Perihal : Permohonan Rekomendasi untuk perpanjang SIPP Praktik Keperawatan Mandiri

Kepada Yth :
Ketua DPD PPNI Kab. Pringsewu
Di
Tempat

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama lengkap : Ns. Yosep Frandi, S.Kep., CWCCA
Alamat : Perum Lucky Arya Residence, No : 04 Desa Pajar
Agung Barat, Kab. Pringsewu. Lampung
Tempat Tanggal Lahir : Krui, 21 Juni 1990
Jenis Kelamin : Laki Laki
Lulus Pendidikan Perawat Tahun : 2014
Nama perguruan Tinggi : STIKes Muhammadiyah Pringsewu Lampung
NIRA PPNI : 18100294197
No. STR : 100171222-4293851
Tanggal Kadaluarsa STR : 21 Juni 2027

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan rekomendasi PPNI sebagai syarat untuk
mengajukan permohonan Perpanjang Surat Izin Praktek Perawat (SIPP) Mandiri di Dusun Pagar
Gunung, Pekon Fajar Agung Barat, Pringsewu Lampung.
Sebagai bahan pertimbangan, terlampir :
1. Foto copy KTP sebanyak 1 lembar
2. Foto copy Kartu Tanda Anggota (KTA) PPNI sebanyak 1 Lembar
3. Foto copy ijasah Perawat yang telah di legalisir sebanyak 1 Lembar
4. Foto copy surat Tanda Registrasi yang masih Berlaku sebanyak 1 Lembar
5. Foto copy SIP 1 sebanyak 1 Lembar
6. Foto copy sertifikat keahlian/Kompetensi penanganan kegawatdaruratan sebanyak 1
Lembar
7. Foto copy sertifikat keahlian tertentu sebanyak 1 Lembar
8. Pas foto ukuran 4x6 cm sebanyak 2 (dua) Lembar
9. Foto copy Surat Pernyataan memiliki tempat Praktik sebanyak 1 Lembar
10. Proposal Praktik Mandiri
Demikian permohonan ini saya sampaikan, atas perhatian Bapak/ibu saya ucapkan terimakasih.

Pringsewu, 27 April 2022

Pemohon,

Ns. Yosep Frandi., S.Kep., CWCCA