KOBER AL KHOIROOT
AKTA NOTARIS : MOHAMAD HIKMAT S.H. TANGGAL 16 MARET 2015 NO. 24
NO. IZIN OPERASIONAL : 503/3460/SK-PEND/DPMPTSP/2017
JL. LEUWIDAHU NO. 75 PARAKANNYASAG – INDIHIANG
KOTA TASIKMALAYA
Sehubungan dengan adanya kebutuhan Belanja Perlengkapan Kesehatan pada Keg. Penyediaan obat-obatan dan peralatan
kesehatan lainnya, dengan ini kami mengajukan pesanan sebagai berikut :
Harga Satuan
No. Jenis Barang Spesifikasi Kuantitas Satuan Jumlah (Rp.)
(Rp.)
1 Masker Anak Duckbil isi 50 6 buah 35,000 Rp 210,000
2 Masker Dewasa Hijab 6 buah 35,000 Rp 210,000
3 Plester Strips 100's Pola Binatang 1 Pack 30,000 Rp 30,000
4 Antiseptic Solution 60 ml Kemasan Botol 1 buah 38,000 Rp 38,000
5 Plester penurun Demam Berbahan gel 1 Pack 49,000 Rp 49,000
Terbilang : Err:511 Jumlah Rp 537,000
Harga Tersebut sudah termasuk pajak-pajak
Apabila Saudara berminat untuk memenuhi pesanan tersebut di atas, agar memenuhi persyaratan
sebagai berikut :
a. Barang dalam keadaan baru, kualitas baik, tidak cacat.
b. Volume sesuai dengan jumlah pesanan.
c. Apabila barang tersebut tidak cocok / tidak sesuai, pesanan akan dikembalikan / dibatalkan.
d Jangka waktu pelaksanaan 10 (sepuluh) hari Kalender sejak tanggal Pesanan.
Demikian untuk menjadi maklum.
Err:511
1. Nama :
Jabatan : Penyimpan Barang
Alamat :
Sebagai pihak yang menerima, selanjutnya disebut Pihak Kesatu
2. Nama :
Nama Perusahaan :
Jabatan : Penyedia / Pemilik
Alamat :
Sebagai pihak yang menyerahkan selanjutnya disebut Pihak Kedua
Pihak Kesatu telah menerima barang yang diserahkan oleh selaku Pihak Kedua atas Surat Pesanan Nomor :
/PAUD-AKH/II/2022 sebagaimana daftar dibawah ini :
Total Keterangan
No. Nama Barang Banyaknya Satuan
Harga Baik Cacat
1 Masker Anak 6 buah 210,000 √
2 Masker Dewasa 6 buah 210,000 √
3 Plester Strips 100's 1 Pack 30,000 √
Antiseptic Solution
4 1 buah 38,000 √
60 ml penurun
Plester
5 1 Pack 49,000 √
Demam
Demikian Berita Acara Penerimaan Barang ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
[ ……………………………….. ] …………………………………….
Mengetahui,
Ketua Pengelola SPS TAAM AL MANSHUR
IMAS MASPALAH