BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian
a. Biodata klien
b. Riwayat kesehatan yang lalu
- Apakah pernah menderita ISPA atau TBC?
- Apakah pernah jatuh atau trauma kepala?
- Pernahkah operasi daerah kepala?
c. Riwayat kesehatan sekarang
- Aktivitas, gejala: perasaan tidak enak. Tanda: ataksia,
kelumpuhan,gerakan involunter.
- Sirkulasi, gejala: adanya riwayat cardiopatologi: endokarditis danPJK. Tanda:
tekanan darah meningkat, nadi menurun dan tekanan nadi berat, taikardi, disritma.
- Eliminasi, tanda:inkontenensia dan atau retensi.
- Makanan/cairan: gejala: kehilangan nafsu makan, sulit menelan.Tanda: anoreksia,
muntah, turgor kulit jelek dan membrane mukosakering.
- Hiegiene, tanda: ketergantungan terhadap semua kebutuhan perawatan diri.
- Persarafan, gejala: sakit kepala, parestesia, terasa kaku pada persarafan yang terken
a, kehilangan sensasi, hiperalgesia, kejang,diplopia, fotophobia, ketulian dan halusi
nasi penciuman.Tanda:letargi sampai kebingungan berat hingga koma, delusi dan
halusinasi,kehilangan memori, afasia, anisokor, nistagmus,
- Nyeri, Gejala: sakit kepala (berdenyut hebat, frontal). Tanda: gelisah,meningis.
- Pernapasan, gelaja: riwayat infeksi sinus dan paru. Tanda, Peningkatan kerja
pernapasan
B. Diagnosa Keperawatan
a. Resiko tinggi terhadap penyebaran infeksi sehubungan dengan deseminata
hematogen dan pathogen.
b. Resiko tinggi terhadap perubahan selebral dan perfusi jaringansehubungan
dengan edema serebral, hipovolemia.
c. Resiko tinggi terhadap trauma berhubungan dengan kejang
umum/fokal,kelemahan umum dan vertigo.
d. Nyeri akut sehubungan dengan proses inflamasi, toksin dalam sirkulasi.
 e. Kerusakan mobilitas fisik sehubungan dengan kerusakan neuromusculardan
penurunan kekuatan.
f. Ansietas berhubungan dengan krisis situasi dan ancaman kematian
C. Intervensi Keperawatan
a. Resiko tinggi terhadap penyebaran infeksi sehubungan dengan desimina tahematogen
dari pathogen.
1. Beri tindakan isolasi sebagai pencegahan.
2. Pantau suhu secara teratur.
3. Kaji nadi yang tidak teratur dan demam yang terus menerus.
4. Auskultasi suara napas.
5. Catat karakteristik urin6.kolaborasikan pemberian antibiotic

b. Resiko tinggi perubahan cerebral dan perfusi jarigan sehubunan dengan edema
serebral, hipovolemia.
1. Tirah baring dengan posisi kepala datar.
2. Pantau status neurologis.
3. Kaji regiditas nukal, peka rangsang dan kejang.
4. Pantau tanda vital dan frekuensi jantung, pernapasan, dan suhu.
5. Membatasi batuk, muntah, dan mengejan.
6. kolaborasikan pemberian antibiotic.

c. Resiko tinggi terhadap trauma sehubungan dengan kejang umum/vocal,kelemahan

umum vertigo
1. Pantau adanya kejang
2. Pertahankan penghalang tempat tidir tetap terpasang dan pasang jalannapas
buatan.
3. Kolaborasikan obat tirah baring selama fase akut.

d. Nyeri akut sehubungan dengan proses infeksi, toksin dalam sirkulasi

1. Letakkan kantung es batu pada kepala.
2. Berikan posisi yang nyaman.
3. Latihan rentang gerak aktif atau paif serta massage leher.
4. Gunakan pelembab hangat pada nyeri leher atau pinggul.
5. kolaborasikan pemberian antibiotice.
e. Kerusakan mobilitas fisik sehubungan dengan kerusakan neuromuskuler.
1. Kaji derajat imobilisasi pasien.
2. bantu latihan rentang gerak.
3. Berikan perawatan kulit, massege dengan pelembab.
4. Perhatikan kesejajaran tubuh secara fungsional.

f. Ansientas berhubungan dengan krisis situasi dan ancaman kematian

1. Kaji Ansietas dan tingkat ansiennya.
2. Beri kesempatan pasien untuk mengungkapkan perasaannya.
3. Jelaskan setiap tindakan perawatan yang akan dilakukan.
4. Beri dukungan serta petunjuk sumber penyokong