SURAT PERNYATAAN

Pada hari ini, ……………..…… tanggal …………… bulan ……….……… tahun ………………
saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ……………………………………………………….
N.I.K KTP : ………………………………………………….........
Umur : ……… Tahun
Tempat/ Tanggal Lahir : …………………………. / ………………………….
Agama : Islam
Pekerjaan : ……………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………………………...
……………………………………………………………………...
……………………………………………………………………...
Dengan ini saya menyatakan dengan sebenarnya :
1. Bahwa saya mengakui pernah menjalin hubungan asmara dan telah melakukan hubungan
layaknya suami istri dengan seorang wanita bersuami yang bernama SULISTIYAWATI binti
SERIPAN istri sah dari suami sah yang bernama GATUT SUHARMOKO bin KAMDAH;

2. Bahwa hubungan asmara saya dengan SULISTIYAWATI binti SERIPAN kami lakukan atas
dasar suka sama suka yang terjadi sejak bulan ……………..…… tahun ………… saat
suaminya masih bekerja di pelayaran dan saya akhiri sejak diketahui oleh suaminya pada
bulan ……………….. tahun ………….;

3. Bahwa atas kejadian tersebut diatas saya sangat menyesal dan memohon maaf yang sebesar-
besarnya kepada semua pihak keluarga terutama pihak suami serta berjanji untuk tidak
mengulanginya lagi;

4. Bahwa apabila dikemudian hari saya melakukan dan/atau mengulang kesalahan yang sama,
saya bersedia untuk diproses secara hukum berdasarkan peraturan perundangan yang berlaku;

5. Bahwa pernyataan ini saya nyatakan dengan benar dari yang sebenarnya dan bersedia untuk
disumpah berdasarkan agama dan kepercayaan saya;
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak
manapun dalam keadaan sehat jasmani maupun rohani;

Lamongan, …… Juni 2022

Yang Menyatakan,

Matarai
10.000

………………………………