Perihal : Permohonan Surat ijin Kerja Kepada

Perekam Medis Yth. Kepala Dinas Tenaga Kerja,

Penanaman Modal dan Pelayanan
Terpadu Satu Pintu
di
MALANG

Dengan hormat,

Yang bertandatangan dibawah ini,

Nama lengkap :
Tempat, tanggal lahir :
Jenis Kelamin :
No. Telepon/Hp :
Lulusan : STIA MALANG
Tahun Lulusan : 2017
No. STR :
Alamat Rumah :
Tempat Kerja : RUMAH SAKIT UMUM DAERAH (RSUD) KOTA MALANG

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Kerja pada,
Nama Sarana : RUMAH SAKIT UMUM DAERAH (RSUD) KOTA MALANG
Alamat : JL. RAJASA NO. 27 BUMIAYU KEDUNGKANDANG MALANG
Telp. : (0341) 754339
sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 55 Tahun 2013 tentang Penyelenggaraan
Pekerjaan Perekam Medis.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

a. Surat pernyataan telah memiliki tempat praktik (I) (bermaterai)
b. Fotokopi KTP yang masih berlaku ;
c. Fotokopo ijazah yang dilegalisir ;
d. Fotokopi STR yang masih berlaku dan dilegalisir atau menunjukkan aslinya;
e. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki SIP ;
f. Pas foto warna terbaru ukuran 4 x 6 sebanyak 3 (tiga) lembar berlatar belakang merah;
g. Surat Keterangan dari pimpinan sarana pelayanan kesehatan ;
h. Surat rekomendasi dari organisasi profesi.

Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Malang, 09 Mei 2022

Pemohon,

Milani Lasari
 PERNYATAAN TEMPAT PRAKTIK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

NAMA :
ALAMAT KANTOR : RUMAH SAKIT UMUM DAERAH (RSUD) KOTA MALANG
ALAMAT RUMAH :
NOMOR TELP./HP :

Dengan ini menyatakan bahwa saya mengajukan untuk mendapatkan Surat Ijin Praktik (SIP) ke I /
II / III *) sebagai berikut :
I. Nama Sarana : RUMAH SAKIT UMUM DAERAH (RSUD) KOTA MALANG

Alamat : JL. RAJASA NO.27, BUMIAYU, KEDUNGKANDANG, KOTA

MALANG
II. Nama Sarana : -
Alamat :
III. Nama Sarana : -
Alamat :

Demikian pernyataan ini kamu buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Malang, 09 Mei 2022

Pemohon,

()

*) coret yang tidak perlu