PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO

KECAMATAN WARU
DESA KEDUNGREJO
Jl. Brigjen. Katamso 3 / 1 A Telp. 8531610
Kedungrejo – KODE POS 61256

SURAT KETERANGAN DOMISILI

No. Reg. :470/ 0034 /438.7.6.15/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Kedungrejo Kecamatan Waru Kabupaten
Sidoarjo, menerangkan bahwa:

Nama Kantor : KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN

PERUMAHAN RAKYAT
DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA
DIREKTORAT JALAN BEBAS HAMBATAN
TIM PENGADAAN TANAH JALAN TOL PORONG
GEMPOL

Alamat Kantor : Jl. Raya Waru No.20 (Depan Stasiun Waru)

Desa Kedungrejo Kecamatan Waru Kabupaten Sidoarjo

Nama Ketua/Pimpinan : SUGENG PAMBUDI, S.H

Alamat Ketua/Pimpinan : Komp. PU Pasar Jumat RT.006 RW.010 Kelurahan Pondok

Pinang Kecamatan Kebayoran Lama Jakarta Selatan

Jenis Kegiatan Kantor : Pengadaan Tanah Jalan Tol Porong-Gempol

Keterangan : Menerangkan bahwa kantor tersebut berdomisili/bertempat di

Jl. Raya Waru No. 20 (Depan Stasiun Waru) Desa Kedungrejo
Kecamatan Waru Kabupaten Sidoarjo
Keperluan : Pengurusan Administrasi Pencairan Dana di Bank Mandiri
untuk Keperluan Belanja Tim Pengadaan Tanah Jalan Tol
Porong-Gempol
Masa Berlaku : 03 Nopember 2021 sampai dengan 03 Mei 2022

Demikian Surat Keterangan ini dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kedungrejo, 03 – 11 – 2021
Kepala Desa Kedungrejo

NICO OKTAVIAN, S.H