SURVEI LAYANAN RAWAT INAP

No. Handphone :…....................................

Jenis Peserta :…....................................
Kota/Kab Domisili :…....................................
Nama RS :…....................................
Dimensi Aksesibilitas 1 2 3 4 5
1 Kemudahan memperoleh Informasi terkait pelayanan di Rumah Sakit
Dimensi Proses Layanan Rawat Inap 1 2 3 4 5
2 Kemudahan prosedur dan persyaratan layanan rawat inap
3 Kemudahan informasi ketersediaan kamar rawat inap sesuai dengan kondisi terkini
4 Kemudahan mendapatkan ruang perawatan sesuai hak kelas perawatan
Kejelasan informasi ketentuan hak kelas perawatan, lingkup penjaminan dan besaran iur
5
biaya jika naik kelas perawatan atas permintaan sendiri
6 Keteraturan jadwal kunjungan/visit dokter
7 Kesesuaian Jenis dan jumlah obat yang diberikan dengan obat yang diresepkan
Kejelasan dokter dalam memberikan informasi terkait penyakit pasien dan kondisi pasien
8
saat dinyatakan boleh pulang
9 Kecepatan perawat merespon kebutuhan pasien
10 Keramahan perawat dalam melayani pasien
11 Kelengkapan fasilitas ruang perawatan
12 Kenyamanan ruang perawatan (kebersihan dan suhu ruangan)
13 Kemudahan dan kecepatan proses administrasi kepulangan
Ya Tidak
14 Apakah Bapak/Ibu naik kelas perawatan atas permintaan sendiri
Dimensi Umum (biaya tambahan)
Jawaban:

Dimensi Umum (kegunaan biaya tambahan)

Jawaban:

Dimensi Layanan Pemberian Informasi Ya Tidak

15 Apakah Bapak/Ibu pernah mendapatkan layanan informasi

Dimensi Layanan Pengaduan Ya Tidak

16 Apakah Bapak/Ibu pernah menyampaikan pengaduan
Dimensi Umum Ya Tidak
Apakah perlakuan Rumah Sakit terhadap pasien BPJS Kesehatan berbeda dengan pasien
17
umum (apabila menggunakan BPJS Kesehatan di nomor duakan)
18 Perbandingan Pelayanan dengan Rumah Sakit Lainnya
Jawaban:

Dimensi Saran dan Masukan

19 Apresiasi/kesan positif Bapak/Ibu terhadap pelayanan di Rumah Sakit

Jawaban:

20 Saran/masukan Bapak/Ibu untuk perbaikan pelayanan di Rumah Sakit

Jawaban:

Peserta,

(…..........................)