Nama pasien:

No. RM :
Tgl Lahir :

FORMULIR PENANDAAN LOKASI OPERASI

Ruangan : ………………………………………. Tanggal :…………………….. Waktu :………………

Jenis Operasi : ……………………………………….

Saya menyatakan bahwa lokasi operasi yang telah ditetapkan pada diagram adalah benar.
Nama Pasien/Keluarga Dokter Operator

(…………………….………….) (…………………….………….)
Tanda tangan dan nama lengkap Tanda tangan dan nama lengkap