POLRI DAERAH METRO JAYA RESORT METRO BEKAS! SEKTOR TAMBUN alan Sultan Hasanudin 86, Tambun 17510 SURAT TANDA PENERIMAAN LAPORAN KEHILANGAN BARANG / SURAT Nomor :B / 1946 / KHL Vill/20207 Sek. Tbn —Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sebenamya bahwa pada hari Kamis, tanggal 06 Agustus 2020 sekitar jam 2030 Wib, telah eh dtong ke Polsek Tambun seorang Lakilaki/ Perempuan, yang mengaku bemama Nama HERRA SUNJAYA. SPD. Tempat, Tol Lahir ‘Sukabumi, 17-12-1977. Agama 2 Islam Pekerjaan 2 Karyawan Swasta, Kewarganegaraan : Indonesia, Alamat sekarang : din, Singosari | Blok A No. 302 Rt. 015/010 Ke/Desa Bintara, Kee. Bekasi Barat, Kota Bekasi. Telah metaporkan tentang Kehilangan Barang / Surat-surat : 1 (Satu) Tas wama biru yang berisi antara lain -—— ~1 (Satu) Unit Leptop merek HP 1 (satu) Unit Extemal Hardis. — Uang tunai sebesar Rp. 700.000,- (tujuh ratus ribu rupiah), —Diketahuihilang pada hari Kamis, tanggal 06 Agustus 2020, detahui sekira jam 19,00 Wi, Tas dletakan di atas bagasi alas kereta Comunter Line, ketika Dalam Perjalanan.— Catatan : Surat Keterangan ini berlaku selama 14 (Empat Belas) hari sejak tanggal dikeluarkannya. Surat Keterangan ini berlaku hanya untuk kepengurusan surat yang baru bukan sebagai penggant. Dilaporkan di: ‘Tambun. Padatanggal 06 Agustus 2020. ‘An. KEPALA} KeEoESW N SERTOR TAMBUN ‘Yang Melaporkan pie-', HERRA SUNJAYA. SPD.FORM TICKET LAPORAN KEHILANGAN NO LAPORAN Ky 706 09 = 2020 NO TICKET Ez PERJALANAN KMT/THB| TANGGAL :[0e Anusts 20% NAMA : [Herre cundeya . Sf NO IDENTITAS (222170562 C08 TELEPON _/o#8F 1852 160 ALAMAT. Banta - Bekaw pe corset Laarna Gru cork Batic ITEM/BARANG. Legtop, Ua, Lovell, Su PELAPOR: PETNGAS ofits i (BEE. haga. 1 6 a 1 (*) 6s jiko pemitk borong berholangor hodir }2_lembar 1 untuk pelopor, lembar 2 untuk arsip © DENGAN INI MEMBERIKAN KUASA KEPADA NAMA (*) ALAMAT (*) NO KTP/SIM (*) UNTUK MELAKUKAN PENGAMBILAN BARANG HILANG YANG DI MAKSUD, DENGAN INI KAM! MENYATAKAN BERTANGGUNG JAWAB SEPENUHNYA ATAS SEGALA AKIBAT DARI PEMBERIAN KUASA INI YANG DIBERIKAN KUASA 3 form ini bukon merupokan jaminan bohwo borong dapat di ketemukan form ini di gunekon sebogo! bust pelaporan dan pengambilon