____________________________________________________________________________________________________
_
1. Nama : ………………..
2. NIP : ………………..
3. Pangkat/Golongan Ruang : ………………..
4. Jabatan : ………………..
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.
……….., ………………..
Yang membuat pernyataan,
………………………….
NIP. ……………………