SURAT PERNYATAAN

BERSEDIA TIDAK HAMIL SELAMA PENDIDIKAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Jurusan/Prodi Pilihan :

Alamat Rumah :

Setelah membaca, memperhatikan dan mempertimbangkan Pengumuman Penerimaan

Mahasiswa Baru Politeknik Kesehatan Kemenkes Mataram Tahun Akademik
2022/2023 dengan ini saya menyatakan Tidak akan hamil selama mengikuti
Pendidikan

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya agar dipergunakan

sebagaimana mestinya.

………………., 2022

Mengetahui, Yang membuat Pernyataan,

Suami Calon Mahasiswa Baru,

Meterai Rp.10000

= __________________ = = ___________________=