PEMERINTAH KABUPATEN GIANYAR p)_ INAS PENANAMAN HODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINITU Jalan Ngurah Rai No. 5-7 Telp (0361) 942230 a ema: scantspmotspjanyer@gmal.com Instagram @dpmotsp_slanyar GIANYAR FORMULIR PERMOHONAN SURAT IZIN PRAKTEK PERAWAT (SIPP) Nomor : ~ Kepada 1h. Bupati Gianyar Lamp. 1 (Satu) Gabung, Yeh Bupati Giany Perthal | Permohonan SutatIzin Praktek Perawat (SIPP) ‘cq Kepala Dians Penanaman Modal Baru / Perpanjangan dan Pelayanan Terpadu Satu Pinta Kabupaten Gianyar Di Gianyar Dengan Hormat, ‘Yang bertanda tangan di bawah ini, Ts. cur AYU RainMt ~funiCAAS |S. FEP es ‘Nama Lengkap beserta gelar . oo epee Be. FOAL, vaCuBULAN ‘Tempat Tanggal Lahir BURNT Oe Jeni Kelamin PeRerunY, ‘Tahun Lulus Oy feperawearen shee + 2013 So en Nama Tempat Prakick Pau crmCAMes eReURATEN GInRY Gant: RSUD Sanja Kabupaten Gionvar Alamat Tempat Praktck me. cuwe uorenen YO 2 Alamat E-mail freenauucker’ @ geeaut Core No. Telepon 081229299980 ‘Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan RINomor:: 26 Tahun 2019 tentang izin dan Penyelenggaraan Praktek erawat, dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek Perawat (SIPP) yang, beralamat tersebut di atas. ‘Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan Softcopy Surat Permohonan SIPP Softcopy KTP Softcopy STR Perawat yang masih berlaku dan dilegalisic Softcopy ljazah yang dilegalisir Softcopy Surat Keterangan Schat Fisik dari Dokter yang memiliki Izin Praktek Softcopy Surat Pemnyataan memiliki tempat praktek dari pimpinan Pas Foto Ukuran 4 x 6 Rekomendasi dari Organisasi Profesi Rekomendasi dari Dinas Kesehatan 10, I2in Lama ( Perpanjang) Demikian, atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih, Garver Yo 2808 2097 a 1” eel BA 14242007 sump “foveney, Vain ini Dikenakan Tarif Rp. 0,- nolak: entuk pemberion dan gratifikosi Dipindai dengan CamScanner