis
Auditor :
Waktu pelaksanaan :
 Kriteria Audit Sasaran Pertanyaan Fakta Lapangan Temuan Audit Rekomendasi Audit
Unit Ya Tidak
Program 1. Apakah ada ruangan khusus untuk konseling ?
HIV dan
Hepatitis
Pedoman Pelayanan 2. Apakah sarana dan prasarana di klinik
Konseling dan HIV/AIDS DAN HEPATITISsudah memadai
Testing HIV/AIDS (ruang tunggu, materi KIE, alat peraga, lemari
secara Sukarela arsip, ?
3. Apakah petugas sudah terlatih dan kompeten
dalam pelayanan HIV/AIDS DAN HEPATITIS ?
4. Apakah pelayanan HIV/AIDS DAN
HEPATITIS dilakukan sesuai tahapan ?
5. Apakah dilakukan informed consent
sebelum pemeriksaan HIV/IMS?
6. Apakah dilakukan pengisian formulir-
formulir konseling dan testing dalam
memberikan pelayanan VCT/IMS ?
7. Apakah dilakukan pencatatan dan
pelaporan hasil pelayanan VCT/IMS ?
8. Apakah ada monitoring dan evaluasi
pelayanan VCT/IMS (untuk perencanaan,
tindak lanjut dan perbaikan pelayanan VCT) ?

Instrumen Audit Internal Puskesmas Cibinong

Unit yang Diaudit : Poli Tumbuh Kembang Anak
Auditor :
Waktu pelaksanaan :
Kriteria Auditc Sasaran Pertanyaan Fakta Temuan Audit Rekomendasi Audit
Unit Lapangan
Ya Tidak
Poli 1. Apakah petugas sudah mendapatkan pelatihan
Tumbuh tentang tumbuh kembang anak ?
Kembang
Permenkes RI No 66 2. Apakah sarana dan prasarana di poli tumbang
Tahun 2014 tentang sudah memadai ?
Pemantauan 3. Apakah petugas memberikan informasi
Pertumbuhan, kepada orang tua untuk memantau pertumbuhan
Perkembangan, dan dan perkembangan anaknya ?
Gangguan Tumbuh 4. Apakah petugas menggunakan KPSP, TDL
Kembang Anak dan TDD untuk mendeteksi dini penyimpangan
perkembangan anak ?
4. Apakah petugas menggunakan Kuesioner
masalah mental emosional, Ceklis autis anak
prasekolah, dan Formulir deteksi dini gangguan
pemusatan perhatian dan hiperaktifitas untuk
mendeteksi dini penyimpangan mental
emosional anak ?
5. Apakah kegiatan pembinaan kesehatan anak
didik TK dan prasekolah dilakukan secara teratur
:
Pendidikan kesehatan
Penyuluhan kepada orang tua
Pelatihan guru TK
Pelayanan kesehatan rutin
Pertolongan pertama pada kecelakaan
Penanggulangan kelainan gizi
Deteksi dan penanggulangan penyimpangan
tumbang
Deteksi dini dan penatalaksanaan gangguan
mental emosional pada anak TK dan prasekolah
Gangguan pemusatan perhatian dan
hiperaktifitas
Deteksi daya lihat dan daya dengar
6. Apakah media untuk penyuluhan kesehatan
tersedia ?
7. Apakah ada alur rujukan dini jika ditemukan
penyimpangan pada tumbang anak ?
8. Apakah dilakukan pencatatan hasil pelayanan
(formulir deteksi dini tumbang anak) dan sasaran
(register kohort kesehatan bayi, kohort kesehatan
anak balita dan prasekolah) ?
9. Apakah dilakukan pelaporan kegiatan deteksi
tumbang anak setiap bulan (Formulir laporan
kesehatan bayi, Formulir kesehatan anak balita
dan prasekolah) ?
10. Apakah program DDTK sudah mencapai
target kebrhasilan dengan pencapaian
indikatornya sbb :
Cakupan DDTK kontak pertama :............%
Cakupan kunjungan bayi untuk DDTK 4
kali/tahun :........%
Cakupan DDTK anak balita dan prasekolah 2
kali/tahun :....%
Cakupan ibu hamil punya buku KIA :.......%