INSTRUMEN SUPERVISI PENINJAUAN SEKOLAH UNTUK PERPANJANGAN IJIN OPERASIONAL SMK IDENTITAS SEKOLAH Nama Sekolah : SMK MUHAMMADIYAH 3 NGANJUK NPSN + 20538339 Alamat Sekolah _: Jalan Citarum No.24, Kel, Mangundikaran Kec. Nganjuk, Kab. Nganjuk No. Telp. / Fax 1 (0358) 321558 E-mail + smkmuhammadiyah3nganjuk@amail.com Website smkmuh3nganjuk.sch.id Kab. / Kota : Nganjuk PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR DINAS PENDIDIKAN Jl. Gentengkali No. 33 - Surabaya Dpindal dengan CamscarnerPEMERINTAH PROVINS! JAWA TIMUR DINAS PEND! 41, Gentengkal No, 33,(03.1) 534107, Operator ‘5341107, 5346707 Koce KAN 5342706 - 09 Fax: $465413, 1275 SURABAYA INSTRUMEN SUPERVISI PENINJAUAN SEKOLAH UNTUK PERPANJANGAN IJIN OPERASIONAL SMK 1. IDENTITAS SEKOLAH 1.Nama Sekolah 2.Alamat Sekolah 3.NPSN 4. Pengelola Sekolah : Nama Yayasan Axte Notaris Yayasan Nama Ketua Yayasan Alamat Kantor Yayasan Tol. Pendirian/Operasional SMK Nama Kepala Sekolah No. SK Kepala Sekolah Alamat Rumah Kepala Sekolah 5.Data Kepemilkan Tanah Status Tanah Bukti Kepemilikan Tanah : SMK Muhammadiyah 3 Nganjuk : Jl. Citarum No.24 Nganjuk 2 20538339 : Muhammadiyah No. J.AS/60/4 Tanggal 08 September 1971 : Drs. H. Arifin, MM. Jl. Ahmad Yani No.147 Nganjuk + 16 Juli 1998 : Erbowo, 8.7. Tanggal 24 Januari 2022 : Ji. Citarum 90, RT.03 RW.05, Kel. Kauman, Kab. Nganjuk + Hak Milik :SHM No 12.26.13.07.1.00797 Tanggal 05 April 1995 Luas Tanah 24732 m? Luas Bangunan : 4075 m@ Luas Halaman / Taman 2657 m? 6. Keadaan Jumlah Siswa 4 Jumiah Jumiah No. Kompetensi Keahlian Kelas | Rombel | Siswa__| Keterangan 1 | Ween Verdaraan Gagan [3 3 33 au | Mol 3 aU % | Thale Kompher & tanga 2 | 7 a5 er I t | | I JUMLAH 6all, _KETENAGAAN SEKOLAH ‘STATUS KEPEGAWAIAN g z ‘SASARAN PENILAIAN z 6 PNS_| Yayasan | Honor ‘Gur Mata Pelajaran7 Normatit aan Agaptt ‘Guru BPIBK ‘Guru Prateek 7 Produkt ‘Guru Ekstrakuakuler/Pergembangan OF Tenaga Pustakawan Tenaga Laborar/Texnis Tenaga Administas! Tenaga Pesunvn Penjaga Sekolan Petugas Keamanan elle il dds | fal sfehola] S si EB TUNTAR lll, SARANA DAN PRASARANA PENDIDIKAN SASARAN PENILAIAN srusua | —_KONBISIRUALIIAS ‘Sedang [Kurang 3 R Kepala Sekolah | R. Wakil Kepala Sekolah R. Guru R. Tata Usaha / Administrasi R. Rapat / Pertemuan / Meeting Stat R. Tamu R. Kegiatan Belajar/R. Kelas R. Perpustakaan { RBPIBK R. Kegiatan Seni dan Budaya R Usaha Kesehatan Sekolah (UKS) R.OSIS R. Audio Visual/ Mukimedia R. Komite Sekolah R. Kegiatan Ekstraxurkuler/Pengemb. Dit R_Laboratorium 16.1, Laboratorium Fisika 16.2. Laboratorium Kimnia 16.3. Laboratorium Biolog! 16.4, Laboratorium ~ c2)/~1| omen] eons] NX ale | la N 17 | R. Praktek Siswa 18 | R. Laboratorium Bahasa 79 | R. Laboratorium Komputer 20_| Tempat Ibadah / Masjid / Mushola 21 | Gedung Olahraga [Aula 22 | Lapangan Upacara 23 | Lapangan Olahraga 24 | Kamar Mandi / WC Guru & Siswa. 25 | Tempat Parkir Kendaraan Guru 26 | Tempat Parkir Kendaraan Siswa 27 | Ventilasi Udara di R. Belajar [28 | Taman / Penghijauan 29 | Kentin Sekolah I a ||| -|-|n| -l-)-|-le. x [YN SS Dipindal dengan CamscarnerIV. ADMINISTRAS! SEKOLAH 3 Kualitas, No. Sasaran Penilaian Sat [sete [Korg 1_| Baru Aorist Umum Persuratan 1.1. Buku Agenda Surat Masuk v 1.2. Buku Agenda Surat Kelvar v 1.3. Fletarsip Sural KeluatMosuk 1.4. Bubu Exspedis Surat Keluar 7 [Buku am, Ketenagaan/Butu indok Pegawal 7 3_| Buku Admiistasi Kevangen Sekolah 3.1. Bui Kas Umum v 3.2. Buku Keuangan Hatin (Buku Bantu) v 333, Buku Keuarigan BOSPPIBPOPP 7 34. Laporan Keuangan | Buku Acristiasi Kesiswaan 4.1. Buku InGuk Siswa v 42. Buku Klaper = 233. Buku Mutast © £4, RaportLaporan Hasl Bolajar CHE) v 45. Buku Keorbadian Siswa = 4.6. Buty Penghubung Siswa Adafkdicada | 4.7, Buku Gotaten Khusus untuk Sw Adaiiiads | 7_[ Buku Admnistesi SaranaPras Perengiapan 5.1. Buku induk iventars Barang ‘Aiatakada_| 5.2. Buu Keompok Invetars 63t—0g Adaleeds [7 5.3. Daftar Inventaris Barang tap Ruang ‘Adatsheds [Vv 5.8. Buku Data Aset Sekolah ‘Adaiceets [7 6_| 6.1, Kurkulum yang Giqunakan KTSPIK-1S 6.2, Buhu-buku Kurikulum yang digunakan Adaiiadas [= 6.3. BJku Pedoman Penilsian Adaigreda | 6.4, Jadwal Peijaran Adaiaeade | V7 6.5, Program Permbelaaran Guru IRPP Adages [Vv 66, Program Tahunan {Progta) Guns Adaidiada_[_V. 6.7, Program Semester Guru ‘Adatdieds | V 6.8, Suku Daftar Kumpuian Nia (OKN) Adataeede [7 6.9. Dattar Nai Pegangon Guru Mata Pejaran_| Adatdrada[~” 6.10, Program Remedial ‘Adandeata |< 6.11, Program Pengayaan ‘Adatékede | — 6.12, Analisis Bult Soal ‘Adaterata |= T_[ Program Kegiatan Kesiswaan 7.1, Program Kegialan Tahunan OSIS Adahdkada [7 7.2 Program keg. Ekstraxunkuler Olznraga | Adaltdkada | 7.3 Program Keg. Ekslrakunkuler Seni Budaya | Adandk ada 74. Program Keg. Exstrakurkuler ibang ‘Adank ada 75. Program Keg. ExstrakurkulerLiteskil ‘Adattdk ada 7-6 Program Keg Ekstrakunikuler Lingkungan | Adattdk ada Dpindal dengan CamscarnerV. MANAJEMEN SEKOLAH “ Kualitas, No. ‘Sasaran Penitaian Kondisi*) Fare Sedang [Kurang | Program Jangia Panjang Sekolah [APS Ada - Z| Program Jangka Menengah Sekolah ‘Adanaiaia [= 3_| Program Tahunan Sekolah Adaldeeda | 7 | Program RAPBS/APBS Adaideada |e 3_| Buku Supervisi kademik Adalaieada |= 6 _| Buku Supornsi Mangjeral Adaldkads | 7 | Buku Pembinaan Pegawai ‘Adaldeeda | 3_| Buku Tamu /Khusus Pembinaan Sekolah Adaléeeda |v | Buku Tamu untuk Umum Adaidrede |v 10_[utu Presensi Guru Adaleede | 7 T1_[ Buku Nowvien Rapat Adaidada | Vv 12-[ Buku Presonsi Tenaga Kependidkan ‘Adalieade | 13_| afta Pentaian Pelaksanaan Pekenaan (OPS) | Adalieada | 14_| Evalvasi Feiaksanaan Program Tahunan ‘Adatdkada_[_7 15_| Sk Pembagian Tugas Keqa Gurw/Tenaga Kepd. | Adatsiede= |v 16 | Uraian Tugas [Job Descripion Adahiicadas | Vi, HUBUNGAN MASYARAKAT . Kualitas No. Sasaran Penilaian Kondisi") beam Sedan [Kira | Pengurus Korte Sekoran Adateeeds |v 2 [SK Penetspan Pengurus Komite Sekoah Adabseaaa 3_| Program Kerja Komite Sekolah ‘Adaldeers | V ‘+ | Jadwal Kegiatan Komite Sekolah ‘Adatewata |v 5_[ Hubungan Sekolah dn insttusi erkai Adateets | Vv _| | Hubungan Sekolah dan Masyaranal dsehtar | Adattada | V7 T__[ Hubungan Kemitraan dan Sekolah Ungqulan | Ada/dacede | Hubungan Kerjasama dan [DUKA Adatéeeds | | Hubungan Kerjasama dgn Perquven Tinagi | Ada/iemets [v7 10 | Hubungan Kerjasama dgn Lembaga Pendcikan) | AdaMeada | Kursus Vill. CATATAN Dpindal dengan CamscarnerTTolah clakukan supers oleh Tim Supervisor peda tanggol :..1.Hated, 2022... No. NAMA SUPERVISOR JABATAN TANDA TANGAN | | | peha&:. bre | Kadsdnk fi 2 | Slqwer Honus fel ur | Petwpurwr ‘Hide Dpindal dengan CamscarnerSURAT _PERNYATAAN Nomor : 192/PERVII|.4/A/2022 Yang bertanda tangan dibawah ini, saya : Nama lengkap ERBOWO, S.T. Jabatan : Kepata Sekolah Nama Sekolah SMK Muhammadiyah 3 Nganjuk Alamat Sekolah JI. Citarum No.24 Nganjuk Nomor Pokok Sekolah : 20538339 Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya dalam melaksanakan kegiatan penyelenggaraan pendidikan pada sekolah yang saya pimpin : 4. Akan menggunakan kurikulum nasional yang berlaku sesuai dengan pedeman dan ketentuan yang telah ditetapkan oleh Departemen Pendidikan dan Kebudayaan Republik Indonesia. 2. Akan memberikan pendidikan agama pada peserta didik (siswa) sesual dengan agama yang dianutnya dan diajarkan oleh pendidik (guru) yang seagama dengan peserta didik (siswa), hal ini sesuai dengan Undang-undang No. 20 tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan Nasional Republik indonesia, Bab V, Pasal 12 ayat (a. Demikian surat pemyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila dikemudian hari terjadi penyimpangan-penyimpangan dalam penyelenggaraan pendidikan pada sekolah yang saya pimpin, maka saya siap dan sanggup untuk menerima sanksihukuman yang dibenkan oleh pejabat yang berwenang atau Dinas Pendidikan sesuai dengan aturan/ketentuan yang berlaku. Nganjuk, 21 Februari 2022 Dpindal dengan CamscarnerREKOMENDAS! HASIL PENINJAUAN DALAM RANGKA INI PERPANJANGAN IJIN OPERASIONAL SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN (SMK) Memenuhi surat permohonan Kepala Sekolah sebagaimana tersebut dibawah ini, dalam rangka mengajukan Perpanjangan lin Operasional Sekolah : 1, Nama Sekolah SMK Muhammadiyah 3 Ngarjuk 2. NPSN 20538339 3, Alamat Sekolah + J. Citarum No.24 Nganjuk Telp. (0358) 321558 4, Nama Kepala Sekolah: Erbowo, S.T 5. Alamat Rumah Kasek J Citarum 90, RT.03 RW.05, Kel, Kauman, Kab, Nganjuk Telp, 081930638545 6. Nama Yayasan : Mukammadiyah 7. Alamat Kantor Yayasan : J Ahmad Yani No.147 Nganjuk Telp. (0358) 322507 bahwa berdasarkan hasil peninjauan, dan penelitian pada sekolah tersebut di ates, jika ditinjau dari berbagai aspek kelengkapan sekolah dalam penyelenggaraan pendidikan sebagaimana yang telah didata pada Instrumen Supervisi Peninjauan, maka Tim ‘Supervisor memberikan rekomendasi kepada Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Timur, bahwa sekolah sebagaimana tersebut diatas : DAPAT DIBERIKAN / TIDAK DAPAT DIBERIKAN *) Untuk : PERPANJANGAN IJIN OPERASIONAL SMK Selama : 3 (Tiga) tahun EE ler Pe freak oe, he Ee Demikian surat rekomendasi ini dibuat agar dapat dipakai sebagai bahan pertimbangan oleh Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Timur untuk Perpanjangan jin COperasional Sekolah Menengah Kejuruan (SMK), No. Nama Supervisor Jabatan Tanda Tangan 7 | deheX, Hy OFF: OK = 2 | Seager Planet forme| Peagaura ark Dpindal dengan Camscarner